分娩期并发症（妇产科学课件）

胎膜早破概述胎膜在临产前破裂足月PROM：孕37周后足月前PROM：孕37周前占分娩总数的2.7%～17%，发生在早产者是足月产的2.5～3倍早产率、围生儿死亡率、宫内感染率、产褥感染率皆↑↑孕周越小，围生儿预后越差2病因多因素相互作用胎膜因素：胎膜炎、胎膜营养因素缺乏、细胞因子↑胎先露衔接受阻羊膜腔内压力升高宫颈内口松弛机械性刺激3临床表现及诊断不能控制的阴道流液肛诊：上推胎儿先露部时，见液体从阴道流出阴道窥器检查：液体自宫颈流出或后穹隆较多的积液中见到胎脂样物质（直接证据）4阴道液酸碱度检查：PH≥6.5，假阳性阴道液涂片检查：干燥后镜检见到羊齿状结晶0.5％硫酸尼罗蓝染色：桔黄色胎儿上皮C苏丹III染色：橘黄色脂肪小粒5羊膜镜检查:直视先露部，看不到前羊膜囊B超：羊水液平段，治疗依据胎儿纤维连接蛋白（fFN）：当宫颈及阴道分泌物fFN＞0.05mg/L或测试条（+）时，提示胎膜抗张力下降，易发生胎膜早破6羊膜腔感染检测：7方法及指标特点羊水细菌培养金标准，但费时羊水IL-6测定(≥7.9ng/ml)敏感性高羊水涂片革兰染色找到细菌特异性高羊水涂片WBC计数(≥30个WBC/ml)特异性高，如未找到细菌，而涂片WBC↑，应警惕支原体、衣原体感染血CRP测定（≥8mg/L）对母儿的影响8对母体：感染胎盘早剥难产对胎儿：早产感染脐带脱垂或受压宫内窒息处理妊娠时间＜28w：尽快终止妊娠期待疗法：

妊娠时间：28～35wB超测羊水液平段≥3cm化验：血Rt无感染征象胎儿宫内状态良好9条件一般处理：绝对卧床休息，抬高臀部，勤听胎心保持外阴清洁，避免不必要的检查密切观察T、P、阴道流液性状、WBC10促进胎肺成熟：地塞米松、倍他米松预防性使用抗生素抑制宫缩：舒喘灵、硫酸镁纠正羊水过少11终止妊娠：胎肺成熟或有明显感染征象经阴分娩：＞35w，胎肺成熟、宫颈成熟剖宫产：胎位异常，胎头高浮，宫颈不成熟，胎肺成熟，有明显感染征象者：抗感染+剖宫产+抢救新生儿窒息12预防加强围生期卫生宣教与指导，孕晚期禁止性生活，不宜过劳，避免腹压突增积极预防与治疗下生殖道感染加强营养，注意维生素、锌、铜、钙的补充13宫颈内口松驰者，于孕14～18周行宫颈环扎术并卧床休息骨盆狭窄、胎位异常孕妇应提前入院待产，临产后卧床休息，不宜灌肠，少做肛查14子宫破裂子宫破裂指子宫体部或子宫下段在妊娠晚期或分娩期发生的破裂，多发生在分娩期可引起大量出血、休克与严重感染，甚至可导致胎儿及产妇死亡16原因梗阻性难产：最常见子宫因素：瘢痕子宫手术损伤及外伤宫缩剂使用不当17分类部位时间18子宫体部子宫下段妊娠期分娩期原因程度19自然性：难产性、药物性、瘢痕性创伤性：助产手术或压腹损伤、腹

