医学课件麻醉药品培训

麻醉、精神药品的规范使用弱阿片类药物

非阿片类药物±辅助药物强阿片类药物轻度中度重度疼痛消失1按阶梯2按时；3口服给药；；4个体化；5注意具体细节主诉疼痛程度分级法（VRS）轻度疼痛有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干扰中度疼痛疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，睡眠受干扰(此时需开始使用强阿片类药物来控制疼痛，如美施康定、奥施康定等）重度疼痛疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自主神经紊乱或被动体位

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910无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度中度重度数字分级法（NRS）第一阶梯药物非甾体镇痛药对乙酰氨基酚（散利痛）双氯芬酸钠（扶他林等）吲哚美辛栓塞来昔布（西乐葆）注意点：1.3分以下选用，或联合第三阶梯止痛药辅助治疗。2.有“天花板效应”，不能超过一日的极量3.不宜长期使用，会引发胃溃疡、肝肾实质损伤等不良反应

非甾类药物有封顶效应即:有日限量,再增加剂量,不会增加疗效反而增加副反应所以如果疼痛继续加重,需要换用或加用阿片类药物

药名剂量

日限量阿司匹林500~1000mg/4~6h<6g

对乙酰氨基酚650~1000mg/6h<2g

布洛芬400~500mg/6h<3.2g

双氯芬酸25~100mg/6h

舒林酸150~200mg/12h<400mg

非诺洛芬200~400g/4~6h<3.2g意施丁25~75mg/12h<200mg塞来昔布200mg/12h<=400mgNSAID日极量第二阶梯药物弱阿片类药物曲马多（不需开麻醉药品处方）可待因氨酚羟考酮复方制剂氨芬待因复方制剂现在的理念：癌痛治疗弱化二阶梯2024/9/10可待因本身无镇痛作用，发挥作用需代谢为吗啡，吗啡-6-葡糖苷酸等相当一部分人群不进行此代谢，可待因无法发挥镇痛作用；对于这类人群应避免使用可待因为什么弱化可待因新增2024/9/10为什么弱化曲马多量转化表中删除曲马多的换算率新增曲马多为弱阿片受体激动剂，有部分去甲肾上腺素和5-HT再摄取抑制作用，用于轻中度疼痛为避免中枢毒性，推荐的日剂量上限400mg/天即使是最大剂量，曲马多的镇痛效果依然不如吗啡第三阶梯药物强阿片类药物:吗啡针剂、片剂、缓控释片剂、栓剂、口服液羟考酮控释片剂芬太尼针剂和透皮贴剂瑞芬太尼、舒芬太尼针剂哌替啶针剂、片剂美沙酮片剂丁丙诺啡针剂、片剂2024/9/10为什么禁用杜冷丁杜冷丁是人工合成的镇痛药，镇痛作用是吗啡的十分之一，并且持续时间较吗啡短杜冷丁在体内的中间代谢产物-去甲杜冷丁的半衰期较长，不易排出体外，易蓄积，会产生神经毒性，如震颤、精神错乱、惊厥杜冷丁只能注射给药，长期肌肉注射将造成局部肌肉组织纤维化，不利于药物吸收连续使用1周，即可产生药物依赖性，停药有戒断症状

WHO癌症三阶梯止痛原则按阶梯给药口服给药按时给药剂量个体化注意具体细节为什么要进行剂量个体化有效控制癌痛剂量要因人而异药代动力学差异药效学差异药物因素：药物相互作用机体因素：年龄、疾病状态、遗传因素、心理因素耐受性药物反应的个体差异规范化初始剂量滴定2024/9/10针对尚无使用阿片，首次初始用药者为什么要做剂量滴定疼痛的个体主观感受差异大阿片药物的药效个体差异大阿片药物的不良反应个体差异大不同患者对不同阿片药物反应差异大2024/9/102024/9/101.按需滴定（NCCN）2.按时结合按需滴定

（卫生部，ESMO，EAPC）规范的初始剂量滴定方式2024/9/10NCCN短效阿片类药物的滴定疼痛评分≥4或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标）*未使用过阿片类药物的患者包括那些并非每天长期使用阿片类镇痛药物的患者**阿片类药物耐受的患者包括每天长期使用阿片类镇痛药物的患者剂量增加50-100%在初始24小时内按需给予当前有效剂量如果2~3个剂量周期后，疗效不佳，考虑静脉滴定或进行后续疼痛的处理和治疗重复相同剂量后续疼痛的处理和治疗未使用

