妊娠合并急性病毒性肝炎

妊娠合并病毒性肝炎莆田学院附属医院妇产科林力华

病毒性肝炎是由多种肝炎病毒所致的一种以肝脏损害为主的全身性、急性或持续性传染病。至少有5种独特的嗜肝病毒可引起，它们分别是：甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒、戊型肝炎病毒。

病毒性肝炎传染性很强，发病率高，流行范围广泛，是全球最主要的传染病，也是我国法定的乙类传染病。我国是HBV感染高发区，HBsAg检出率为10.00%（德国约0.30%-0.50%）。除引起急性肝炎流行及死亡外，还可成为慢性肝炎或病毒携带者，而慢性感染的后果常发展为肝硬化、肝癌。目的和要求1.了解妊娠与病毒性肝炎的相互影响。2．熟悉妊娠期急性病毒性肝炎的诊断及鉴别诊断。3．熟悉妊娠期急性病毒性肝炎的产科处理。

妊娠期肝脏的生理变化1、妊娠期肝脏组织学、大小及形态无明显变化；2、胎盘循环出现→肝血流量相对↓；3、孕晚期：血液稀释→约半数病人血清总蛋白＜60g/L，白蛋白↓，球蛋白轻度↑,白/球蛋白↓。4、碱磷酶↑，ALT、AST多数正常；5、凝血因子II、V、VII、VIII、IX、X均↑，纤维蛋白原约↑50%；6、血清胆固醇、甘油三酯、总脂质、磷脂及α、β脂蛋白均↑；7、妊娠期雌激素↑→部分孕妇出现肝掌、蜘蛛痣，分娩后4~6周消失。妊娠对病毒肝炎的影响妊娠的某些生理变化可增加肝脏负担→原有肝损害↑。如：1、妊娠期代谢率↑、营养物消耗↑肝糖原储备↓。2、孕期食欲不振、营养物相对不足、蛋白质缺乏→肝脏抗病能力↓。3、孕期肾上腺皮质、卵巢、胎盘等产生多量雌激素在肝内灭活，妨碍肝对脂肪的转运和胆汁的排泄。4、胎儿代谢产物需经母体肝内解毒。5、分娩体力消耗、缺氧、酸性代谢物↑、产后出血→加重肝脏负担。6、并发妊高征性肝损害、妊娠期肝内胆汁淤积症及急性脂肪肝时，极易与急性病毒性肝炎混淆使诊断治疗难度↑。

病毒性肝炎对孕妇、胎儿及新生儿的影响一、妊娠并发症发生率高：孕早期肝炎使早孕反应加重，孕晚期使妊娠期高血压疾病发生率↑。肝病时凝血因子合成↓→产后出血。若为重症肝炎，因肝功衰竭、凝血功能障碍→产后大出血、消化道出血、感染→肝性脑病、肝肾综合征→孕产妇死亡。二、围生儿患病率、死亡率高：孕期肝炎病毒可垂直传播,胎儿垂直传播→流产、早产、死胎、死产、新生儿死亡率、畸形率均↑。围生期感染的婴儿一部分将转为慢性携带者，以后易发生肝硬化或原发性肝癌。三、母婴传播：1、甲肝：HAV不通过胎盘，经粪-口途径传播，分娩时接触母血或受粪便污染也可使新生儿感染。2、乙肝：母婴传播是HBV主要传播途径之一（1）、宫内传播：机制不清，可能是胎盘屏障受损或通透性增强而引起。（2）、产时传播：是HBV母婴传播的主要途径，占40%~60%。机制：1）、产时吞咽含HBsAg的母血、羊水、阴道分泌物。2）、产时宫缩绒毛破裂，母血漏入胎儿血循环。（3）、产后传播：与接触母乳及母亲唾液有关。当母血HBsAg、HBeAg、抗HBc均阳性时，母乳HBV-DNA出现率100%。3、丙肝：母婴垂直传播率4%~7%，仅当母血清中检测到较高滴度的HCV-RNA（超过106拷贝/ml）时，才发生母婴传播。4、丁肝：HDV是一种缺陷性RNA病毒，必需依赖HBV重叠感染引起肝炎。传播途径与HBV相同。与HBV相比，母婴传播较少见。5、戊肝：已有母婴间传播的报道，孕晚期急性感染母亲的死亡率可达15%~25%。其抗原检测较困难，抗体出现晚。临床表现消化道症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛、乏力、畏寒、发热等；皮肤巩膜黄染、尿色深黄、皮肤瘙痒；孕早、中期可触及肝肿大，并有肝区扣击痛；孕晚期易发生急性重症肝炎，表现为起病急骤、寒战、高热，黄疸进行性加重—持续呕吐、消化道出血、腹水、肝浊音界缩小—神志障碍、昏迷、甚至死亡。