部外伤完全性20临床表现子宫破裂可发生在妊娠晚期尚未临产时，多因子宫有疤痕或畸形存在，破裂部位常在宫体部绝大多数破裂发生在临产过程中，常因分娩梗阻引起，破裂部位多在子宫下段21子宫破裂一般可分为两个阶段：先兆子宫破裂子宫破裂22先兆子宫破裂分娩时发生，多由于梗阻性难产所致子宫强制性或痉挛性收缩，产妇烦躁不安，呼吸急促、脉搏加快病理性缩复环膀胱受压，排尿困难或血尿腹部检查，子宫外形呈葫芦状，子宫下段压痛明显，胎心不清楚23病理性缩复环24先兆子宫破裂的主要表现子宫病理缩复环形成下腹部压痛胎心率改变血尿出现25子宫破裂

不完全性子宫破裂：指子宫肌层部分或全部裂开，浆膜层仍保持完整，宫腔与腹腔不通，胎儿及其附属物仍留在宫腔内多见于剖宫产切口瘢痕破裂常缺乏先兆子宫破裂的症状，仅在不全破裂处有压痛26症状：子宫轮廓清楚，破裂处有明显压痛裂口在子宫侧壁下段→阔韧带血肿→放射性腿痛和肩痛破裂口累及两侧的子宫血管→急性大出血、休克27体征：腹部检查：子宫仍保持原有外形，破裂后压痛明显，并可在腹部一侧触及逐渐增大的血肿，其边界不清，压痛明显，常伴胎心变化。阔韧带血肿亦可向上伸延→腹膜后血肿。2829完全性子宫破裂指子宫全层裂开，宫腔与腹腔相通症状：突感腹部一阵撕裂样剧痛→子宫收缩停止→腹痛暂减轻→全腹持续性疼痛→休克征象30腹部检查：腹膜刺激征在腹壁下可清楚地触及胎儿肢体若腹腔内出血多，可叩出移动性浊音31子宫外形扪不清，胎体的一侧可扪及缩小的宫体胎动、胎心音消失阴道检查：胎先露上升，宫口回缩，有时可在宫颈及子宫下段扪及破裂口。

32治疗先兆子宫破裂：立即采取有效措施抑制子宫收缩，如哌替啶100mgim或静脉全身麻醉等同时尽快剖宫产(关键)，术中注意检查子宫是否已破裂33子宫破裂：抗休克同时尽快手术无论胎儿是否存活、娩出都应剖腹探查死胎也不应经阴道娩出子宫的处理应视患者状态、裂伤部位情况、感染程度和是否已有子女等综合考虑34裂口整齐、破裂时间短、无明显感染、或患者全身情况差：裂口修补缝合破口大、不整齐、有明显感染者：切子宫子宫下段破裂者，应注意检查膀胱、输尿管、宫颈及阴道，若有损伤，应及时修补术后积极防止感染、纠正贫血、保持水、电解质平衡，加强营养及术后护理35

产后出血

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产后出血（PPH）指胎儿娩出后24h内阴道出血量＞500ml，剖宫产时超过1000ml。目前是我国孕产妇死亡首位原因产后出血病因子宫收缩乏力凝血功能障碍胎盘因素软产道裂伤

39子宫收缩乏力最常见影响子宫收缩和缩复功能全身因素产科因素子宫因素药物因素

40子宫收缩乏力最常见影响子宫收缩和缩复功能全身因素产科因素子宫因素药物因素

41子宫收缩乏力最常见影响子宫收缩和缩复功能全身因素产科因素子宫因素药物因素

42子宫收缩乏力最常见影响子宫收缩和缩复功能全身因素产科因素子宫因素药物因素

43子宫收缩乏力最常见影响子宫收缩和缩复功能全身因素产科因素子宫因素药物因素

44胎盘因素的原因胎盘滞留：胎儿娩出后30min胎盘仍未娩出胎盘剥离不全胎盘已剥离而滞留胎盘嵌顿：宫颈内口附近狭窄环

45胎盘因素的原因胎盘粘连或植入胎盘粘连胎盘植入（不完全型）

穿透性胎盘植入（完全型）

46胎盘因素的原因胎盘、胎膜部分残留：部分胎盘小叶、副胎盘、部分胎膜常见原因是第三产程处理不当，如过早牵拉脐带、过早用力揉挤子宫

47软产道裂伤最常见为宫颈、阴道、会阴损伤子宫收缩力过强，产程进展过快，胎儿过大。接产时保护会阴不当、助产手术操作不当、会阴切开过小等

48凝血机制异常多由产科因素引起。如胎盘早剥、死胎滞留宫内过久、羊水栓塞、严重的子痫前期→DIC少数合并有血液系统疾病，如原发性血小板减少性紫癜、白血病、再障→凝血功能障碍

