异常分娩（妇产科学课件）

产力异常产力产力：将胎儿及其附属物从子宫腔内逼出的力量包括：子宫收缩力（简称宫缩）腹肌及膈肌收缩力肛提肌收缩力23产力异常的定义在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性和极性异常或强度、频率有所改变，称为子宫收缩力异常，亦称产力异常45产力异常的分类不协调性（高张性）子宫收缩过强子宫收缩乏力子宫收缩

力异常继发性原发性协调性（低张性）强直性子宫收缩（全部子宫肌收缩）子宫痉挛性狭窄环（局部子宫肌收缩）不协调性协调性

急产（无阻力）病理缩复环（有阻力）子宫收缩乏力的病因头盆不称或胎位异常：最常见原因子宫因素精神因素6药物影响内分泌失调其他因素：膀胱直肠充盈、第一产程后期

过早使用腹压、营养不良、贫

血等7宫缩乏力的临床表现及诊断8发生时间原发性继发性指产程开始（多发生在潜伏期、宫缩乏力活跃期早期）指产程开始宫缩正常，产程进展到某阶段（多在活跃期后期或第二产程）宫缩转弱9杜冷丁100mgim原发性宫缩乏力：宫缩不停止假临产：宫缩停止协调性（低张性）不协调性（高张性）宫缩情况协调性宫缩乏力的临床表现节律性、对称性、极性均正常，但强度低检查宫缩持续时间短，间歇时间长，宫缩极期时子宫不硬，压之有凹陷宫腔压力低，很难逼迫胎儿下降及娩出，表现为产程延长或停滞。极少造成子宫胎盘缺血和胎儿窘迫多属继发性宫缩乏力10不协调性宫缩乏力的临床表现宫缩失去正常的节律性、对称性、极性，极性倒置宫缩没有明显的收缩间歇期，间歇期子宫壁也不完全放松宫内压随宫缩而升高，但胎先露不降、宫颈不能扩张（无效宫缩）产妇痛苦，胎儿窘迫多属原发性宫缩乏力1112协调性（低张性）不协调性（高张性）节律性

正常

不协调对称性

正常

不对称极性

正常

倒置检查宫缩极期时指压宫底部肌壁仍可出现凹陷下腹部有压痛，胎位扪不清，胎心不规律产程

延长或停滞

延长或停滞胎儿

不严重

胎儿窘迫类型

多属继发性

多属原发性子宫收缩乏力的共性临床表现13潜伏期延长潜伏期＞16h活跃期延长活跃期＞8h活跃期停滞活跃期宫口停止扩张＞4h第二产程延长第二产程停滞初产妇＞2h；经产妇＞1h未分娩第二产程＞1h胎头下降无进展胎头下降延缓活跃期晚期及第二产程，胎头下降速度

初产妇﹤1cm/h，经产妇﹤2cm/h胎头下降停滞活跃期晚期，胎头下降停止＞1h滞产总产程＞24h对母儿影响14对产妇：疲乏无力，肠胀气；脱水、酸中毒、低钾血症排尿困难、膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘产后出血、产褥感染病率增加对胎儿：增加手术产、宫内感染的机会胎儿窘迫、颅内出血、胎头血肿、胎死宫内协调性宫缩乏力的处理首先寻找原因，检查有无头盆不称和胎位异常。若有头盆不称，估计不能经阴分娩者，应及时剖宫产；可以经阴分娩者应加强宫缩第一产程：一般处理：精神、饮食、纠酸补钾、休息、对滞产或破膜12h以上或生殖道有炎症者使用抗生素15加强宫缩的方法：物理方法（通过N反射刺激缩宫素释放）导尿、灌肠针刺穴位：合谷、三阴交、太冲、中极、关元等刺激乳房人工破膜：宫口扩张≥3cm、无头盆不称、无脐带先露16Bishop宫颈成熟度评分法17评分判定指标宫口开大（cm）宫颈管消退（%)（未消退为2cm）先露位置(坐骨棘水平=0)宫颈硬度宫口位置012301～23～45～60～3040～5060～7080～100－3－2－1～0＋1～＋2硬中软—朝后居中朝前—满分为13分，﹥9分均成功，≤3分均失败药物：缩宫素为主适用对象：协调性宫缩乏力、宫口扩张3cm、胎心良好、胎位正

