血液净化室应急预案

血液净化室应急预案第一节急性并发症应急预案一、空气栓塞的应急预案概述透析中一个重要的事故就是空气栓塞，空气进入血液引起空气栓塞是严重的致命并发症。1.临床表现少量空气呈微小泡沫状进入体内可无明显症状。若气泡较大，漏气速度快，3~4ml的少量空气栓塞则可引起死亡。空气栓塞的临床表现与病人的体位有关。若病人坐位或颈头抬高时，空气向上逆流经颈静脉到达脑静脉系统，引起意识丧失，惊厥，甚至死亡。若病人平卧位或左侧卧位，空气进入右心房和右心室，影响心脏排血功能。若病人右侧卧位，空气经肺动脉进入肺毛细血管，引起肺动脉高压，部分空气进入左心室引起全身动脉栓塞。若病人垂头仰卧位，空气进入下肢静脉系统引起局部紫绀及循环不良。患者常突然惊叫伴有呼吸困难、咳嗽、胸部发紧、气喘、发绀，严重者昏迷或死亡。2.紧急抢救一旦发现应紧急处理，立即抢救。其处理程序如下：（1）立即夹闭静脉血路管，停止血泵。（2）嘱患者镇静、进行深呼吸。立即通知医生。患者左侧卧位头低脚高，使空气积存在右心房顶端，切忌按摩心脏。给予氧气吸入。（3）心肺支持，高流量吸氧、确保气道的畅通。清醒病人用面罩吸纯氧；意识丧失病人气管插管行机械通气。使用高压氧疗法也比较有效。（4）如空气量较多需进行锁骨下静脉穿刺，有条件者可予右心房或右心室穿刺抽气。（5）静脉应用地塞米松、低分子右旋糖酐，减轻脑水肿，改善微循环。3.分析病因空气进入体内的最重要途径是泵前部分。与任何可能导致空气进入管腔部位的连接松开、脱落有关，如动脉穿刺针脱落、管路接口松开或脱落等，另有部分与管路或透析器破损开裂等有关。4.预防措施空气栓塞一旦发生，死亡率极高。严格遵守血透操作规章操作，避免发生空气栓塞。（1）上机前严格检查管路和透析器有无破损。（2）做好内瘘针或深静脉插管的固定，透析管路之间、管路与透析器之间的连接。（3）透析过程中密切观察内瘘针或插管、透析管路连接等有无松动或脱落。（4）透析结束时不用空气回血。（5）注意透析机空气报警装置的维护。二、动静脉内瘘穿刺引起出血、皮下血肿的应急预案1.处理原则上应充分止血后将出血向周围分散，冷却局部，不要使内瘘血管内外形成凝血块。2．穿刺失败时，在未形成凝血块时尽早处理，求得其他的帮助。3．穿刺部位稍稍隆起，立即终止穿刺，用纱布四折或止血棉球压迫内瘘血流，压迫程度不要使血流中断。4．手臂抬高，将出血向周围分散，加速吸收。5．冰块冷敷，使血块不再增大。6．再行穿刺必须压迫穿刺失败的部位，或在原穿刺部位用止血棉球止血后捆扎止血带，再行穿刺。7．失败部位以外穿刺困难时，止血15分钟后进行再穿刺。8．血透结束后血肿局部涂上喜疗妥，加速血肿吸收，促进血管软化。三、管路和透析器凝血的应急预案（一）原因1.因患者存在出血倾向而没有应用抗凝剂。2.透析过程中抗凝剂剂量不足。3.患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶Ⅲ不足或缺乏，而选择普通肝素或低分子肝素作为抗凝药物。（二）预防与处理1.对于合并出血或出血高危风险的患者，有条件的单位应尽可能选择枸橼酸钠或阿加曲班作为抗凝药物；采用无抗凝剂时应加强滤器和管路的监测，加强生理盐水的冲洗。2.应在血液净化实施前对患者的凝血状态充分评估、并监测血液净化治疗过程中的凝血状态变化的基础上，确立个体化的抗凝治疗方案。3.有条件的单位应在血液净化治疗前检测患者血浆抗凝血酶Ⅲ的活性，已明确是否适用肝素或低分子肝素。4.发生凝血后应及时更换透析器及管路。四、低血压的应急预案指透析中收缩压下降＞20mmHg或平均动脉压降低10mmHg以上，并有低血压症状。1.