危重患者早期肠内营养腹泻的预防研究

背景定义相关因素预防护理结论第一页，共27页。背景根据多项临床研究和诊断标准发现在EN住院成人患者中腹泻的发病率在5％到70％【2-6】肠内营养的初期胃肠道容易激惹,是腹泻的好发时间，而且禁食时间越久，肠内粘膜萎缩增加，引起吸收不良,导致腹泻【7-8】

[2]DialS,AlrasadiK,ManoukianC,HuangA,MenziesD.RiskofClostridiumdifficilediarrheaamonghospitalinpatientsprescribedprotonpumpinhibitors:cohortandcase-controlstudies.CanMedAssocJ2004;171:33-8[3]KyneL,SougioultzisS,McFarlandLV,KellyCP.Underlyingdiseaseseverityasamajorriskfactorfornosocomialclostridiumdifficilediarrhea.InfectControlHospEpidemiol2002;23:653-9[4]KyneL,HamelMB,PolavaramR,KellyCP.HealthcarecostsandmortalityassociatedwithnosocomialdiarrheaduetoClostridiumdifficile.ClinInfectDis2002;34:346-353[5]McFarlandLV.Epidemiologyofinfectiousandiatrogenicnosocomialdiarrheainacohortofgeneralmedicinepatients.AmJInfectControl1995;23:295-305[6]Pancorbo-HidalgoPL,Garcia-FernandezFP,Ramirez-PerezC.Complicationsassociatedwithenteralnutritionbynasogastrictubeinaninternalmedicineunit.JClinNurs2001;10:482-90[7]BlissDZ,GuenterPA,SettleRG.Definingandreportingdiarrheaintube-fedpatients-whatamess!AmJClinlNutr1992;55:753-9[8]BensonAB3rd,AjaniJA(2004).Recommendedguidelinesforthetreatmentofcancertreatment-induceddiarrhea[J].ClinOncol22:2918-2926第二页，共27页。腹泻定义由于某种原因导致肠蠕动过快，肠黏膜分泌与吸收功能异常，导致大便次数超过3次/d，粪便量大于200ml/d，水分超过粪便量的85%

【1】【1】潘国宗,曹世植主编.现代胃肠病学[M].北京:科学出版社,1994:255.

第三页，共27页。腹泻的评估Hart等按照估计的粪便容量和形态提出一种半定量的计分法：对24小时之内每次粪便评分的值相加，总分≥12分即存在腹泻。

估计容量（ml)形态

＜200 200-250＞250成形 1 2 3半固体 3 6 9液体样 5 10 15Hart腹泻计分法

第四页，共27页。肠内营养相关性腹泻判断标准应用EN2d后，患者出现不同程度的腹胀、腹泻，经调节营养液温度及输注速度，降低营养液浓度，减少输注量并应用止泻药物后症状缓解【9】【9】张思源，陈婷苑。临床胃肠内营养[M].北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1995:111第五页，共27页。肠内营养相关腹泻的原因【10】1.营养液膳食纤维不足2.营养液污染3.营养液输入过量4.营养液的渗透压过高5.碳水化合物吸收不良6.患者乳糖不耐受第六页，共27页。肠内营养相关腹泻的原因【10】7.脂肪吸收不良8.胃排空过快9.营养液温度过低10.输注方式不正确11.患者低蛋白血症、低氧血症、输液过多导致的肠粘膜水肿12.伪膜性肠炎[10]李彦平，吴爱须，张丽莉.胃肠道术后早期肠内营养相关问题分析及措施[J].肠外与肠内营养,2004,11(1):42–43第七页，共27页。可归纳为五大因素

喂养技术因素营养液相关因素低蛋白血症药物治疗相关因素肠功能损伤第八页，共27页。可归纳为五大因素

喂养技术因素低蛋白血症营养液相关因素药物治疗相关因素肠功能损伤第九页，共27页。预防腹泻的推荐意见1、进行肠内营养时，遵循浓度由低到高、容量从少到多、速度由慢到快的原则（A）2、在配制、使用肠内营养的过程中，注意无菌操作,做到现用现配（C）3、肠内营养输注过程中使用持续加温器，保证营养液的恒定温度37℃左右（B）4、肠内营养时，采取经专用营养泵持续滴入的方式（B）第十页，共27页。可归纳为五大因素