常、头盆相称者缩宫素2.5u+5%GS500ml，4～5d/min开始，≯30～45d/min，15min内调整到有效剂量（宫缩间歇2～4min，持续40s以上，宫腔压力≯60mmHg）。对于不敏感者，可严密监护下增加剂量18专人守护，严密观察宫缩、胎心率、BP。若宫缩＞5次/10min、持续＞1min或胎心率有变化，应立即停滴缩宫素，必要时使用镇静剂抑制，以防子宫破裂及胎儿窘迫。若发现BP↑，应减慢滴速切忌一次大量使用，胎儿未娩出前禁肌注缩宫素使用缩宫素的禁忌症：头盆不称、巨大儿、异常先露或先露高浮、前置胎盘、早产、胎儿窘迫、高龄初产、子宫过度膨胀、子宫或宫颈有手术史者19PG：地诺前列酮方法：PO、静滴、阴道后穹隆或直肠给药PG用量过大→胎儿窘迫、子宫破裂。若使用过程中发生宫缩过强、过频，硫酸镁副反应：宫缩过强、恶心、呕吐、腹泻、头痛、心率加快、视力模糊、浅静脉炎等禁忌症：心脏病、哮喘、肺气肿、青光眼、癫痫、溃疡20安定：松弛宫颈平滑肌，软化宫颈，促进宫口扩张安定10mgiv（缓慢），间隔4～6h可重复适用于宫口扩张缓慢、宫颈水肿，同时加用缩宫素效果更好经上述处理，产程仍然没有进展或出现了胎儿窘迫，应及时改行剖宫产21第二产程：缩短第二产程头盆相称出现宫缩乏力，可静滴缩宫素阴道助产：会阴切开，胎头吸引器或产钳条件:A.宫口开全

B.胎头双顶径通过坐骨棘平面

C.已破膜胎头未衔接或伴有胎儿窘迫征象行剖宫产22第三产程：预防产后出血预防感染23不协调性宫缩乏力的处理原则：调节宫缩，恢复子宫正常节律性和极性，不协调→协调强镇静剂哌替啶100mg或吗啡10mgim或安定10mgiv对伴胎儿窘迫征象及伴有头盆不称者则禁用强镇静剂，而应尽早行剖宫产宫缩恢复为协调性之前禁用缩宫素2425产力异常的分类不协调性（高张性）子宫收缩过强子宫收缩乏力子宫收缩

力异常继发性原发性协调性（低张性）强直性子宫收缩（全部子宫肌收缩）子宫痉挛性狭窄环（局部子宫肌收缩）不协调性协调性

急产（无阻力）病理缩复环（有阻力）协调性宫缩过强的临床表现宫缩具有正常的节律性、对称性、极性，但收缩力过强、过频，≥5次/10min

产道无梗阻：产程短暂，总产程﹤3h为急产，多见于经产妇产道梗阻：病理性缩复环或子宫破裂26协调性宫缩过强对母儿的影响27对产妇：软产道损伤感染胎盘滞留或产后出血子宫破裂对胎儿及新生儿：胎儿窘迫新生儿颅内出血感染、骨折、外伤胎儿死亡协调性宫缩过强的处理有急产史者，提前入院，临产后禁灌肠、禁用缩宫素，提前做好接产和新生儿窒息抢救准备胎儿娩出时勿屏气，以免会阴撕裂。胎头娩出时注意保护会阴，尽可能作会阴侧切，以防严重裂伤产后仔细检查软产道，及时缝合撕裂，并应用抗生素28若消毒不完善尽早给母儿注射1500U精制破伤风抗毒素和抗生素预防感染新生儿VitK1肌注预防颅内出血子宫破裂可能者应迅速抑制宫缩，尽快结束分娩29不协调性宫缩过强强直性子宫收缩：指子宫壁全部子宫肌肉均呈现强烈的痉挛性收