诊断

妊娠病毒性肝炎诊断与非孕期相同，但比非孕期困难，因为孕早期早孕反应干扰；孕晚期伴有其他因素引起肝功异常。一、病史：与患者密切接触史、半年内输血或血制品。二、临床表现：妊娠反应无法解释的消化道症状，黄疸，孕期触及肝肿大、扣击痛。三、实验室检查：除外其他原因的血清ALT↑，特别是↑10倍以上，持续时间较长。血清胆红素＞1mg/dl。尿胆红素阳性。四、血清病原学检测及意义1、甲肝：潜伏期2~7周（平均30日），急性期血清中抗HAV-IgM在发病第一周可阳性，1~2个月下降，3~6个月消失，对早期诊断十分重要，特异性高。2、乙肝：潜伏期1.5~5个月（平均60日）（1）、HBsAg：阳性是HBV感染的特异性标志，其滴度随病情恢复而下降。（2）、HBsAb：阳性提过去曾感染过HBV，机体有免疫力。（3）、HBeAg：是核心抗原亚成分，其阳性和滴度反应HBV复制及传染性强弱。（4）、HbeAb：表示复制停止，阳性意味着血清中病毒颗粒减少或消失，传染性减低。（5）、HBcAb：HBcAg为病毒核心抗原，其阳性表示HBV在体内复制。高滴度抗HBc-IgM见于急性乙肝，抗HBc-IgG见于恢复期和慢性感染。3、丙肝：潜伏期2~26周，目前无HCV抗原检测方法，如出现HCV抗体可诊断HCV感染。4、丁肝：潜伏期4~20周，急性感染时抗HDV-IgM阳性，持续1~2周，慢性感染时持续阳性。抗HDV-IgM阳性不仅有助于早期诊断，其滴度下降或增高往往表示疾病的缓解或进展。5、戊肝：潜伏期2~8周，急性期血清内可检测出高滴度的HEV-IgM，恢复期可测出低滴度的HEV-IgG。五、妊娠合并重症肝炎的诊断要点1、消化道症状严重2、黄疸迅速加深，血清总胆红素＞10mg/dl3、出现肝臭气味，肝脏进行性缩小，肝功明显异常，酶胆分离，白/球蛋白比倒置。4、凝血功能障碍，全身出血倾向。5、迅速出现肝性脑病6、肝肾综合征出现急性肾功衰鉴别诊断一、妊娠剧吐引起的肝损害：为妊娠早期发病,因严重缺水、尿少、消瘦、长期饥饿引起代谢性酸中毒，尿酮体阳性，在补足水分及纠正酸中毒后症状很快好转，肝炎病毒血清标志物有助于鉴别。二、妊娠高血压疾病引起的肝损害：胃肠道症状不明显，伴高血压、浮肿、蛋白尿，妊娠终止后迅速恢复。三、妊娠期急性脂肪肝：妊娠晚期特有的疾病，为急性肝细胞脂肪变性所引起的肝功能损害。多见于30周之后，初产妇居多。临床与重症肝炎极其相似。B超：肝区弥漫性的密度增高区，呈雪花状强弱不均。MRI：肝大片密度减低区，对诊断极有帮助。确诊：肝穿刺组织学检查。四、药物性肝损害：有服药史，而无病毒性肝炎史。服药后迅速出现黄疸及ALT增高，可伴有皮疹、皮肤瘙痒、嗜酸粒细胞增多。停药后多可恢复。五、妊娠肝内胆汁淤积综合征：临床改变主要是全身瘙痒、黄疸、胆汁酸升高，孕妇一般情况好，无典型肝炎症状。妊娠终止后症状迅速消退。病理改变为毛细胆管内胆汁淤积。胎盘组织也有胆汁沉积，引起胎盘血流灌注不足，胎儿缺氧致胎儿猝死。预防1、加强围生期保健：增加营养，肝功、血清标志物检测。2、已患肝炎妇女应避孕，待肝炎治愈后至少半年、最好2年后再怀孕。3、HBsAg及HBeAg阳性的孕妇应于孕期多次注射乙肝高效免疫球蛋白，以减少宫内感染。4、HBsAg及HBeAg阳性的孕妇所分娩的新生儿：被动免疫、主动免疫、联合免疫。治疗一、妊娠期轻症肝炎：处理原则与非孕期相同。注意休息，加强营养，高维生素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪饮食。积极进行保肝治疗。避免应用对肝有损害的药物。注意预防感染。出现黄疸迅速住院。二、妊娠期重症肝炎：1、保护肝脏：高血糖素-胰岛素-葡萄糖联合应用能改善氨基酸及氨的异常代谢，防止肝细胞坏死促进肝细胞再生；人血白蛋白促进肝细胞再生；新鲜血浆促进肝细胞再生补充凝血因子。2、预防治疗肝昏迷：蛋白质摄入量＜0.5g/kg，以控制血氨，增加碳水化合物，保持大便通畅，减少氨及毒素的吸收；六合氨基酸加等量葡萄糖稀释静滴能调整血清氨基酸比值，使肝昏迷者清醒；辅酶A、ATP保肝治疗。3、预防治疗DIC：DIC是妊娠期重症肝炎的主要死因。凝血功能异常应补充凝血因子，如新鲜血、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、抗凝血酶III和维生素K1。有DIC者，在凝血功能监测下，酌情应用肝素治疗，但产前4h~产后12h内不宜应用肝素，以免产后出血。4、肾衰的治疗：每日入液量为500ml加前一日尿量。利尿、多巴胺扩肾血管。防治高血钾，避免损害肾脏药物。三、产科处理1、妊娠早期：如肝炎为轻症可继续妊娠；慢活肝对母儿威胁较大，需适当治疗后终止妊娠。2、妊娠中、晚期：尽量避免终止妊娠，避免手术及药物对肝脏的损害。加强胎儿监护，防治妊娠期高血压疾病，避免妊娠延