医院护理文书规范制度

医院护理文书规范制度第一章总则第一条目的与依据为了规范医院护理文书的编写和使用，确保文书的准确性和规范化，提高医疗质量和安全管理水平，依据相关法律法规和医院内部管理要求，订立本规范制度。第二条适用范围本规范制度适用于医院全部科室的护理人员，在编写和使用护理文书时必需遵守。第三条定义护理文书：指护理人员在护理工作中所编写的各类书面记录、表格、评估等文档。护理人员：指医院内注册的护士和其他从事护理工作的人员。第二章护理文书编写要求第四条基本要求护理文书应使用标准化的模板，确保文书内容的完整、准确和全都性。护理文书应依照科学、客观、精准明确、清楚、规范的原则进行编写。护理文书应及时记录患者护理过程、变动和相关信息。护理文书应紧密与其他医疗文书相结合，确保信息的衔接和连贯性。第五条文书格式护理文书应包含标题、患者基本信息、编写时间、编写者、重要内容和签名等要素。标题应简明扼要地表达文书的内容，不得含糊或模糊。患者基本信息应包含姓名、性别、年龄、住院号及科室等关键信息。编写时间应明确记录文书的编写日期和具体时间。编写者应将本身的姓名和职称填写在文书相应位置。重要内容应认真、准确地记录相关护理过程和察看结果。签名应在文书编写完成后由责任护士签名，并注明签名日期和时间。文书页眉中应标明医院名称、科室和病区等信息。第六条文字要求文字应采用字体工整、规范、易读的方式书写。文字的颜色应与文书模板全都，不得任意修改。文字应使用黑色或深色墨水书写，不得使用中性笔、彩色笔等。文字大小应适中，不得过大或过小，一般为12号字体。文字应采用统一的字体类型，不得随便更换。第七条图表要求图表应符合规范的格式要求，清楚、易读、规范化。图表中的文字、数字、标签应工整、准确、清楚可辨。图表应标明来源和解读说明，确保易于理解和使用。第八条文件管理护理文书应依照患者和科室进行分类、归档和保管。护理文书应依照规定的保管期限进行保管，不得私自销毁或窜改。护理文书应进行定期巡检和质量评估，保证文书的有效性和可追溯性。第三章护理文书使用要求第九条阅读与理解护理人员使用护理文书前应认真阅读并理解文书的内容和目的。护理人员应学习和掌握护理文书的编写规范和使用方法。第十条使用范围护理人员应依据具体的护理工作需要选择相应的护理文书使用。护理文书应准确、全面地记录和转达患者的护理信息。第十一条填写要求护理人员在填写护理文书时应认真、细致、准确地填写相关内容。护理人员填写护理文书前应查阅患者相关资料，并与患者进行有效的沟通和沟通。护理人员应及时更新和修正护理文书，确保信息的有效性和准确性。第十二条存档和归档护理人员应依照医院的规定及时存档和归档护理文书。护理文书存档后应制作相应的索引，方便查阅和检索。护理文书归档时应依照科室和病区进行分类，细致整理。第十三条共享和沟通护理人员应依据需要将护理文书与相关医务人员进行共享和沟通。护理人员共享护理文书时应注意保护患者隐私和个人信息。第四章法律责任第十四条违规处理对于有意窜改、伪造、遗漏护理文书的行为，医院将依照相关规定予以相应的纪律处分。对于严重影响患者安全和医疗质量的护理文书违规行为，医院将依法追究法律责任。第十五条保密要求护理人员在使用护理文书时应严格遵守患者隐私和个人信息保密的要求。护理人员不得将护理文书用于非法用途或泄露给无关人员。第十六条审核和监督医院将定期对护理文书进行审核和监督，确保文书的合规性和准确性。护理人员应接受医院内部的文书质量抽查和审核。第五章附则第十七条解释权本规章制度的解释权归医院管理负责人全部，并随时依据实际情况进行修订和调整。第十八条生效日期