心包积液护理查房4

心包积液护理查房心内科郑小娟主要内容病例回顾01知识回顾03护理诊断02病史回顾

患者：李吉厚男69岁入院时间：11月13日

主因“反复胸闷、气短13年，加重10年，再发加重20余天，”门诊以“心包积液”收入院。

入院查体：T36.3

℃,P58次/分，R16次/分，BP153/100mmHg，神清语利，步入病房，口唇无发绀，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，两侧甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，双肺底未闻及明显干湿啰音，心界扩大，心音遥远，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦、软、无压痛，未触及肝、脾，双下肢轻度水肿。

既往史：否认“高血压、糖尿病”病史，否认“结核”病史，50余年前患“肺结核”已愈，“胃食管返流”病史20余年，发现“食道裂孔疝”10余年，因“右肾占位”行“右肾切除术”。否认输血、外伤及药物过敏史。

辅助检查：10月30号，在包头市中心医院，彩超回报：心包大量积液，左室壁节段性室壁运动功能减低，左室舒张功能减低，二尖瓣轻度返流，主动脉瓣关闭不全伴中度返流，瓣膜退行性改变，升主动脉及窦内径增宽。11.18彩超：心包中量积液，双肾彩超：左肾切除术后，右肾未见明显异常，心电图示：窦性心律，大致正常心电图。

心包积液常规单个核细胞分叶核细胞颜色PH凝块透明度蛋白定性白细胞11.14991.0黄色7.3无凝块微浊弱阳性73511.15982.0暗红色7.3无凝块浑浊阴性895实验室检查钾3.5心包积液生化葡萄糖/氯化物白蛋白乳酸脱氨酶总胆固醇淀粉酶蛋白腺苷脱氨酶11.146.97/0361471.863654.22.811.156.48/10734.41451.783552.12.8

初步诊断：

心包积液

胃食管返流病

食道裂孔疝左肾切除术

遥测心电监护给予氯化钾缓释片，秋水仙碱，乙酰半胱胺颗粒，辛伐他丁，螺内酯，布洛芬缓释胶囊123治疗？心包引流

11.14号患者在医护人员陪同下前往彩超室在无菌条件下行心包穿刺引流术，心包穿刺引流处敷料干燥无渗血，导管妥善固定，遵医嘱给予遥测心电监护。护理评估自理能力100分压疮评估23分跌倒坠床4分导管滑脱7分护理诊断及措施P1胸闷与肺淤血、肺及支气管受压有关P2体液过多与心包渗出液有关P3心输出量减少与心肌收缩受限有关P4活动无耐力与心输出量减少有关P5焦虑与担心疾病预后有关P6营养失调：低于机体需要量与心包积液大量蛋白质丢失有关P7有感染的危险与心包穿刺有关P8有导管滑脱的危险与知识缺乏有关P9知识缺乏与缺乏疾病相关知识有关护理诊断及措施

P1:胸闷与心包积液有关

2019.11.13I11

休息端坐位，可减轻心脏负担，防止心衰及并发症2

吸氧给予低流量吸氧，可缓解胸闷不适3心包穿刺引流减轻心脏负担，减少心包积液量4发作时

遵医嘱给予药物治疗并注意观察服药效果，必要时给予心电监护持续监测，及时安慰病人5

病情观察密观心率，心律，血压，面色，出现异常或加剧，立即报告医师

O1:经治疗患者胸闷改善2019.11.14

P2体液过多与心包渗出液有关2019.11.13

I2

1应予以低盐易消化饮食，少食多餐，控制液体摄入。2控制静脉输液的量和速度。3遵医嘱正确使用利尿剂，注意药物不良反应的观察与预防

4遵医嘱给予心包引流。

O2心包积液呈中量2019.11.18

P3心输出量减少与心肌收缩受限有关2019.11.13I3

1急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式活动。协助病人生活护理。2密切监测生命体征。3记录出入量，控制饮食量。备好急救器械和药品。O3生命体征平稳2019.11.20P4活动无耐力与心输出量减少有关2019.11.14I4

