医学课件心律失常20

myocardialinfarctionofanteriorHR=53bpmP-P=2.8secondsP-P=2.1secondsAtrialtachycardiaAtrialfibrillationPrematureBeatVentricularArrestventricularFlutterVentricularFibrillationTdp(torsadedepointes)

心律失常

CardiacArrhythmia心脏传导系统解剖窦房结房室结结间束希氏束左束右支浦肯野纤维网概念

是指心脏起博和传导功能紊乱而发生的心脏节律、频率或激动顺序异常。心律失常的分类1．快速性心律失常

(Tachyarrhythmias)窦性异位

期前收缩

心动过速房性交界性室性

扑动和颤动房性室性房室间传导途径异常预激综合征2．缓慢性心律失常

(Bradyarrhythmias)窦性窦缓、窦停、窦房阻滞传导阻滞房室--Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度心室内---左、右束支阻滞逸搏与逸搏心律发生机制1、冲动形成异常正常自律性异常自律性：病理状况

无自律性的心肌细胞

异常自律性触发激动EAD（earlyafter-depolarization）

DAD（delayedafter-depolarization)EADPrematurebeat2、冲动传导异常传导途径异常---房室旁道传导延迟或阻滞---生理性，病理性传导阻滞折返激动（reentrantactivity)传导不均一性单向阻滞通道传导缓慢通道形成环路PSVTPVTNOQRScomplex形成环路单向阻滞通道(传导不均一性传导缓慢通道)心动过速诱发心动过速维持心律失常的诊断(Diagnosis)1.病史2.体格检查3.心脏电生理检查

心电图检查动态心电图食道电生理心腔电生理动态心电图(Holter)了解症状与心律失常的关系心律失常与日常活动关系及昼夜分布特点评价抗心律失常药物疗效评价心脏起搏器功能食管调搏（食管电生理）

Transesophagealelectrophysiologic

了解室上速发生机制鉴别室上速和室速确定病窦诊断终止室上速RAVHRACSsuperiorvenacavainferiorvenacavasubclavianvein心律失常的治疗(Therapy)

1.

治疗原则治疗诱因与病因控制心率与恢复节律预防复发（药物与非药物）治疗方法药物治疗

非药物治疗抗心律失常药物分类

类别I类II类III类IV类

作用膜抑制作用,阻滞β受体阻断钾通道阻断慢

方式阻断快钠通道钙通道

动作IaIbIc

电位延长缩短不变不变延长缩短主要心房希浦系统窦房结心房,房室结房室结

作用心室心室心室房室结希浦系统,心室

部位旁路旁路

代表奎尼利多普罗普萘洛尔胺碘酮维拉帕

药物丁卡因帕酮索他洛尔米决奈达隆心律失常抑制试验

CardiacArrythmiaSuppressionTrial—————————————————氟(英)卡胺安慰剂(n=730）(n=725)__________________________________

平均治疗天293300心律失常死亡33(4.5%)9(1.2%)

总死亡56(7.7%)22(3.0%)_____________________________Dr.Wyse

陈旧性心肌梗死+频发室搏(

30次/h)NEnglJMed1991;324:781

V类VI类

洋地黄类其它减低心房肌的动作电位

ATP减慢心房肌细胞开放IK

0相上升速度缩短旁路ERP增快其传导阻滞Na/K泵

毛花甙丙

抗缓慢心律失常

β1肾上腺素能受体兴奋剂

异丙肾抗胆碱药(阻断M胆碱)

阿托品

2.

