国家基本药物的合理使用药剂

国家基本药物的合理使用

鹿城区人民医院药剂科叶赛银主要内容如何让医务人员积极使用基本药物？临床如何合理使用基本药物？国家基本药物ＷＨＯ的定义：基本药物是指满足大部分群众的卫生保健需要，在任何时候均有足够的数量和适宜的剂型，其价格是个人和社区能够承受得起的药品。我国定义：基本药物是适应基本医疗卫生需求,剂型适宜,价格合理,能够保障供应,公众可公平获得的药品。

基本药物具备四大功能四个功能：临床必需；安全有效；使用方便；价格低廉。如何让医务人员积极使用基本药物？政策配套1、药改促进医改，基层医疗机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并达到一定使用比例，二级医院要求达到40—50%。2、通过动态调整机制，逐步完善国家基本药物目录，不断优化品种和数量，将目前治疗常见病、多发病、慢性病的药品纳入目录中，扩大目录的适用范围。3、配比和使用规定:规范医生开具处方行为，医生应按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先选用基本药物，并将使用情况纳入医生考核。4、是加强对医生使用基本药物的培训，提高合理用药水平。如何让医务人员积极使用基本药物？医生转变观念1、基本药物≠低效药物，≠不安全药物2、满足临床治疗并不是药品品种数越多越好3、用药是疾病治疗过程中标准化程度最好的环节4、“三素一汤”的滥用是错误的国家基本药物的合理使用

如何合理用药？合理用药基本概念药物：是指用于治疗、预防和诊断疾病的化学物质，是人类与疾病作斗争的重要武器。合理用药：WHO定义为患者能得到适合于他们的临床需要和符合他们个体需要的药品以及正确的用药方法；这些药品必须质量可靠、可获得，而且可负担得起。合理用药基本概念

安全有效经济

合理用药的基本要素合理用药基本概念安全指药物治疗的效果-风险比要求药物治疗获得最大治疗效果，而承受最小风险合理用药基本概念有效指药物产生预期的效果合理用药基本概念经济

指尽可能用低的医药费用支出，取得尽可能好的治疗效果，强调临床治疗的疗效与费用的相对关系▲

推行基本药物政策是促进合理用药水平提高和控制药费过快增长的有力手段。▲

合理用药是国家推行基本药物制度的目标之一。▲

通过基本药物临床合理使用，保障患者用药安全,规范医疗机构和医务人员的用药行为。国家基本药物与合理用药的关系目前合理用药水平现状世界合理用药现状全世界约50%左右的药品以不恰当的方式处方、调剂和出售，正确用药的患者不超过50%。

WHO指出全球有1/3患者是死于不合理用药而非疾病本身。

WHO发布的《世界药物现状-合理用药（2011年）》目前合理用药水平现状我国合理用药现状超疗程、超量、不对症用药等不合理现象非常普遍。据报道大约有12%～32%的用药者存在不合理用药现象，每年有8万人死于抗生素滥用；因药物致聋的听觉残疾人在300万以上，其中近3万是儿童，已经严重影响医疗质量。三素一汤

抗生素激素维生素输液

医院不合理用药现象严重！

住院病人抗素药物的费用占总药品费用约35%

抗生素使用率超过70%国际平均值约为30%（WHO调查结果）外科清洁手术预防用药高达90%联合用药比例超过50%住院患者抗菌药物使用率按照WHO推荐的药物应用日处方协定剂量（defineddailydosesDDD）计算：我国83家医院2005年86DDD/100人/天欧洲15个国家2002年21DDD/100人/天土耳其15个医院2003年52.64DDD/100人/天

抗菌药物使用强度抗菌药物使用级别高

前三位用药：非手术组喹诺酮类三代头孢头孢＋酶手术组三代头孢二代头孢喹诺酮类欧洲国家主要品种：青霉素红霉素阿莫西林哌拉西林头孢呋辛等新型抗菌药物使用量与应用频率非常低门诊抗菌药物使用率门诊处方中抗菌药物处方比例达31.5%。当患者向医师要求处方抗生素时，80.5%的医师满足了患者的要求。抗生素滥用后果严重不良反应细菌耐药经济损失抗菌药物临床应用专项整治《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》

2011年4月《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》2012年3月5日卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》2012年4月24日23监测网综合医院抗菌药物使用强度变化开始抗菌药物临床应用专项整治活动各年度住院病人抗菌药物使用率比较表

临床中大约有100余种原发性疾病和急难顽症使用激素治疗。激素是一个富有争议性的药物，其显著疗效和严重的副作用，以及激素依赖性，使得临床医生对激素是“又爱又恨”。

由于激素具有很强的抗炎作用，一些医生为了追求“起效迅速”而滥用激素。激素的不合理应用维生素C：大量口服或注射VitC（日剂量＞1g），可引起腹泻、皮肤红而亮、头痛、尿频、恶心、呕吐、胃痉挛等。

