心梗的心电图定位诊断

心肌梗死的心电图定位诊断1可编辑ppt心电图不仅可以判断急性心肌梗死的存在、而且可以对心肌损伤/坏死的具体部位作出定位诊断。2可编辑ppt传统的急性心肌梗死的定位主要依据是：坏死图形(病理Q波)出现的导联前间壁心肌梗死:

V1、V2、(V3)导联前壁心肌梗死:

V3、V4、(V5)导联广泛前壁：V1~V6导联前侧壁:

V5、V6、(I、aVL)导联高侧壁:

I、aVL、(V5、V6)导联下壁:II、III、aVF导联后壁:V7~V9导联右室:V3R~V5R导联3可编辑ppt坏死性Q波是心肌梗死定位诊断的可靠依据，但随着急性心肌梗死早期再灌注治疗的广泛应用，大量濒死心肌的挽救，梗死面积的缩小，使40%的ST段抬高型急性心肌梗死不出现坏死性Q波;同时再灌注治疗成功的关键是时间，坏死性Q波平均要在9h才出现，不宜做为急性心肌梗死早期诊断和定位的依据。病理性Q波形成条件：①心肌梗死的直径>2.5cm②梗死心肌的厚度>左室壁的50％或厚度>0.5~0.7cm。③梗死心肌除极时间是心室除极起始的40ms之内

4可编辑ppt损伤性ST段抬高

在早期再灌注治疗广泛应用后，2个或2个以上相邻导联ST段异常抬高不仅是急性心肌梗死早期诊断、分类和指导治疗的重要依据，同时也是最佳定位诊断依据。*ST段抬高是急性心肌梗死早期的重要心电图表现，但不是急性心肌梗死的诊断标准。5可编辑ppt通过冠状动脉造影结果与心电图进行对比，再加上各种影像学检查的临床应用，发现传统的心电图对急性心肌梗死定位诊断有一些不足之处。*根据急性心肌梗死的心电图改变可能对梗死相关动脉(罪犯动脉)作出判断。

6可编辑ppt7可编辑ppt8可编辑ppt间隔支：供血室间隔前上2/3。对角支：供血前壁、前侧壁。右室前支：和圆锥支共同供血给靠室间隔处右室前壁。

左房支:钝缘支：供血左室高侧壁、后侧壁。左室后支：左优势型后降支：左优势型圆锥支窦房结动脉

右室支

锐缘支

后降支

左室后(侧)支房室结支9可编辑ppt左室的血液供应前间壁、前壁—LAD前侧壁—LAD（对角支）和LCX（钝缘支）后侧壁—LCX或RCA下壁—多为RCA（后降支），亦可为LCX，偶有部分来源LAD后壁—RCA（左室后侧支）和/或LCX室间隔：前上2/3和心尖部—LAD，后下1/3—RCA或LCX冠状动脉供血范围右室的血液供应，主要来自RCA右室前壁—右室支右室侧壁—锐缘支右室后、下壁—后降支右室流出道和肺动脉圆锥部—圆锥支窦房结—RCA（窦房结动脉）房室结—RCA（房室结支）房室束—RCA（房室结支）

和LAD（第1间隔支）双重供血左束支主干—LAD、RCA等多源供血右束支和左前分支—LAD（第1间隔支）左后分支—LCX和RCA双重供血10可编辑ppt左主干闭塞的心电图表现前壁或广泛前壁心肌梗死或合并正后壁、心房梗死仅avR导联ST抬高或avR、V1导联ST抬高，STavR>STv1

，其它大多数导联ST下移；11可编辑ppt12导联心电图主要表现为avR,V1导联ST段抬高且STavR>STv1

,ST段向量方向相反的导联表现为ST压低，主要为V2~V6,II,llI,avF以及I,avL导联ST压低;容易误诊为心内膜下心肌梗死。12可编辑ppt

急性左主干闭塞时前降支和回旋支的供血区域均会受到累及，因此ST段综合向量偏移方向指向右上。avR导联面对右室流出道和室间隔底部，记录心脏右上部的电活动。左主干病变通过影响第一间隔支引起室间隔底部缺血，导致avR导联ST段抬高；回旋支急性闭塞通常产生后壁缺血，后壁缺血的电活动可能会抵消前壁缺血的电活动，使得左主干闭塞时V1导联抬高程度低于前降支闭塞时13可编辑ppt心内膜下心肌梗死？14可编辑ppt左前降支及其分支闭塞的心电图表现前间壁、前壁、前侧壁、广泛前侧壁AMI,少数可伴下壁、右室心肌梗死