1急性期卧床休息，限制探视。2根据病情采取循序渐进方式活动。3协助病人生活护理，恢复自理能力。O4患者在家属协助下完成日常活动2019.11.20

P5

焦虑与担心疾病预后有关2019.11.14I5

1

积极与患者和家属沟通，疏导患者，告知相关的事物

2

告知患者及家属相关疾病的知识，了解疾病的发展及过程、预后效果减轻患者心里负担3

指导患者看一些愉悦性的视频，保持心情愉快，有利于疾病的好转

4

对家属进行指导，告知患者病情的有利方面，减轻焦虑O5：了解相关知识后，患者及家属心情改善，焦虑减轻，配合治疗2019.11.15

P6

营养失调低于机体需要量与心包积液大量蛋白质丢失有关2019.11.13I61

按医嘱使用能够增加病人食欲的药物2

根据病人的病因制定相应的护理措施3

鼓励适当的活动以增加营养物质的代谢4

提供良好的就餐环境

O6:患者营养改善，机体抵抗力增强2019.11.20

P7有感染的危险有心包穿刺有关2019.11.14

I71穿刺点及时消毒，保持无菌状态。2

及时更换床单被套，保持床单位清洁。3病房定期紫外线消毒4告知家属注意事项，取得配合。O7:患者引流管拔除，未发生感染。2019.11

P8有导管滑脱的危险与知识缺乏有关2019.11.14

I81妥善固定引流管，加强巡视，注意无菌操作2告知患者引流管的重要性，以及翻身下床时的注意事项；并给于防导管脱落的标示，提高医务人员的警惕性3及时评估患者的情况，根据病情拔管O8患者未发生导管脱出2019.11P9知识缺乏与缺乏疾病相关知识有关2019.11.13I9

1

积极与患者和家属沟通，疏导患者

2

告知患者及家属相关疾病的知识，了解疾病的发展及过程、预后效果减轻患者心里负担3

指导患者看一些有关疾病知识的视频，获得疾病相关知识

4

对患者及家属进行健康指导

O9患者及家属疾病相关知识2019.11.15相关知识回顾心包积液？？？

心包积液是一种较常见的临床疾病，正常心包腔内含有25-30毫升液体(最多不超过50毫升)，任何原因使心包腔内液体量增加超过50毫升即出现心包积液。

常见病因：感染性：结核、病毒、细菌原虫等

非感染性：肿瘤、风湿病、心脏损伤或大血管破裂、内分泌代谢性疾病分级：微量（小于50毫升）、少量（50—100毫升）、中量（100—300毫升）、大量（300—1000毫升）、极大量（1000—4000毫升）。心包积液患者的临床表现1.颈静脉怒张，静脉压异常升高。2.血压下降，脉压减小，严重时可致休克。3.奇脉。4.会出现呼吸困难，端坐呼吸，身体前倾，伴有紫绀。5.心音低弱遥远。相关检查

X线检查：

心影向两侧普遍扩大（积液300毫升以上）；大量积液（大于1000毫升）时心影呈烧瓶状，上腔静脉影增宽，透视下心脏搏动弱，肺野清晰。

相关检查

X线检查：

正常少量大量相关检查

心电图：

心电图呈非特异性改变。心动过速、ST-T改变、QRS低电压和偶见心房纤颤。

相关检查

超声心动图：

超声在心前壁之间和心后壁之后均见有液性暗区，即当心包膜和心外膜之间最大舒张期暗区（10）毫米时，则积液为小量；如在10～19毫米之间则为中等量；如大于20毫米，则为大量）。

相关检查

心包穿刺：可证实心包积液的存在，解除心包填塞症状，留取部分积液进行相关病因的实验室检查。治疗(一)内科治疗药物治疗包括应用激素、抗炎药、抗结核药以及其他病因治疗。在没有症状时也可以不用药物而予以观察。心包穿刺可减轻症状，可抽取心包内液进行分析以助于诊断和治疗，但其本身的治疗效果并不确切，已不是主要的治疗手段。(二)外科治疗手术治疗的目的在于解除已有的或可能发生的心包堵塞，清除心包积液，减少心包积液复发的可能，防止晚期心包缩窄。心包穿刺术

适应症：

穿刺抽取液体解除心包填塞压迫症状；抽取积液做生化检验，寻找细菌及生理细胞细菌培养鉴别诊断心包疾病；注入药物或心包内化疗。

心包穿刺术禁忌症：

出血疾病，如主动脉夹层破例严重血小板减少或正接受抗凝治疗者；拟穿刺部位感染或有菌血症、败血症者；患者烦躁不安不配合者；心包积液过少，局限性积液不建议。心包积液的护理1术前护理

（1）病人准备

a术前进行心脏彩超检查，确定积液的量和穿刺的部位

b向患者说明手术的意义和必要性，消除其紧张情绪和顾虑，并嘱其在手术过程中避免咳嗽和深呼吸。

c操作前开放静脉通道。

（2）物品准备

常规消毒治疗盘，无菌心包穿刺包1个，无菌手套1个，1%普鲁卡因，心电图机，抢救药品（阿托品），心脏除颤器

术后护理a穿刺结束后，对穿次部位进行覆盖消毒纱布，压迫数分钟后用胶布固定。b嘱病人卧床休息，密切观察生命体征的变化。c记录穿刺抽出的液体量和性状，留取一部分标本立即送检。d做心包引流者应做好引流管的护理。健康教育1、告诉病人及家属合理休息