交接班记录的书写要求及格式

交接班记录的书写要求及格式一、交接班记录的书写要求（一）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，由交班的住院医师和接班的住院医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。（二）交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断，交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。（三）交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。交班记录为患者入院后至医师交班前的病情、治疗情况及效果的小结，要求简明扼要，以供接班医师了解情况，便于诊疗工作的连续进行。交班注意事项中对未肯定诊断的原因、下一阶段的检查及治疗、上级医师或本人计划进行而未来得及进行的诊疗操作等应详细记录。（四）接班记录由接班医师于接班后24小时内完成。接班记录着重记录接班期间患者的病情表现及体检情况，如有新发现应详细加以记载，根据接班时情况对病情做出分析，是否同意交班医师的意见，或制定出其他新的诊疗方案。二、交（接）班记录的格式（一）交班记录的格式年－月－日，时：分

交班记录姓名、性别、年龄，因何主诉于×年×月×日×时入院。入院情况：入院时病史、体检要点及辅助检查的重要结果。入院诊断：诊疗经过：目前情况：目前诊断：交班注意事项：医师签名（二）接班记录的格式年－月－日，时：分

接班记录姓名、性别、年龄，因何主诉于×年×月×日×时入院。入院情况：入院时病史、体检要点及辅助检查的重要结果。入院诊断：诊疗经过：目前情况（含转科原因）目前诊断：接班诊疗计划：医师签名：三、交（接）班记录示例（一）交班记录示例2002-11-06，11：00

交班记录患者吴××，男，53岁。因胸闷3天，持续性胸骨后疼痛4小时于2002年10月26日9点急症入院。入院情况：T36.4℃，P92次/分，R20次/分，BP106/80mmHg。神志清，口唇轻度紫绀。两肺未闻及干、湿性啰音。心界略向左下扩大，心率90次/分，心律不规整，可闻及早搏10～14次/分，第一心音明显减弱，A2>P2，心尖部闻及3/6级吹风样收缩期杂音，向左腋下传导。肝右肋下0．5cm，质软，无叩、触痛，脾脏未触及。双下肢无水肿。ECG显示V1～V4有病理性Q波，S－T段弓背型明显抬高，多发多源性室性早搏。GOT96U。入院诊断：急性广泛性前壁心肌梗死、心律失常（多发多源性室性早搏）。诊疗经过：入院后除绝对卧床休息，氧气吸入，给镇静、降脂、扩张冠状动脉等药物外，曾用利多卡因50mg静脉推注，然后以1.2～2rng/分静脉持续滴注3天，同时给能量合剂，血压稳定。近1周复查ECG显示S－T段已恢复到等电位线，V1～V4仍有病理性Q波，T波倒置加深，呈冠状T波，节律规整。GOT已正常。目前情况：BP124/80mmHg，一般情况较好，心率80次/分，律整，心音有力，A2>P2，心尖部闻及3/6级吹风样收缩期杂音，有收缩中、晚期喀喇音。肝右肋下0．5cm，剑突下1cm，质软。脾脏未触及。双下肢无水肿。目前诊断：急性广泛性前壁心肌梗死。交班注意事项：（1）患者今日起开始下床活动，应适当掌握活动量，避免劳累。（2）注意血压及ECG改变。（3）已申请做超声心动图和心功能检查，但日期尚未定。（4）患者对青霉素过敏，请注意。李××（二）接班记录示例2002－11－06，15:00

接班记录吴××，男，53岁。因胸闷3天，持续性胸骨后疼痛4小时于2002年10月26日9点急症入院。入院情况：T36.4℃，P92次/分，R20次/分，BP106/80mmHg。神志清，口唇轻度紫绀。两肺未闻及干、湿性啰音。心界略向左下扩大，心率90次/分，心律不规整，可闻及早搏10～14次/分，第一心音明显减弱，A2>P2，心尖部闻及3/6级吹风样期杂音，向左腋下传导。肝右肋下0.5cm，质软，无叩、触痛，脾脏未触及。双下肢无水肿。ECG显示V1～V4有病理性Q波，S－T段弓背型明显抬高，多发多源性室|搏。GOT96U。入院诊断：急性广泛性前壁心肌梗死、心律失常（多发多源性室性早搏）。诊疗经过：入院后除绝对卧床休息，氧气吸入，给镇静、降脂、扩张冠状动脉、预防感染等药物外，曾用利多卡因50mg静脉推注，然后以1.2～2mg/分静脉持续滴注3天，同时给能量合剂，早搏基本控制，血压稳定。近1周复查ECG显示S－T段已恢复到等电位线，V1～V4仍有病理性Q波，T波倒置加深，呈冠状T波，节律规整。GOT已正常。目前情况：T36．8℃，P80次/分，R16次/分，BP124/80mnHg。一般情况较好，心率80次/分，心律规整，心音有力，A2>P2，心尖部闻及3/6级吹风样收缩期杂音。并有收缩中、晚期喀喇音。肝右肋下0.5cm，剑突下1cm，质软，无叩触痛。脾脏未触及。双下肢无水肿。目前诊断：急性广泛性前壁心肌梗死。接班后诊疗计划：（1）继续用降血脂、扩张冠状动脉