前壁心梗伴avL、Ⅰ导联ST段抬高,Ⅲ、aVF导联ST段压低,闭塞部位多在LAD近端前壁急性心肌梗死伴Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高,则多为LAD远端病变。前壁AMI伴右束支阻滞或左前分支阻滞，多见于LAD近端(第一间隔支水平)15可编辑pptV1~V5、I、aVL导联ST上抬，Ⅲ、aVF导联ST下移考虑广泛前壁AMI。--LAD近端16可编辑ppt左回旋支及分支闭塞的心电图表现解剖变异度较大（左、右优势型）易受侧支循环影响，预测符合率低（56%）钝缘支闭塞可出现：高侧壁（后侧壁）AMI;(伴V2ST压低，预测IRA为左回旋支第一钝缘支闭塞)非优势型LCX近端闭塞：侧后壁AMI可向心尖扩展优势型LCX近端闭塞：侧后壁、下壁AMI，并左后分支阻滞优势型LCX远端闭塞：下壁AMI（不伴右室MI）17可编辑pptSTⅠ、V4-V6抬高；STⅢ抬高<STⅡ抬高；RV1-V3增高。考虑下壁、后侧壁AMI。--LCX（优势）18可编辑ppt右冠脉及其分支闭塞心电图表现下壁、后壁和右室AMI，可伴房室阻滞（AVB）,少数伴左束支阻滞（LBBB）和左后分支阻滞。19可编辑pptV1~V3导联ST段上抬20可编辑ppt

V1~V3导联ST段抬高多见于LAD闭塞致前壁急性心肌梗死，但亦可见于右冠脉近端闭塞引起大面积右室急性心肌梗死。鉴别要点：①V1~V3导联ST段抬高幅度逐次减低②多无前壁急性心肌梗死的QRS波改变③有急性右室和下壁心肌梗死的心电图和临床表现④冠状动脉造影示RCA近端闭塞，LAD正常。V1~V3导联ST段上抬前室间隔右侧由LAD第一间隔支和RCA圆锥支双重供血，当圆锥支较大保证了该区供血，V1导联可无ST段抬高;反之ST段抬高预示圆锥支较小未能达到该区。21可编辑pptV3R

和V4R

导联ST

段上抬多与下壁急性心肌梗死并存，示RCA近端闭塞引起右室和下壁急性心肌梗死。偶见与广泛前壁急性心肌梗死并存，且V1、V3R、V4R导联ST段抬高的程度逐次降低(图3)，可为LAD近端闭塞的特殊表现(圆锥支小，右室前支影响)。22可编辑pptV3R

和V4R

导联ST

段上抬23可编辑ppt急性下壁心梗多由RCA闭塞引起(80%~90%),亦可为LCX闭塞，少数为LAD闭塞引起，是梗死相关动脉心电图分析的难点。注意分析STIII/STII，侧壁导联I,aVL，前壁导联STv1~V3及STv3/STIII。和STII与STaVF关系，右胸和侧后壁导联等均有助分析。II

、III

、aVF导联ST

段上抬24可编辑ppt①II与III导联ST段抬高:STIII/STII>1(伴I导联ST压低)多为RCA病变；STIII/STII≤1，多为LCX病变。因RCA近端致右室急性心肌梗死，使反映右下电活动的STIII抬高明显，其抬高的程度与右室受累的程度和范围相关。②侧壁I、aVL导联ST段:

在下壁急性心肌梗死中I,aVL导联ST段下移多见于RCA闭塞，而I,aVL导联ST段无下移或抬高者，多见于LCX闭塞25可编辑ppt下壁急性心肌梗死并缓慢性心律失常:房室阻滞、窦房阻滞和窦性停搏时，多为RCA病变。窦房结的供血60%、房室结90%来自RCA，26可编辑ppt27可编辑ppt

冠状动脉闭塞部位与心肌梗死定位间有良好的相关性，可以用心电图无创分析梗死相关动脉。在梗死相关动脉心电图分析时要求:①必须熟练掌握急性心肌梗死的心电图、冠脉解剖及供血有关知识②在分析中应注意:梗死区内导联间的相互关系（如II与I