缩状态，也称痉挛性子宫收缩。宫缩呈强直性、持续性，无

间歇期或间歇期极短原因：几乎均是外界因素异常造成，尤其是临产后不适当地应用

缩宫素，或对缩宫素敏感；明显的头盆不称；胎盘早剥30临床表现：产妇烦躁不安、持续性剧烈腹痛，拒按。胎儿长时间

缺氧→窘迫、死亡。若合并产道梗阻，可出现病理缩复环、

血尿等先兆子宫破裂征象31处理：及时用宫缩抑制剂。25%硫酸镁20ml+5%GS20mliv（慢≮5min）。或肾上腺素1mg+5%GS250ml静滴。若属梗阻性原因，应立即剖宫产。若胎死宫内可用乙醚吸入麻醉，若仍不能缓解强直性宫缩应剖宫产32子宫痉挛性狭窄环：指子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形

成的环状狭窄。多在子宫上下段交界处，也可以发生在胎

体的某一狭窄部位原因：精神紧张、过度疲劳、不适当地应用宫缩剂或粗暴地进行

阴道内操作33临床表现：产妇烦躁不安，持续性腹痛，宫颈扩张缓慢，胎先露

下降停滞，胎心音时快时慢。阴道检查可触及较硬而无弹性

的狭窄环，不随宫缩而上升。狭窄环可发生在任何产程，若

发生在第三产程，表现为胎盘滞留34处理：及时纠正病因。若无胎儿窘迫，可予镇静止痛剂或宫缩抑制剂当宫缩恢复正常，胎心正常时，可经阴分娩若宫缩不缓解，已出现胎儿窘迫征象或病理性缩复环者，应尽早行剖宫产若已胎死宫内，应先缓解宫缩，随后阴道助产处理死胎，以不损害母体为原则3536产力异常的分类不协调性（高张性）子宫收缩过强子宫收缩乏力子宫收缩

力异常继发性原发性协调性（低张性）强直性子宫收缩（全部子宫肌收缩）子宫痉挛性狭窄环（局部子宫肌收缩）不协调性协调性

急产（无阻力）病理缩复环（有阻力）3839子宫下段挛缩环—嵌顿胎儿颈部及下肢阻碍产程进展挛缩环挛缩环

产道异常产道子宫下段宫颈阴道外阴软产道骨产道（骨盆腔）

概述一、骨产道异常骨产道指骨盆径线过短或形态异常,导致骨盆腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展。骨盆形态异常骨盆经线异常

概述女型类人猿型扁平型

男型按骨盆形状和狭窄程度分四类：

骨盆入口平面狭窄中骨盆及骨盆出口平面狭窄骨盆三个平面狭窄畸形骨盆

分类

骶耻外径＜18cm

对角径＜12.5cm

入口前后径＜10cm

影响胎先露入盆1.骨盆入口平面狭窄

分类入口平面狭窄分级

分类单纯扁平骨盆骨盆入口呈横扁圆形，骶岬向前下突出，使骨盆人口前后径缩短而横径正常。入口平面狭窄常见类型

分类佝偻病性骨盆骶骨前突，骨盆入口前后径明显缩短，使骨盆入口呈横肾形，骶骨下段向后移，失去正常弯度，变直向后翘。尾骨呈钩状突向骨盆出口平面。骨盆出口横径变宽。入口平面狭窄常见类型

分类坐骨棘间径＜10cm，坐骨切迹宽度＜2横指坐骨结节间径＜8cm，坐骨结节间径＋后矢状径＜15cm耻骨弓角度＜90°影响胎头内旋转

分类2.中骨盆及出口平面狭窄中骨盆及出口平面狭窄分级

分类漏斗骨盆骨盆入口各径线正常。两侧骨盆壁向内倾斜，状似漏斗。特点：中骨盆及骨盆出口平面均明显狭窄，使坐骨棘间径、坐骨结节间径缩短，耻骨弓角度＜90°。坐骨结节间径与出口后矢状径之和＜15cm，常见于男型骨盆。中骨盆及出口平面狭窄常见类型