维生素A：长期大量服用会出现疲劳、全身不适、发热、颅压增高、夜尿增多、毛发干枯或脱发、皮肤干燥瘙痒、食欲不振、四肢痛、贫血、眼球突出、剧烈头痛、恶心、呕吐等中毒现象。

维生素B1：用量过大会引起头痛、眼花、烦躁、心律失常、水肿和神经衰弱。维生素使用并非多多益善维生素D：长期大量使用就会引起低热、烦躁哭闹、惊厥、厌食、体重下降、肝脏肿大、肾脏损害、骨骼硬化等病症，比佝偻病危害更大。

维生素E：长期服用超剂量（日剂量＞800mg）对VitE缺乏病人可引起出血倾向，改变内分泌代谢，改变免疫机制，影响性功能，并有出现血栓性静脉炎或栓塞的危险。2007年全国大输液产量共计71亿瓶(袋)，与2006年相比增长超过10%。(食品商务网

2008-06-19)

2009年全国输液量达104亿瓶，相当于13亿人口每个人输了8瓶液，远远高于国际上2.5-3.3的水平。

（2010年12月24日，十一届人大常委会第十八次会议）

在国外输液治疗是有严格控制的，门诊输液率一般在10%以下，在我国输液率却高达60%—70%；住院病人则更高，在国外为45%，而在我国的一些医院达到可怕的90%。输液的滥用

ADR剂型分布：注射剂59.5%，口服剂型37.0%，其他剂型3.5%。化学药、中成药报告中：注射剂占有比例分别为61.0%和50.9%。严重报告中剂型分布：注射剂79.0%，口服制剂19.7%，其他制剂1.3%。严重报告的给药途径：静脉注射73.6%，口服给药20.1%，其他注射给药5.6%，其他给药途径占0.8%。输液的不良反应报告2010年国家药品不良反应监测年度报告2006年克林霉素磷酸酯(欣弗)事件-染菌(11例死亡)2006年亮菌甲素(齐二药)事件-肾衰竭(13例死亡)2007年广东佰易人免疫球蛋白事件-感染乙肝病毒2007年甲氨蝶呤污染长春新碱事件-下肢马尾神经以下瘫痪(298例)2008年头孢曲松钠注射剂事件(截止2007年6月,国家ADR监测中心共收到80余万ADR/ADE,抗感染药约占50%;其中头孢曲松钠2.6万份,占3%,严重者1173份(含死亡80例);2008年刺五加注射液事件(3例死亡);2008年茵栀黄注射液事件(1例死亡);2009年双黄连注射液事件(2例死亡);2009年肾康注射液事件(2例死亡);输液的不良事件临床如何合理使用基本药物？WHO的合理用药用药指证个体化剂量疗程成本/代价中国的合理用药安全有效经济合理用药基本理论合理用药的主要内容1.根据药效学知识选药2.根据药动学个体化给药3.药物治疗的依从性4.特殊人群的用药如何合理用药?对症选药在诊断明确的前提下，按《国家基本药物临床应用指南》如何选用基本药物。

熟悉药物的特性（药效学、药动学、主要的不良反应，严重的药物相互作用等）医生结合病人的自身情况，按照相关规定和指南制订个体化药物治疗方案基础疾病、特殊病理生理状态考虑到药物的价格效益比，尽量选用疗效相似而价格低廉的药物。适当的剂型、适当的剂量和适当的疗程关注患者用药的依从性辨证使用中成药就是根据病人的临床表现，应用各种辨证方法，从多种症状的综合分析中确立疾病的证候属性，进而确立治法、处方用药，即辨证求因，审因论治，法随证立，方从法出的辨证用药的完整过程。辨证论治作为指导临床诊治疾病的基本法则，既要看到同一种疾病由于发病的时间、地区以及患者体质不同，或者是处于不同的发展阶段，可以见到几种不同的证；又要看到不同的疾病在发展过程中，可以出现相同的证候。因而在临床治疗时，在辨证论治的原则指导下，可以采用“同病异治”或“异病同治”的方法辨证使用中成药。36合理用药的层次理解个体化用药循证医学规范用药说明书用药指南用药基因？中医？药品管理相关法规要求《药品管理法》2001主席令45号《药品管理法实施条例》

2002年《医疗机构药事管理规定》卫医政发(2011)11号《处方管理办法》卫生部令(2006)53号《处方点评管理规范（试行）》卫医管发(2010)28号《麻醉药品和精神药品管理条例》国务院令(2005)第442号《抗菌药物专项整治活动方案》（2011-2013）合理用药开具处方的一些管理规定《处方管理法》《麻醉药品和精神药品管理条例》《医院处方点评管理规范(试行)》合理用药开具处方的一些管理规定处方的项目要求处方的点评检查处方的合理规范处方书写处方开具处方限量123处方管理办法（一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。（二）每张处方限于一名患者的用药。（三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。（四）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

