甲状腺手术甲状旁腺保护

甲状腺手术甲状旁腺保护经验目录应用解剖、生理功能及分型0102术前管理03术中管理04术后管理CONTENTS应用解剖、生理功能及分型01专家共识01点击输入标题

甲状腺癌是全球范围内发病率上升最快的实体恶性肿瘤，甲状腺癌发病率已列我国女性恶性肿瘤的第4位，甲状腺癌最常见的病理类型为头状癌；约占所有甲状腺癌的80%~85%。

目前，手术是甲状腺癌的首选治疗方式。其中，甲状腺全切除及中央区林巴结清扫已成为甲状腺癌最常用的手术治疗方式。主要的手术并发症是喉返神经及甲状旁腺损伤。01专家共识血供障碍挫伤误切甲状旁腺损伤的主要原因甲状旁腺损伤导致甲状旁腺功能低下仍然是困扰甲状腺外科医生的难题一项研究显示，暂时性与永久性甲状旁腺功能低下的发生率，分别为14%~60%和4%~11%01专家共识甲状旁腺损伤导致甲状旁腺功能低下仍然是困扰甲状腺外科医生的难题01专家共识

暂时性甲状旁腺功能低下会造成一过性低钙症状，但对病人生活质量不会造成大的影响

永久性甲状旁腺功能低下则会造成永久性的低钙症状，多以手足麻木和四肢抽搐为表现，严重影响病人的生活质量，并成为产生医疗纠纷的主要因素。

因此，应重视甲状术中甲状旁腺的保护。01甲状旁腺的解剖

常难以区分：活体呈棕黄色，犹如米粒或似压扁的黄豆，直径约3~6mm

数量多变：甲状旁腺的数目不定，一般为4枚，文献报道约15%中国人仅有2枚。48%~62％中国人具有4枚常位于甲状腺固有被膜和外科被膜间的纤维囊内。

位置不固定：上位甲状旁腺的位置较恒定，85％集中在以甲状软骨下角为圆心、半径为1cm的区域内

下位甲状旁腺的位置变异较大，半数以上位于甲状腺后缘中下1/3交界范围，其余可位于甲状腺前面、胸腺内、纵膈内或甲状腺实质内。01甲状旁腺的生理功能靶器官为骨和肾调节钙的代谢1+X原则分泌甲状旁腺激素对肠道也有间接作用维持钙和磷的平衡若术后发生甲状旁腺功能低下可出现肢体麻木甚至抽搐“1”即对于发现的每一枚甲状腺都应当做唯一一枚认真对待“X”即手术中应努力保护更多的甲状旁腺一般情况下，原位保留1枚及1枚以上具有良好血供的甲状旁腺，术后几乎不会发生严重的永久性甲状旁腺功能低下01甲状旁腺的分型A型：A1甲状旁腺部分与甲状腺表面平面相贴A2甲状旁腺部分或完全嵌入甲状腺内A3甲状旁腺完全嵌入甲状腺内B型（非紧密型）：B1甲状腺周围型

B2胸腺内型

B3由胸腺或纵膈的血管供血者因此，从理论上讲，B型比A型更容易原位保留

甲状旁腺保护的术前管理02术前管理02甲状腺术前检查血清PTH及钙水平，有利于评估手术风险及制定合理的手术方案，且有助于发现意外甲状旁腺腺瘤及MEN（多发性内分泌腺瘤）（推荐等级B）甲状腺术前血清PTH水平轻度升高须考虑是否存在维生素D缺乏（推荐等级B）术前有效纠正中-重度甲状腺功能亢进及严重甲状腺功能减退，可能会减少术中甲状旁腺损伤，提高手术安全性。（推荐等级B）甲状腺髓样癌合并血清PTH水平升高，宜行血清、尿液儿茶酚胺检测及肾上腺影像学检查，以排查MEN2（多发性神经细胞瘤II型）。如诊断MEN2则应优先处理嗜铬细胞瘤，然后再处理甲状腺髓样癌及甲状旁腺功能亢进。（推荐等级A）甲状旁腺保护的术中管理0303术中辨认甲状腺旁腺的方法及技巧结构颜色质地形状活动度血管蒂甲状旁腺棕褐、浅橙、咖啡软扁卵圆形活动有脂肪亮黄极软无定形无无淋巴结灰白、淡红韧球形、卵圆形有/无无胸腺淡黄软球形无无甲状腺红韧多边形无无肉眼辨认：根据甲状腺的解剖位置、外观及对缺血的耐受性来综合判断。03术中辨认甲状腺旁腺的方法及技巧03术中辨认甲状腺旁腺的方法及技巧

纳米炭甲状旁腺负显影辨认保护技术：将纳米碳注射到甲状腺组织内其不会进入血管，可迅速进入淋巴管或被巨噬细胞吞噬后进入毛细淋巴管，滞留、聚集在淋巴结，从而使甲状腺及其引流区域的淋巴结黑染色

与显影剂亚甲蓝等比较，纳米炭具有淋巴趋向性强、示踪速度快、黑染率高、持续时间长、与周围组织色彩对比度高的特点亚甲蓝（甲状旁腺正显影）不适合用于甲状腺手术中正常甲状旁腺的辨认03术中辨认甲状腺旁腺的方法及技巧对于肿瘤较大，已无明显正常甲状腺组织者不建议使用纳米炭手术技巧030103050204保留甲状旁腺主要血供的中央区淋巴结清扫处理甲状软骨下角区域的策略单侧甲状腺癌，如果对侧甲状软骨下角区域无肿大或黑染淋巴结，可以不清扫该区域以降低术后甲状旁腺功能低下的风险滤泡型甲状腺癌不行预防性中央区淋巴结清扫滤泡型甲状腺癌仅约10%出现颈淋巴结转移保留胸腺组织的中央区淋巴结清扫由于B2、B3型甲状旁腺与胸腺关系密切，应尽量保留胸腺组织，以免误且及损伤甲状旁腺的血供精细化被膜解剖技术即所有操作应该紧贴甲状腺固有被摸处理进出甲状腺的3级血管03甲状旁腺自体移植颗粒包埋法：将甲状旁腺切成<1cm的颗粒状，分散放入切开的胸锁乳突肌或带状肌（“口袋中”）匀浆注射法：将甲状旁腺组织剪碎近似匀浆吸入注射器内，抽1ml左右生理盐水混匀后注射于前臂肌肉内

在标本中仔细寻找甲状旁腺

对于切除的甲状腺及清扫的中央区组织应常规仔细寻找有误被误切的甲状旁腺后才能送病检。

手术中不能原位保留的或被误切的甲状旁腺经证实（术中可通过甲状旁腺试纸）后将其移植于某些特定部位

多个研究证实，在甲状腺切除术中常规1~2个甲状旁腺自体移植几乎可避免术后严重的永久性甲状旁腺功能低下03甲状旁腺自体移植新鲜甲状旁腺离体后，应保存在4℃0.9%氯化钠溶液，保存时间最好不超过0.5h。越早进行自体移植，成活率越高（可达90%）。甲状旁腺试纸甲状旁腺试纸阳性结果甲状旁腺保护的术后管理0404术后管理01术后血清PTH及钙的检测术后第1天、第3天及1个月常规复查血清PTH及钙若术后1个月复查血清PTH及钙仍低于正常或有低钙血症，应继续复查，其频度可根据具体情况而定02术后补钙甲状腺术后建议常规给予静脉补钙根据病人临床症状、血清PTH及钙水平，逐步过渡到口服或停止补钙。口服补钙的同时，酌情补充维生素D04在“1+X”总原则下，采用精细化被膜