喂养技术因素

低蛋白血症营养液相关因素药物治疗相关因素肠功能损伤第十一页，共27页。低蛋白血症

血浆白蛋白低于35g/L即为低蛋白血症，患者血浆渗透压降低，肠粘膜水肿，营养物质吸收障碍，导致腹泻腹泻的发生率还与血浆白蛋白减少的缓急有显著关系慢性者腹泻发生率35.1%，急性者为9.9%可给予氨基酸或短肽为氮源的要素膳，易于被小肠吸收，如维沃、爱伦多、百普力、百普素也可暂时给予肠外营养，输注外源性白蛋白制剂，血浆白蛋白达正常后再行肠内营养

第十二页，共27页。可归纳为五大因素

喂养技术因素低蛋白血症

营养液相关因素药物治疗相关因素肠功能损伤第十三页，共27页。营养液相关因素小肠黏膜缺乏乳糖酶，食入含乳糖的奶或奶制品，发生腹泻，推荐乳糖不耐受的患者，给予无乳糖配方（A）纤维可增加结肠中大便的稠度并使大便成块状，推荐使用含纤维素的肠内营养制剂，降低腹泻发生（A）高渗透压肠道正常渗透压大约为300mosm/L，高于400mosm/L可能产生渗透性腹泻第十四页，共27页。常用营养制剂渗透压：百普力440能全力250康全力225瑞代320瑞素250第十五页，共27页。可归纳为五大因素

喂养技术因素低蛋白血症

营养液相关因素

药物治疗相关因素肠功能损伤第十六页，共27页。药物不良反应抗生素其它药物第十七页，共27页。抗生素影响干扰、破坏肠道生态屏障使致病菌得以在肠道定植菌群失调使对药物敏感的厌氧菌减少、消失耐药菌大量增殖造成二重感染第十八页，共27页。其他药物抑酸药：H2受体阻断药（西米替丁），质子泵抑制剂（奥美拉唑），可使胃内PH升高；细菌繁殖，胃肠细菌易位，发生肠源性感染，细菌增殖导致吸收不良，从而加重腹泻硫糖铝：含有山梨醇，可以导致渗透性腹泻钾制剂：与营养液混合时，可能发生不相容现象第十九页，共27页。对于考虑抗生素使用引起的腹泻，给予调整用药，大便培养阳性者选择有效的抗生素，培养阴性者可用止泻药。酸奶中的活性乳酸杆菌可使抗生素引起的肠道菌群失调现象重新获得平衡，因此对预防和治疗早期肠内营养并发腹泻有临床价值【11】推荐使用含益生菌的肠内营养制剂（A）【11】徐金枝.酸奶的功与宜忌[J].家庭中医药，2007,3（3）：73第二十页，共27页。可归纳为五大因素

喂养技术因素低蛋白血症

营养液相关因素药物治疗因素

肠功能损伤第二十一页，共27页。肠道功能受损

创伤休克时，肠道局部血流量较全身血流量变化更显著，从而使肠粘膜缺血、缺氧及再灌注损伤尤为严重，使得早期肠内营养耐受性降低【12】使用短肽类配方有利于吸收，特别给予谷氨酰胺可以减少肠壁通透性，预防细菌易位、腹泻【12】魏娜，王春梅.肠内营养不耐受的危险因素研究[J].护理研究，2008,9（22）：2359.第二十二页，共27页。

肠内营养的初期胃肠道容易激惹,是腹泻的好发时间,为护理重点时段，护士每4小时用听诊器监听肠鸣音如果肠鸣音过度活跃或胃肠均无蠕动者，即刻通知医生,可暂停输注营养液1～2h,观察有无腹泻发生观察指标肠鸣音观察第二十三页，共27页。大便的观察

开始EN后每一次大便都使用大便分级标准进行评估观察指标第二十四页，共27页。大便分级参考标准性状<100g(ml)100-200g>200g硬,成形质地坚硬形状固定形状类似香蕉,雪茄或大理石

ABC软,成形基本成形形似花生酱DEF松软,不成形没有固定形状很容易摊开形似米粥GHI液体样