临床表现少部分病人可表现为无症状性低血压，但大多数病人同时有头晕、胸闷不适、面色苍白、出冷汗、眼前发黑、恶心、呕吐、心率加快和肌肉痉挛性疼痛，甚至一过性意识丧失，冠心病者可诱发心律失常及心绞痛。低血压是血液透析最常见的并发症之一，发生率高达50%~70%，可发生在整个血透过程的任何时刻。2.紧急处理：对有症状的透析中低血压应立即采取措施处理。（1）采取头低位。（2）停止超滤。（3）补充生理盐水100ml，或50%葡萄糖、或白蛋白溶液等。（4）上述处理后，如血压好转，则逐步恢复超滤，期间仍应密切监测血压变化；如血压无好转，应再次予以补充生理盐水等扩容治疗，减慢血流速度，并立即寻找原因，对可纠正诱因进行干预。如上述处理后血压仍快速降低，则需应用升压药物治疗，并停止血透，必要时可以转换治疗模式，如单纯超滤、血液滤过或腹膜透析。其中最常采用的技术是单纯超滤与透析治疗结合的序贯治疗。如临床治疗中开始先进行单纯超滤，然后再透析，称为序贯超滤透析；如先行透析，然后再行单纯超滤，称为序贯透析超滤。3.分析原因积极寻找透析中低血压原因,为紧急处理及以后预防提供依据。血透中引起低血压的原因很多，有效血容量的减少、血浆渗透压的改变、自主神经病变和血管收缩能力降低、内分泌因素、醋酸盐不耐受以及药物等各种因素是引起血透中症状性低血压的常见原因。常见原因有：（1）容量相关性因素：包括超滤速度过快（0.35ml·Kg-1·min-1）、设定的干体重过低、透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低等。（2）血管收缩功能障碍：包括透析液温度较高、透前应用降压药物、透析中进食、中重度贫血、自主神经功能障碍（如糖尿病神经病变患者）及采用醋酸盐透析者。（3）心脏因素：如心脏舒张功能障碍、心律失常（如房颤）、心脏缺血、心包填塞、心肌梗死等。（4）其它少见原因：如出血、溶血、空气栓塞、透析器反应、脓毒血症等。4.预防措施（1）应用带超滤控制系统的血透机。（2）对于容量相关因素导致的透析低血压患者，应限制透析间期钠盐和水的摄入量，控制透析间期体重增长不超过5%；重新评估干体重；适当延长每次透析时间（如每次透析延长3min）等。（3）与血管功能障碍有关的透析低血压患者，应调整降压药物的剂量和给药时间，如改为透析后用药；避免透析中进食；采用低温透析或梯度钠浓度透析液进行透析；避免应用醋酸盐透析，采用碳酸氢盐透析液进行透析。（3）与血管功能障碍有关的透析低血压患者，应调整降压药物的剂量和给药时间，如改为透析后用药；避免透析中进食；采用低温透析或梯度钠浓度透析液进行透析；避免应用醋酸盐透析，采用碳酸氢盐透析液进行透析。（4）心脏因素导致的应积极治疗原发病及可能的诱因。（5）有条件时可应用容量监测装置对患者进行透析中血容量监测，避免超滤速度过快。（6）如透析中低血压反复出现，而上述方法无效，可考虑改变透析方式，如采用单纯超滤、序贯透析和血液滤过，或改为腹膜透析。立即停止超滤→采取头低足高位→快速静脉输入生理盐水100-200ml→吸氧→必要时输入高渗液体(50％葡萄糖液、高渗盐水、5％碳酸氢钠液、白蛋白等)→待血压平稳、症状消失后，重新制订透析处方，同时严密观察病情变化五、失衡综合征的应急预案

是指发生于透析中或透析后早期，以脑电图异常及全身和神经系统症状为特征的一组病症，轻者可表现为头痛、恶心、呕吐及躁动，重者出现抽搐、意识障碍甚至昏迷。失衡综合征可以发生在任何一次透析过程中，但多见于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情况。1.临床表现⑴轻者表现为恶心、呕吐、头痛、血压增高、焦躁不安、疲倦乏力、倦睡、肌肉痉挛。⑵重者表现为抽搐、扑翼样震颤、定向力障碍、嗜睡。