分类横径狭窄骨盆

与类人猿型骨盆类似。骨盆人口、中骨盆及骨盆出口的横径均缩短，前后径稍长，坐骨切迹宽。测量骶耻外径值正常，但髂棘间径及髂嵴间径均缩短。

分类中骨盆及出口平面狭窄常见类型3.骨盆三个平面狭窄外形属女型骨盆，但每条径线均小于正常值2cm或更多，多见于身材矮小、体型匀称的妇女。常见类型均小骨盆

分类4.畸形骨盆骨盆失去正常形态及对称性，少见。常见类型骨软化症骨盆偏斜骨盆

分类骨盆入口平面狭窄

临床表现胎头衔接受阻：

初产妇呈尖腹经产妇呈悬垂腹

胎头跨耻征阳性产程进展异常：

潜伏期及活跃早期延长其他：胎膜早破、脐带脱垂中骨盆平面狭窄内旋转受阻：胎头能正常衔接持续性枕横位或枕后位产程进展异常：第二产程延长或停滞胎头下降延缓与停滞

临床表现其他：继发性宫缩乏力胎头软组织水肿(产瘤较大)

严重时胎儿宫内窘迫、颅内出血、

先兆子宫破裂、子宫破裂出口平面狭窄常与中骨盆平面狭窄同时存在，若为单纯骨盆出口平面狭窄:

第一产程顺利第二产程停滞继发性宫缩乏力

临床表现

诊断病史幼年发育情况：佝偻病、脊髓灰质炎、结核外伤难产史新生儿有无产伤20

诊断一般检查身高：小于145厘米，身体粗壮、颈短，骨盆异常率高步态：呈“x”或“O”跛形腹部形态：尖腹、悬垂腹米氏菱形窝：不对称腹部检查胎位异常估计胎儿大小估计头盆关系，跨耻征：跨耻征（-）跨耻征（±）跨耻征（+）

诊断骨盆外测量:均小骨盆：各径线＜正常值2cm或以上扁平骨盆：骶耻外径＜18cm漏斗骨盆：坐骨结节间径＜8cm耻骨弓角度＜90度偏斜骨盆：两侧径及同侧直径相差＞1cm骨盆内测量

扁平骨盆：对角径＜11.5cm，低岬突出。中骨盆平面狭窄：坐骨棘间径＜10cm，坐骨切迹宽度＜2横指。骨盆出口平面狭窄：坐骨结节间径与出口后矢状径之和＜15cm。

诊断

对母儿影响对产妇的影响：继发性宫缩乏力生殖道瘘产褥感染先兆子宫破裂及子宫破裂对胎儿及新生儿的影响：胎儿窘迫及胎死宫内颅内出血新生儿产伤新生儿感染骨盆入口平面狭窄明显头盆不称:剖宫产；轻度头盆不称:可试产，出现胎儿窘迫:及时剖宫产。

处理中骨盆及骨盆出口平面狭窄中骨盆平面狭窄、宫口开全：双顶径达坐骨棘水平或更低,可经阴道助产.双顶径未达坐骨棘水平,剖宫产结束分娩.出现胎儿窘迫征象,剖宫产结束分娩.

处理骨盆出口平面狭窄出口横径与出口后矢状径之和＞15cm经阴道分娩;两者之和＜15cm,剖宫产。

处理骨盆三个平面狭窄的处理胎儿不大,胎位正常,头盆相称，宫缩好

试产

胎儿大,明显头盆不称剖宫产

处理畸形骨盆畸形严重明显头盆不称

处理剖宫产二、软产道异常外阴异常阴道异常宫颈异常

分类外阴异常会阴坚韧：多见于初产妇,尤其高龄初产妇.分娩时应做预防性会阴后-斜切开。外阴水肿：临产前50%硫酸镁局部湿敷;临产后,针刺皮肤放液,分娩时会阴后-斜切开。外阴瘢痕：

瘢痕不大,分娩时会阴后-斜切开;瘢痕过大,行剖宫产术。

处理阴道异常阴道横隔：影响胎先露部下降,可作X形切开;横隔高且坚厚,行剖宫产。阴道纵隔：纵隔厚阻碍先露部下降,在纵隔中间剪断,分娩后剪除剩余的隔。阴道狭窄：如位置低,狭窄轻可作较大的会阴后-斜切开;如位置高,狭窄重,范围广,应行剖宫产。

处理

阴道尖锐湿疣病变早期可治疗.体积大,范围广泛的疣应行剖宫产.阴道囊肿和肿瘤阴道囊肿较大,可行囊肿穿刺.阴道肿瘤不能经阴道切除且影响先露部下降,行剖宫产.