非药物治疗

刺激迷走神经的方法-----治疗室上速食道调搏----治疗室上速

电复律----治疗快速心律失常

射频消融术----治疗快速心律失常

人工心脏起搏器----治疗缓慢及快速心律失常常见心律失常的

诊断与治疗

Diagnosisandtreatmentofarrhythmia正常窦性心律

NormalsinusrhythmSinusarrhythmiaSinustachycardiaSinusbradycardia病态窦房结综合征

SickSinusSyndrome

病因老年性退行性病变冠心病心肌炎心肌病

临床表现

黑朦、乏力、晕厥(syncope)。合并心动过速出现心悸、心绞痛。心电图严重窦缓；窦性停搏(Sinusarrest)；窦房阻滞；心动过缓—心动过速综合征(Tachycardia-bradycardiasyndrome)其他检查阿托品试验食管调搏治疗

控制病因药物阿托品、异丙肾上腺素心宝人工心脏起搏器TemporarypacingPermanentpacing脉冲发生器导线电极-心脏接触面起搏系统

永久心脏起搏器植入术房性期前收缩

prematureatrialbeatPAB心房颤动病因风湿心脏病冠心病高血压性心脏病甲亢心肌病缩窄性心包炎慢性肺部疾病孤立性房颤房颤分类根据持续时间分类：“三P”分类1.阵发性（paroxysmal）：＜2-7天多＜24h可自行复律2.持续性（persistent）：＞48h多需药物及电复律治疗＜半年3.永久性（permanent）：多＞半年，长期存在，无复律适应症，不能转复急性和慢性AF房颤分类----五型论

初诊的房颤（FirstdiagnosisofAF)阵发性AF≤48h持续性AF>7d或需CV长程持续性AF>1年永久性AF不再节律控制定义：为房颤持续时间超过1年，拟采用节律控制策略，即接受导管消融治疗

ESC2010心房颤动治疗指南临床表现

症状与心率相关

心悸、心绞痛、心力衰竭。体循环栓塞的表现。听诊第一心音强弱不等、快慢不一、脉搏短绌治疗策略抗凝治疗率律控制上游治疗房颤ESC2010心房颤动治疗指南1.抗凝策略2010ESC房颤指南抗栓治疗原则

危险因素CHADS2-VASc积分抗栓建议1个主要危险因素或≥2个非主要危险因素≥2OAC1个非主要危险因素1OAC或者阿司匹林75-325mg；首选OAC无危险因素0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓治疗；首选后者OAC:口服抗凝药2.急性期心室率控制目标心率：80～100次/分病情比较稳定者：口服β受体阻滞剂或非二氢吡啶类的钙通道拮抗剂病情严重者：需要静脉应用维拉帕米或者美托洛尔来延缓房室结的传导严重的左室功能减低者：应用胺碘酮药物选择建议迅速控制心室率，可选用经静脉应用维拉帕米，地尔硫卓或。当房颤患者伴有充血性心力衰竭时，洋地黄可作为一线药物有些患者可能需β受体阻滞剂，钙拮抗剂和洋地黄类联合用药。预激综合征经旁路前传的房颤或任何引起血压下降的房颤，立即施行电复律无电复律条件者可静脉应用胺碘酮NEnglJMed2010;362:1363-73室率控制无症状或轻微症EHRA1-2级宽松室率控制症状明显EHRA3-4级严格室率控制静息<110次/分静息60－80次/分中等量运动90－115次/分室率控制的目标的更新2011年ACCF/AHA/HRS长期心率控制药物β受体阻滞剂非二氢吡啶类药物（维拉帕米或地尔硫卓）地高辛胺碘酮决奈达隆根据生活方式及潜在疾病情况选择药物房颤不活跃的生活方式活跃的生活方式相关疾病心功能不全无或有高血压COPD洋地黄β受体阻滞剂维拉帕米地尔硫卓洋地黄β受体阻滞剂洋地黄维拉帕米地尔硫卓洋地黄选择性β阻滞剂3.房颤转复治疗新发房颤（＜48小时）

是血流动力学不稳定否电复律器质性心脏病是否静脉应用胺碘酮静脉应用普罗帕酮RAO45°射频消融术消融线路4.上游治疗作为房颤一级预防的建议ACEI及ARB适用