过阿片类药物的患者*阿片类药物耐受的患者**初始剂量后续剂量计算前24小时所需口服总量给予总量的10-20%口服5~15mg即释硫酸吗啡或等效药物给药

60分钟

后再评估疗效和副作用疼痛评分未变或增加疼痛评分降至4~6疼痛评分降至0~32024/9/10NCCN按需滴定流程举例时间NRS药物评价点12:34

5吗啡片5mg

1小时2分14:35

4吗啡片5mg

1小时1分18:51

6吗啡片5mg

1小时3分20:13

4吗啡片5mg

1小时5分21:15

5吗啡针3mg

30分钟0分03:40

6吗啡片10mg

1小时0分11:00

5吗啡片10mg

1小时1分2024/9/10卫生部按时结合按需滴定2024/9/10卫生部按时结合按需滴定2024/9/10按时+按需滴定举例8:00NRS：6分吗啡片10mg9:0049:004分吗啡片5mg10:00012:002分吗啡片10mg13:00513:00

5分吗啡片5mg14:00116:003分吗啡片10mg17:00120:001分吗啡片10mg

21:00024:002分吗啡片10mg1:00202:005分吗啡片5mg

3:0014:002分吗啡片10mg5:00206:004分吗啡片5mg

7:0002024/9/10次日的滴定方法总固定量=10*6+5*4=80mg将80mg平分6份，约为15mg次日固定量：吗啡片15mg，q4h次日滴定量：80*（10%~20%）=8~16mg奥施康定也可以作为滴定医嘱吗啡5mg，q4h，口服奥施康定10mg，q12h，口服

以上两条医嘱都可以作为初始滴定2024/9/102024/9/10滴定期疼痛控制目标2024/9/10下一步该怎么做？8:00NRS：5分吗啡片10mgq4hNRS15:004分吗啡片5mg16:00020:005分吗啡片5mg21:0011.疼痛控制满意，根据10mgq4h量转换为控释制剂奥施康定？2.疼痛控制不满意，第二天继续滴定？2024/9/10如何是真的“稳定”按时+按需滴定概括1.初始固定剂量：吗啡片5-15mgq4h2.出现爆发痛及时处理3.第二日药物剂量：（前日24h总固定量+24h总滴定量）÷6，q4h；滴定量：前日24h总固定量*10-20%；4.以此类推，逐步滴定至NRS稳定于0-32024/9/10两种滴定方法的比较两种方法无对错之分各有利弊，适用于不同人群和具体情况预估疼痛较轻，少量吗啡即可控制，建议采用NCCN按需滴定法预估疼痛较重复杂，须仔细摸索镇痛剂量，建议采用卫生部按时+按需滴定法2024/9/10药物剂量滴定的目的迅速进行疼痛控制准确确定患者所需镇痛剂量避免高药物浓度的副作用不同药物及剂型转换的剂量依据滴定过程中观察副反应和药效我们要提倡做初始滴定2024/9/10规范化耐受剂量滴定针对已使用阿片，阿片药物耐受患者2024/9/10NCCN短效阿片类药物的滴定疼痛评分≥4或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标）*未使用过阿片类药物的患者包括那些并非每天长期使用阿片类镇痛药物的患者**阿片类药物耐受的患者包括每天长期使用阿片类镇痛药物的患者剂量增加50-100%在初始24小时内按需给予当前有效剂量如果2~3个剂量周期后，疗效不佳，考虑静脉滴定或进行后续疼痛的处理和治疗重复相同剂量后续疼痛的处理和治疗未使用

过阿片类药物的患者*阿片类药物耐受的患者**初始剂量后续剂量计算前24小时所需口服总量给予总量的10-20%口服5~15mg即释硫酸吗啡或等效药物给药

60分钟

后再评估疗效和副作用疼痛评分未变或增加疼痛评分降至4~6疼痛评分降至0~3卫生部诊疗规范要求2024/9/10阿片类药物剂量转换原则：有效不更药现状：频繁换用镇痛药物导致患者疼痛控制时好时坏，缺乏长期性、稳定性有效不更药原则剂量调整不能过于随意，需要滴定最佳选择：能够长期使用，稳定有效2024/9/10规范化药物转换指征1.患者不可耐受口服，转换为透皮贴剂或针剂2.患者不可耐受不良反应，转换为另一种阿片药物3.患者口服疼痛控制不佳，转换为针剂大剂量口服吗啡的标准Edmonton系统分类法*2024/9/10纳洛酮的用法如果出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮用9ml生理盐水稀释1安瓶纳洛酮（0.4mg/1ml），稀释后总体积为10ml。每30~60秒给药1-2ml（0.04~0.08mg），直至症状改善。做好重复给药准备，可每隔2~3分钟给药如果10分钟内无效且纳洛酮总量达到1mg，重新考虑诊断审方要点1.书写规范

a.基本信息完整：姓名、身份证、病历号、代办人信息…（全部都填）b.诊断应写疾病名称，不写症状。c.医嘱书写规范：

药物通用名、规格、用法用量等…审方要点2.以下情况可以拒绝调配或电话询问

a.诊断为“癌”、“肿瘤”，处方“杜冷丁”

(肿瘤术后可以使用杜冷丁)

b．两天内连续开缓控释制剂，如多瑞吉、美施康定等

c．处方用量超过规定

d.联用两种缓