处方管理办法处方书写规则：（五）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。

（六）西药和中成药可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。

（七）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。（八）中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列。

处方管理办法（九）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，超剂量使用应当注明原因并再次签名。

（十）除特殊情况外，应当注明临床诊断。（十一）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。

（十二）处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。

处方管理办法药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克、毫克、微克、纳克为单位；容量以升、毫升为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。（7）处方管理办法第八条经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。第十条医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。处方开具处方管理办法一般处方

1.一般不超过7天

2.急诊不超过3天

3.慢性病、老年病、或特殊情况（注明理由）麻醉药品和精神药品（一类）处方（一）门诊

1.注射剂：1次常用量；

2.控缓释制剂：不超过7天常用量；

3.其它制剂：不超过3天。

4.癌症和中、重度疼痛（1）注射剂：3天；（2）控缓释制剂：15天；（3）其它制剂：7天。（二）住院：1日常用量。处方限量2010年2月印发通知处方点评的目的发现存在或潜在的问题；制定并实施干预和改进措施；促进临床药物合理应用。医院处方点评管理规范《医院处方点评管理规范(试行)》处方点评的内容处方书写的规范性药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）《医院处方点评管理规范(试行)》执行方法：医院药学部门应当会同医疗管理部门，根据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房(区)医嘱单的抽样率(按出院病历数计)不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。《医院处方点评管理规范(试行)》

处方点评的结果合理处方不合理处方《医院处方点评管理规范(试行)》

处方点评的类型不规范处方15条不适宜处方9条超常处方4条《医院处方点评管理规范(试行)》（一）不规范处方1、处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；2、医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；3、药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；4、新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；5、西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；6、未使用药品规范名称开具处方的；7、药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；8、用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；9、处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；10、开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；11、单张门急诊处方超过五种药品的；12、无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；13、开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；14、医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;15、中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。（二）不适宜处方1、适应证不适宜的；2、遴选的药品不适宜的；3、药品剂型或给药途径不适宜的；4、无正当理由不首选国家基本药物的；5、用法、用量不适宜的；6、联合用药不适宜的；7、重复给药的；8、有配伍禁忌或者不良相互作用的；9、其它用药不适宜情况的。（三）超常处方1、无适应证用药；2、无正当理由开具高价药的；3、无正当理由超说明书用药的；4、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。点评结果的应用与改进措施第二十条药学部门和医疗管理部门对点评结果进行审核、通报不合理处方；向医院药物与治疗学委员会(组)提出质量改进建议。第二十二条各级卫生行政部门和医师定期考核机构，应当将处方点评结果作为重要指标纳入医院评审评价和医师定期考核指标体系。第二十三条医院应当将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，建立健全相关的奖惩制度。《医院处方点评管理规范(试行)》超常处方的监督管理第二十五条卫生行政部门和医院应当对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施；对于开具超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。

《医院处方点评管理规范(试行)》处方点评案例分析

案例1诊断慢性支气管炎处方用药头孢他啶+左氧氟沙星

解析慢性支气管炎是支气管壁的慢性非特异性炎症，只有急性加重期确有细菌感染指征时方可使用抗菌药物适应症不适宜

案例2诊断：急性胃肠炎处方用药：青霉素青霉素对不产酶的葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌等革兰氏阳性球菌有良好抗菌作用；对奈瑟均属、炭疽芽孢杆菌、李斯特菌、钩端螺旋体等敏感。对急性胃肠炎的可能致病原志贺氏菌属、沙门菌属、空肠弯曲菌、大肠埃希菌、病毒、寄生虫。遴选药品不适宜胃肠炎的药物治疗首选非感染性腹泻：无需使用抗菌药物，多为自限性，单纯补液治疗即可。感染性腹泻：氟喹诺酮类口服，严重者静滴次选。

案例2

案例3处方：利巴韦林0.4g+5%葡萄糖注射液250ml说明书中明确“用5%葡萄糖或0.9%氯化钠注射液稀释成每1ml含1mg的溶液利巴韦林大剂量可致心脏损害，对慢性阻塞性肺病或哮喘患者可致呼吸困难或胸痛用法用量不适宜

案例4诊断急性胆囊炎处方头孢西丁+甲硝唑头孢西丁对革兰氏阳性球菌和阴性杆菌及厌氧菌均有良好活性，完全可覆盖需氧菌和厌氧菌混合的胆源性感染病原菌，没有必要联合使用甲硝唑联合用药不适宜

案例5诊断尿路感染处方左氧氟沙星+头孢曲松疾病本身无联合用药指征且门急诊患者尿路感染多为非复杂性尿路感染，病原菌80%以上为大肠埃希菌，二者均对大肠埃希菌有良好抗菌活性，亦无联合使用的必要联合用药不适宜联合用药指征1.原因尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染联合用药指征4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少如：β内酰胺类+氨基糖苷类两性霉素B+氟