49临床表现

阴道流血：胎盘剥离延缓，在未剥离前阴道不流血或量少，胎盘剥离后出血不止，血液能凝固胎盘粘连或植入：完全性出血少或不出血部分性出血多当胎盘娩出后，宫缩好，胎盘胎膜完整，无副胎盘，阴道仍有活动性出血就要考虑软产道裂伤，尤其是急产、巨大儿经阴助产

血液不凝固

50诊断

失血量的测定及估计：称重法：失血量(ml)=产后敷料重（湿重）

－产前敷料重（干重）/1.05

51诊断

失血量的测定及估计：容积法：专用容器收集血液后用量杯测定

52处理针对病因，迅速止血，补充血容量，纠正失血性休克，预防感染

53处理

54处理--子宫收缩乏力按摩子宫：最常用经腹壁按摩子宫：刺激子宫收缩，同时可将宫腔内积血排出

55处理--子宫收缩乏力经阴道、腹壁按摩法：一手握拳置于阴道

穹窿前部，顶住子宫壁，另一手经腹

壁按压子宫后壁，两手相对紧压子宫宫缩剂：缩宫素、麦角新碱、前列腺素、

米索前列醇纱条填塞宫腔：刺激子宫收缩，直接压迫

宫腔内血窦止血，加强血液凝固

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57处理--子宫收缩乏力结扎子宫or髂内A：双侧子宫A上行支结扎或两侧髂内A结扎子宫切除髂内A栓塞术58子宫切除59髂内A栓塞术经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，注入明胶海绵

60处理--胎盘因素处理前应排空膀胱胎盘滞留：按摩子宫，牵拉胎盘胎盘粘连、剥离不全：徒手剥离或刮匙胎盘嵌顿：松解狭窄环，手取胎盘胎盘植入：子宫切除胎盘、胎膜残留：钳刮或刮宫术手取胎盘61将一只手沿着脐带经阴道插入附着于宫底的胎盘边缘手取胎盘62另一只手扶住宫底，术者将四指并拢，用手的外缘缓慢的剥离植入的胎盘，直到整个胎盘从子宫壁分离手取胎盘63抓住胎盘，把手慢慢从子宫、阴道里退出探查宫腔，保证没有胎盘残留缩宫素20u

64处理--软产道裂伤原则：及时、准确、有效缝合裂伤裂伤＜1cm，无活动性出血：无需缝合有活动性出血且裂伤＞1cm：及时缝合第一针应应从裂口顶端稍上方0.5cm开始，以利于结扎回缩血管；最后一针应距宫颈外侧端0.5cm，以免产后宫颈回缩导致狭窄阴道后壁或会阴缝合后常规作肛诊

65处理--凝血功能异常原则：病因治疗的同时，改善凝血机

制，输新鲜血液，补充血小板、

纤维蛋白原、凝血因子，抗休克

及纠正酸中毒等

羊水栓塞

指羊水在分娩过程中进入母体血循环，引起的肺栓塞、休克、弥漫性血管内凝血（DIC）、急性肾功能衰竭或骤然死亡等一系列严重症状的综合征。为极其严重的分娩并发症，足月分娩者死亡率可高达60%以上。

概述3进入途径必备条件高危因素经子宫颈内静脉经胎盘附着部位血窦病理情况下开放的子宫壁血窦高龄初产妇、多产妇、前置胎盘、胎盘早剥、子宫收缩过强、宫颈裂伤、剖宫产术、引产、钳刮术等。胎膜破裂（有来源）强烈子宫收缩（有压力）子宫壁血窦开放（有路径）

