病程记录的书写要求及格式

病程记录的书写要求及格式

一、首次病程记录的书写要求及格式（一）首次病程记录的书写的要求1．首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。2．要注明记录时的具体时刻，在患者入院8h内完成，书写在“病历附页”上。3．由住院医师书写，如属急诊入院，则由当天值班医师书写。4．应高度概括，突出特点，不能简单重复入院记录内容。抓住要点，有分析、有见解，充分反映住院医师临床思维活动情况，不要写不属于诊疗计划的内容（如“完成病历书写”、“请示上级医师”等）。对资料初步分析提出最可能的诊断、鉴别诊断及依据；为证实诊断和鉴别诊断还应进行检查的项目及理由；患者入院后初步处理情况（如护理级别、饮食、使用的药物）；准备进一步采取的治疗措施。（二）首次病程记录的格式年-月-日，时：分

首次病程记录病例特点：包括主要症状、体征和有关辅助检查。初步诊断：诊断依据：鉴别诊断：诊疗计划；医师签名：（三）首次病程记录示例2002-07-09，19：00

首次病程记录病例特点：（1）老年男性，原有高血压病史，平时血压波动在180/95mmHg之间。（2）发病急。3h前患者用力后突发胸骨后痛，为针刺样，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，无恶心呕吐，含化硝酸甘油片未见效。（3）体检：T36.4℃，P100次/分，R18次/分，BP108/80mmHg，精神差。两肺呼吸音清，肺底部闻及细小水泡音，心率100次/分，心音低钝，率齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。（4）ECG示急性广泛性前壁心肌梗死。（5）病人发病急，心肌梗死面积较大，但就诊较及时，血压较发病前下降明显，双肺底可闻及细小水泡音，心率较快，心功能下降。初步诊断：急性广泛性前壁心肌梗死。诊断依据：（1）突发胸骨后痛3小时。（2）心率100次/分，心音低钝，双肺底闻及少许水泡音。（3）心电图示急性广泛性前壁心肌梗死。鉴别诊断：（1）心绞痛：心绞痛的疼痛性质与心肌梗死不同，但发作频繁，每次发作历时短，一般不超过15分，发作前常有诱发因素，不伴有发热、白细胞增加、红细胞沉降率增快或血清心肌酶增高，心电图无变化或有ST段暂时性压低或抬高，很少发生心率失常、休克或心力衰竭，可资鉴别。（2）急性心包炎：尤其是急性非特异性心包炎，可有较剧烈而持久的心前区疼痛，心电图有ST段和T波变化。但心包炎病人在疼痛的同时或之前，已有发热和血白细胞计数增高，疼痛常于深呼吸和咳嗽时加重。体检常可发现心包摩擦音，病情一般不如心肌梗死严重，心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，无异常Q波出现。（3）急性肺动脉栓塞：肺动脉大块栓塞常可引起胸痛、气急和休克，但有右心负荷急剧增加的表现。如右心室急剧增大、肺动脉瓣区搏动增强和该处第二心音亢进、三尖瓣区出现收缩期杂音等。发热和白细胞增多出现也较早。心电图示电轴右偏，Ⅰ导联出现S波或原有的S波加深，Ⅲ导联出现Q波和T波倒置，aVR导联出现高R波，胸导联过渡区向左移，右胸导联T波倒置等，与心肌梗死的变化不同，可资鉴别。（4）急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，可有上腹部疼痛及休克，可与急性心肌梗死疼痛波及上腹部者混淆。但仔细询问病史和体格检查，不难作出鉴别，心电图检查和血清心肌酶测定有助于明确诊断。（5）主动脉夹层血肿：以剧烈胸痛起病，颇似急性心肌梗死。但疼痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢血压及脉搏可有明显差别，少数有主动脉瓣关闭不全，可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫。X线胸片示主动脉明显增宽，心电图无心肌梗死图形，可资鉴别。诊疗计划：（1）Ⅰ级护理。

（2）低盐、低脂流质饮食。（3）立即进行溶栓及冠状动脉造影术准备。（4）必要时行PTCA+STENT术。（5）溶栓，抗凝改善心肌供血，营养心肌，改善心肌代谢。（6）进一步检查并动态观察出凝血时间、心肌酶等。（7）动态观察心电图变化。张××二、日常病程记录的书写要求及格式（一）日常病程记录的书写要求1．病程记录是继住院志之后，对患者在住院期间的病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨沦意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其亲属告知的重要事项等。2．由经治医师书写。也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但须有上级医师的审改和签名。3．书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。4．对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。手术前一天记录术前准备情况和病人的情况，手术后的前3天应每天记录一次病程记录，会诊当天、侵入性操作的当日和次日、病人出院前一天或当天应有病程记录。5.病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划，切忌记流水账。6．记录要客观、实事求是，成功与失误都要如实记录，以便总结经验教训，不断提高医疗质量。（二）日常病程记录的主要内容1．患者的病情变化情况。及时反映患者入院后情绪、饮食、睡眠、大小便等情况，症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现，分析发生变化的原因；有无并发症及其发生的可能原因。2．三级医师查房记录见本章第二节。3．对原诊断的修改或新诊断的确定，都应扼要说明诊断依据。4．各种检查结果的记录、分析及临床意义。所有的辅助检查结果均要记录在病程记录中，对重要的化验及特殊检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义。尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。5．所采取的治疗措施应说明理由，并记录所取得的效果以及所出现的不良反应。医疗过程中更改原有治疗方案或增加其他治疗措施应说明理由。记录重要医嘱的更改及其理由。6．记录各种诊疗操作的详细过程，如各种插管造影、大的穿刺及活检等，包括施行操作前的准备、与患者及患者授权代理人谈话（必要时）、操作过程、术中发现、施术时患者的感觉、施术后患者有无不良反应等；术中是否采集标本，是否送检以及报告结果均需详细记录。必须记录操作者姓名、专业技术职务。7．记录各科会诊的意见及本科采纳的建议及实施情况。8．逐日或定期分析病情及制定诊疗汁划；如属长期住院病例，则应每月作一次阶段小结。9．患者思想情况的变化，对治疗和护理的要求，已做了何种解释及处理。10．行政领导的意见，患者本人及家属的希望和要求，与患者本人或代理人、单位领导的谈话记录。11．向患者本人或家属交待病情后应要求患者或其家属签字，同时注明谈话日期并签署谈话医师的全名。（三）日常病程记录的格式年-月-日，时：分按照日常病程记录的内容要求记录。医师签名（四）日常病程记录示例16：00患者入院已两天，病情稳定，仍有低热，关节肿痛未加重。根据患者表现为大关节游走性肿痛、血沉加快、皮下