⑶极度严重者表现为精神异常、惊厥、全身肌肉痉挛、昏迷。2.紧急处理⑴轻者仅需减慢血流速度，以减少溶质清除，减轻血浆渗透压和pH过度变化。对伴肌肉痉挛者可同时输注高张盐水或高渗葡萄糖，并予相应对症处理。如经上述处理仍无缓解，则提前终止透析。⑵重者（出现抽搐、意识障碍和昏迷）建议立即终止透析，并作出鉴别诊断，排除脑血管意外，同时予输注甘露醇。之后根据治疗反应予其它相应处理。透析失衡综合征引起的昏迷一般于24小时内好转。3.分析原因⑴血液中的溶质浓度急速下降，而脑细胞、脑组织中血脑屏障未能及时清除，使血液和脑组织间产生渗透压差，大部分水分进入脑组织，造成脑水肿或脑脊液压力增高。⑵脑缺氧。⑶低钠透析和无糖透析，患者产生低血糖、低钠血症，造成血液和脑脊液间的溶质浓度差。4.防治措施针对高危人群采取预防措施，是避免发生透析失衡综合症的关键。（1）首次透析患者：避免短时间内快速清除大量溶质。首次透析血清尿素氮下降控制在30%～40%以内。建议采用低效透析方法，包括减慢血流速度、缩短每次透析时间（每次透析时间控制在2~3小时内）、应用面积小的透析器等。（2）维持性透析患者：采用钠浓度曲线透析液序贯透析可降低失衡综合征的发生率。表现为交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等）和中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）。但是老年患者发生低血糖时可表现为行为异常或其他非典型症状。有些病人屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷。（三）防治措施：1.应定时定量进餐。2.酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒。3.糖尿病患者需谨慎的调整降糖药剂量。4.糖尿病患者应常规备用碳水化合物类食品，以便及时食用。5.糖尿病患者血糖低于3.9mmol/L（70mg/dL），即需要补充葡萄糖。十六、恶心与呕吐的应急预案透析患者中10%以上并发恶心、呕吐。（一）病因常见原因有透析低血压、透析失衡综合征、透析器反应、糖尿病导致的胃轻瘫、透析液受污染或电解质成份异常（如高钠、高钙）等。（二）应急处理（1）对低血压导致者采取低血压的紧急处理措施。（2）在针对病因处理基础上采取对症处理，如应用止吐剂。（3）加强对患者的观察及护理，避免发生误吸事件，尤其是神智欠清者。（三）防治措施针对诱因采取相应预防措施是避免出现恶心呕吐的关键，如采取措施避免透析中低血压发生。十七、头痛的应急预案1.病因常见原因有透析失衡综合征、严重高血压和脑血管意外等。对于长期饮用咖啡者，由于透析中咖啡血浓度降低，也可出现头痛表现。2.治疗（1）明确病因，针对病因进行干预。（2）如无脑血管意外等颅内器质性病变，可应用对乙酰氨基酚等止痛对症治疗。3.预防针对诱因采取适当措施是预防关键。包括应用低钠透析，降低血流量，避免透析中高血压发生，规律透析等。十八、胸痛、背痛的应急预案轻微胸、背痛见于1%~4%透析患者，原因不甚明确，可调换不同透析膜的透析器。1.原因常见原因是心绞痛（心肌缺血），其它原因还有透析中溶血、低血压、空气栓塞、透析失衡综合征、心包炎、胸膜炎等。2.治疗

在明确病因的基础上采取相应的治疗措施。3.预防