病因肺动脉高压过敏性休克弥散性血管内凝血急性肾功能衰竭羊水进入母体循环，异体抗原触发过敏反应。

病理生理

循环功能衰竭引起肾缺血DIC形成的血栓堵塞肾内小血管羊水有形物质机械阻塞凝血系统激活炎症因子释放

肺小动脉痉挛收缩大量促凝物质激活纤溶激活酶激活羊水外源性凝血系统

形成大量微血栓血管内消耗大量凝血因子、纤维蛋白原高凝状态纤溶状态DIC。DIC羊水纤溶系统凝血物质消耗肾急性缺血

羊水栓塞多发生在分娩过程中，尤其是胎儿娩出前后的短时间内。剖宫产术者多发生在手术过程中。病程分三个阶段：心肺功能衰竭和休克、凝血功能障碍、急性肾衰竭。这三个阶段通常按顺序出现，有时也不完全出现。

临床表现

第一阶段主要表现为产妇突然发生寒战、咳呛、气急、烦燥不安、呕吐等前驱症状，继之出现咳嗽、呼吸困难、紫绀、抽搐、昏迷、心率快、脉速而弱、血压急剧下降，迅速至休克状态。发病急骤者甚至仅惊叫一声或打一个哈欠或抽搐一下后呼吸心跳骤停，于数分钟内死亡。

临床表现第二阶段主要表现为凝血功能障碍。表现以子宫出血为主的全身出血倾向，如伤口及针眼出血，身体其它部位如皮肤、粘膜出血、血尿等。尤其在胎儿娩出后发生的羊水栓塞，全部表现有宫腔出血、血不凝固、休克，出血量与休克深度不符。

临床表现第三阶段主要表现为肾功能衰竭。出现尿少、无尿和尿毒症征象。主要由于羊水栓塞后所发生的急性心肺功能衰竭、DIC所形成的血栓堵塞肾内小血管，引起缺血缺氧，导致肾脏器质性损害。

临床表现胎儿娩出前发病者以肺栓塞、肺高压、心肺功能衰竭和中枢神经系统严重缺氧为主要特征。胎儿娩出后发病者以出血及血液凝固障碍为主要特征，很少有心肺功能衰竭的表现。

临床表现不典型羊水栓塞有些病情缓慢，症状隐匿。缺乏急性呼吸循环症状或症状较轻；有些患者羊水破裂时突然一阵呛咳，之后缓解，未在意；也有些仅表现为分娩或剖宫产时一次寒战，几小时后才出现大量阴道出血，无凝血块，酱油色血尿等，并出现休克症状。

临床表现右心血片状物右心血毳毛床边胸部X线摄片床边心电图实验室检查血涂片找羊水成分尸检

诊断肺血管内羊水碎片支气管肺泡冲洗液显示胎毛一旦出现羊水栓塞的临床表现，应立即抢救。一、抗过敏，解除肺动脉高压，改善低氧血症1.纠正缺氧：保持呼吸道通畅，遇有呼吸困难和青紫者，立即面罩给氧或气管插管正压给氧，必要时气管切开

治疗2.纠正肺动脉高压：盐酸罂栗碱首选药

能解除平滑肌张力，扩张肺、脑血管及冠状动脉，与阿托品合用扩张肺小动脉效果更佳。阿托品能阻断迷走神经反射所致肺血管和支气管痉挛，心率大于120时慎用。氨茶碱多在肺高压、心力衰竭、心率较快和支气管痉挛时应用。

治疗3.防止心力衰竭为了保护心肌及预防心力衰竭，有脉快超过120次/分者，除用冠状动脉扩张剂外，应及早使用强心剂常用西地兰0.2~0.4mg，加在10%葡萄糖溶液20ml中静脉推注。

治疗二、抗过敏应及早使用大量抗过敏药物如用地塞米松和氢化可的松。三、抗休克多巴胺休克症状急剧而严重，或血容量已补足而血压仍不稳定者使用