处理

宫颈异常宫颈外口粘合用手指分离粘合的小孔或行宫颈切开术宫颈水肿宫颈部局麻,如无效行剖宫产.宫颈坚韧宫颈部局麻,如无效行剖宫产.宫颈瘢痕宫缩强,宫口不扩张,不宜久等,应行剖宫产。

处理

阴道尖锐湿疣病变早期可治疗.体积大,范围广泛的疣应行剖宫产.阴道囊肿和肿瘤阴道囊肿较大,可行囊肿穿刺.阴道肿瘤不能经阴道切除且影响先露部下降,行剖宫产.

处理宫颈癌应行剖宫产术,术后放疗.如为早期侵润癌先作剖宫产,随即广切及清扫盆腔淋巴结..宫颈肌瘤如肌瘤;影响先露部进入骨盆入口,作剖宫产,否则可经阴道分娩.

处理

阴道尖锐湿疣病变早期可治疗.体积大,范围广泛的疣应行剖宫产.阴道囊肿和肿瘤阴道囊肿较大,可行囊肿穿刺.阴道肿瘤不能经阴道切除且影响先露部下降,行剖宫产.

处理妊娠合并子宫肌瘤

阴道尖锐湿疣病变早期可治疗.体积大,范围广泛的疣应行剖宫产.阴道囊肿和肿瘤阴道囊肿较大,可行囊肿穿刺.阴道肿瘤不能经阴道切除且影响先露部下降,行剖宫产.

处理胎儿异常一、持续性枕后位、枕横位分娩时，在强有力的宫缩作用下，绝大多数胎头枕部能向前转90°～135°，转成枕前位自然分娩。仅有5%～10%胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方，致使分娩发生困难，称持续性枕后位或枕横位8081原因骨盆异常：男型骨盆或类人猿型骨盆胎头俯屈不良:前囟在前，枕部在后或横位宫缩乏力其他：胎儿过大、前置胎盘、子宫下段肌瘤、膀胱充盈等82临床表现与诊断产程延长：协调性宫缩乏力、宫颈扩张缓慢产妇过早屏气：肛门坠胀感及排便感、宫颈水肿腹部检查：视诊：纵椭圆形83触诊：宫底部触及胎臀，胎背偏向母体后方或侧方，前腹壁可触及胎肢。若胎头己衔接，可在母体耻骨联合上方扪到胎儿颏部听诊：脐下偏外侧，胎儿肢体侧84肛门或阴道检查：枕后位：矢状缝与母体骨盆斜径一致，大囟门在前，小囟门在后枕横位：矢状缝位于骨盆横径上，大、小囟门分别在骨盆两侧。前囟在骨盆左侧，则为枕右横位。B超85分娩机制枕后位：枕部向后旋转45º→胎头矢状缝与骨盆前后径一致→胎儿枕部朝向骶骨→正枕后位胎头俯屈较好：前囟抵达耻骨联合下时，以前囟为支点，胎头继续俯屈→顶部、枕部自会阴前缘娩出。继之胎头仰伸，相继由耻骨联合下娩出额、鼻、口、颏。最常见86枕横位:部分枕横位在下降过程中无内旋转动作，或枕后位的胎头枕部仅向前旋转45°→持续性枕横位。持续性枕横位虽能经阴道分娩，但多数需用手或胎头吸引器协助将胎头转成枕前位娩出。87对母儿影响对产妇：手术产↑软产道损伤：产后出血、感染生殖道瘘对胎儿及新生儿：颅内出血、胎儿窘迫或新生儿窒息88处理第一产程潜伏期：支持疗法为主，胎背的对侧侧卧活跃期：人工破膜，缩宫素第二产程：阴道助产或剖宫产若胎头双顶径已达坐骨棘平面或更低，手转胎头第三产程：预防产后出血及89（二）臀先露产前最常见且最容易做出临床诊断的一种异常胎位多见于经产妇,3％-4％以骶骨为指示点，以胎臀、足或膝为先露。有6种胎位91临床分类根据胎儿两下肢所取的姿势分为以下3类：单臀先露或腿直臀先露：最多见完全臀先露或混合臀先露不完全臀先露9293单臀先露完全臀先露不完全臀先露单臀位（腿伸直贴着脸,屁股先出来）94全臀位（蹲着，屁股和腿先出来）95膝位（跪着，膝盖先出来）96不全足位（站着一条腿上举,另一条腿先出来）97全足位（双腿站立着出来）98原因胎儿发育：胎儿畸形胎儿在宫腔内活动范围过大、过小胎头衔接受阻：骨盆狭窄、盆腔肿瘤99诊断临床表现：孕妇常感肋下有圆而硬的胎头，季肋部胀痛宫缩乏力、产程延长腹部检查：视诊：纵椭圆形触诊：宫底部可触到胎头100先露未衔接：耻骨联合上方触到胎臀先露已衔接：耻骨联合下方触到胎臀注意胎手跟胎足相鉴别听诊：未衔接：脐上方已衔接：脐周或脐下101肛诊及阴道检查：（注意与面先露鉴别）胎臀:肛门与两坐骨结节连在一条直线上，