应针对胸背疼痛的原因采取相应预防措施。十九、血液透析中癫痫的应急预案癫痫发作在血液透析中较为少见。常见于进入透析时间较短患者。透析相关性癫痫发作的原因分为毒性代谢性脑病和器质性脑病。透析中低血压相关性缺血性脑损伤、透析失衡综合征、酗酒患者、高血压脑病、低血糖等均可引起毒性代谢性脑病。器质性脑病常导致局部癫痫发作，常见原因有脑血栓、脑梗塞、脑出血。1.透析中癫痫发作时，首先稳定患者、维持呼吸道通畅，并监测生命体征。2.保护穿刺针，避免脱落引起大出血。回血。3.若血糖浓度低，予50％葡萄糖静脉缓慢注入。4.使用解痉药。5.患者稳定后，应接受详细检查，明确癫痫发作原因。二十、血液透析中发热的应急预案透析相关发热可出现在透析中，表现为透析开始后1～2小时内出现；也可出现在透析结束后。一旦血液透析患者出现发热，应首先分析与血透透析有无关系。如由血液透析引起，则应分析原因，并采取相应的防治措施。1.原因（1）多由致热源进入血液引起，如透析管路和透析器等复用不规范、透析液受污染等。（2）透析时无菌操作不严，可引起病原体进入血液或原有感染因透析而扩散，而引起发热。（3）其它少见原因如急性溶血、高温透析等也可出现发热。2.处理（1）对于出现高热患者，首先予对症处理，包括物理降温、口服退热药等，并适当调低透析液温度。（2）考虑细菌感染时作血培养，并予抗生素治疗。通常由致热源引起者24小时内好转，如无好转应考虑是感染引起，应继续寻找病原体证据和抗生素治疗。（3）考虑非感染引起者，可以应用小剂量糖皮质激素治疗。3.预防（1）在透析操作、透析管路和透析器复用中应严格规范操作，避免因操作引起致热源污染。（2）有条件可使用一次性透析器和透析管路。（3）透析前应充分冲洗透析管路和透析器。（4）加强透析用水及透析液监测，避免使用受污染的透析液进行透析。二十一、皮肤搔痒的应急预案是透析患者常见不适症状，有时严重影响患者生活质量。透析治疗会促发或加重症状。1.寻找可能原因尿毒症患者皮肤瘙痒发病机制尚不完全清楚，与尿毒症本身、透析治疗及钙磷代谢紊乱等有关。其中透析过程中发生的皮肤瘙痒需要考虑与透析器反应等变态反应有关。一些药物或肝病也可诱发皮肤瘙痒。2.治疗可采取适当的对症处理措施，包括应用抗组胺药物、外用含镇痛剂的皮肤润滑油等。3.预防针对可能的原因采取相应的预防手段。包括控制患者血清钙、磷和iPTH于适当水平，避免应用一些可能会引起瘙痒的药物，使用生物相容性好的透析器和管路，避免应用对皮肤刺激大的清洁剂，应用一些保湿护肤品以保持皮肤湿度，衣服尽量选用全棉制品等。肌肉痉挛者可同时输注高张盐水或高渗葡萄糖，并予相应对症处理。如经上述处理仍无缓解，则提前终止透析。二十二、高钾血症的应急预案当血清钾＞5．5mmol/L时称为高钾血症。（一）病因：1.钾摄入过多：进食高钾食物，补钾，输入含钾药物，输入大量库存血。2.钾排出障碍：肾功不全少尿期，盐类皮质激素减少，肾上腺危象，醛固酮增加，应用潴钾利尿剂、系统性红班狼疮，淀粉样变性等。3.体内释放钾增多：严重溶血、大面积烧伤、急性酸中毒、化疗时细胞破坏，严重挤压伤。4.有效血容量减少。（二）诊断：1.有引起高血钾的原因。2.出现神经肌肉系统，心血管系统的症状：神志模糊，感觉异常，肢体软弱无力，心动过缓或心律不齐，心搏骤停等。3.心电图T波高耸，P波波幅下降，QRS增宽。4.血清钾＞5.5mmol/L。（三）治疗：停用含钾药物，补糖，纠正酸中毒，降低血钾措施：1.高钾(＞7mmo1/L)可致心脏停博，必须紧急处理：（1）输注碳酸氢钠溶液，使血容量增加，血清K+得到稀释，又能使K+移入细胞内；（2）输注葡萄糖溶液及胰岛素使K+移入细胞内；（3）10％葡萄糖酸钙溶液缓慢推注，能缓解K+对心肌的毒性作用，使K+移入细胞内，可重复使用。2.缓慢心律失常时，阿托品0.5mg，Q2-4h静注，必要时行人工心脏起博。3.口服阳离子交换树脂；4.利尿排钾，如速尿，根据具体病情选用。5.导泻排钾，口服甘露醇或山梨醇以导泻；20％甘露醇溶液100-200m1，保留灌肠；或用25％山梨醇150m1保留灌肠，。