肛门环状括约肌收缩感，有胎粪颜面:口与两颧骨突出点呈三角形，可触及

齿龈和弓状的下颌骨102若触及胎足时，应与胎手相鉴别：胎足：趾短，拇指特别粗，各趾端连成一直线，足跟突出胎手：指长，拇指与其余四指粗细相近，容易分开，各指端连成一弧形线103对母儿影响对产妇：产后出血、产褥感染宫颈撕裂、子宫破裂104对胎儿及新生儿：胎膜早破→脐带脱垂→胎儿窘迫、死亡胎膜早破→早产儿、低体重儿、感染新生儿窒息、颅内出血、低氧血症新生儿产伤105处理妊娠期：妊娠30w后，矫正胎位胸膝卧位：bid，15分钟/次，1w后复查。

适用于妊娠28～32w侧卧位转位法：卧于胎儿肢体侧激光照射或艾灸至阴穴外倒转术：妊娠32-34w106107分娩期：综合分析，选择分娩方式剖宫产（99%）：产道异常预计胎儿过大(>3500g、双顶径>9.5cm)胎儿窘迫、脐带脱垂、脐带先露高龄初产、有难产史严重妊娠合并症与并发症足先露或胎头过度仰伸

108经阴分娩的处理：第一产程:左侧卧位，尽量避免胎膜破裂。当宫口开大4～5cm后，“堵”外阴,每隔10～15min听一次胎心，并注意宫口是否开全。109110第二产程：初产妇100%应会阴切开＊自然分娩＊臀助产术＊臀牵引术第三产程：防止产后出血，预防感染111臀位助产术双下肢伸直，双下肢交叉于胸前，胎头俯屈，增大了躯干的周径，充分扩张产道，不堵而扶。112旋转胎体法双手握住胎臀，两手拇指在背侧，其余四指在腹侧，将胎背逆时针旋转，同时稍向下牵拉，娩出右肩及右臂；再将胎背顺时针旋转，娩出左肩及左臂。113（三）肩先露横产式以肩为先露部，肩胛骨为指示点对母儿最不利4种胎位114诊断临床表现：宫缩乏力胎膜早破→脐带脱垂→胎儿窘迫、死亡嵌顿性或忽略性肩先露病理缩复环宫腔感染、感染性休克115腹部检查：视诊：横椭圆形，宫高＜妊娠月份触诊：宫底及耻骨联合上方较空虚肩前位：腹部可触及胎背肩后位：腹部可触及胎儿肢体听诊：脐周两侧116肛诊或阴道检查：胎膜未破:盆腔空虚，肛查不易触及先露部胎膜已破、宫口已扩张者：腋窝、肩胛骨胎手已脱出于阴道口外，可用握手法鉴别胎儿左右手B超117118119处理妊娠期：及时发现并矫正胎位分娩期：剖宫产为主经阴分娩者，常规检查软产道有无裂伤，子宫有无破裂。注意预防产后出血及感染120面先露胎头过度仰伸以面部为先露，颏骨为指示点，有6种胎位，以颏左前及颏右后多见多见于经产妇121病因引起胎体伸直或妨碍胎头俯屈的因素骨盆狭窄、软产道异常、头盆不称、脐带过短或绕颈、胎盘前置或低置胎儿畸形：无脑儿、先天性甲状腺肿大122诊断腹部检查：视诊：纵椭圆形，宫底位