6.血液透析。二十三、体外循环凝血的应急预案凝血前表现：静脉压升高、透析器颜色变深、静脉壶过滤网有凝块、外壳变硬、液面上有泡沫。1.原因寻找体外循环发生凝血的原因是预防以后再次发生及调整抗凝剂用量的重要依据。凝血发生常与不用抗凝剂或抗凝剂用量不足等有关。另外如下因素易促发凝血，包括：（1）血流速度过慢。（2）外周血Hb过高。（3）超滤率过高。（4）透析中输血、血制品或脂肪乳剂。（5）透析通路再循环过大。（6）使用了管路中补液壶（引起血液暴露于空气、壶内产生血液泡沫或血液发生湍流）。2.处理（1）轻度凝血常可通过追加抗凝剂用量，调高血流速度来解决。在治疗中仍应严密检测患者体外循环凝血变化情况，一旦凝血程度加重，应立即回血，当发现透析器或管路达到Ⅲ度凝血时，在不停血泵的情况下（防止因停血泵而造成整个体外循环凝血），立刻打开动脉管路上的补液通路回输生理盐水，停止引血，并将血泵速度逐渐降至100ml/min。更换透析器和管路。（2）重度凝血常需立即回血。如凝血重而不能回血，则建议直接丢弃体外循环管路和透析器，不主张强行回血，以免凝血块进入体内发生栓塞事件。（3）如果继续治疗，可更换透析器或血管通路后继续治疗。3.预防（1）透析治疗前全面评估患者凝血状态、合理选择和应用抗凝剂是预防关键。（2）加强透析中凝血状况的监测，并早期采取措施进行防治。包括：压力参数改变（动脉压力和静脉压力快速升高、静脉压力快速降低）、管路和透析器血液颜色变暗、透析器见小黑线、管路（动脉壶或静脉壶内）小凝血块出现等。（3）避免透析中输注血液、血制品和脂肪乳等，特别是输注凝血因子。（4）定期监测血管通路血流量，避免透析中再循环过大。（5）避免透析时血流速度过低析。如需调低血流速度，且时间较长，应加大抗凝剂用量。二十四、中心静脉导管脱落的应急预案中心静脉置管包括：颈内静脉置管、锁骨下静脉置管、股静脉置管。1.若导管意外脱出，不能重新推入，应将导管拔出，注意动作轻柔。同时应通知医生，并安抚病人，消除紧张情绪。2.拔管后，沿血管走向按压穿刺点20~30分钟，对凝血功能差的病人应加长按压时间。3.压止血穿刺点给予无菌敷料覆盖，至穿刺处结痂脱落，避免感染。4.做好记录，报告护士长。二十五、中心静脉导管感染的应急预案一、发生原因患者免疫缺陷、抵抗力低下、皮肤或鼻腔带菌、导管保留时间较长、操作频率较多等极易发生感染。二、局部感染的临床表现及处理（一）、临床表现：导管出口处红肿、疼痛甚至有脓性分泌物。（二）、处理：1.用医用汽油棉块擦去周围胶布痕迹（询问有无汽油过敏史），再用清水纱布擦去汽油。2.插管切口及逢线处严格消毒（注意逢线处消毒不可用碘酒，因其腐蚀性比较大），如有血痂用碘伏棉块湿敷半小时后剥去血痂。3.消毒后在切口及缝线处放一注满庆大霉素的棉块或局部涂莫匹罗星软膏、环丙沙星软膏等，用无菌纱布包扎。4.每日按上述方法消毒处理一次。5.选用适宜抗生素治疗两周，若出现全身感染的征兆，白细胞增多或体温超过38℃或从导管流出脓性分泌物，感染持续存在，及最初抗生素治疗后再次感染，都必须拔管。三、全身感染的临床表现及处理（一）临床表现：多发生在透析开始1小时左右，患者出现畏寒、全身颤抖随之发热，严重者可发展为心内膜炎及骨髓炎，须与致热源反应相鉴别。（二）处理：1.留取血培养做细菌学检查及药敏。2.根据检测结果给予相应的抗菌素治疗，全身抗感染治疗至少两周。3.透析结束后用抗生素及纯肝素封管，根据管腔容积各占50%，摇晃均匀后正压封管。4.如果感染不能控制应拔掉深静脉导管。四、预防措施1.经常观察穿刺部位有无渗血、血肿及全身反应，并及时处理。2.活动和睡眠时避免压迫导管以防血管壁损伤。3.颈内静脉置管的患者避免洗脸、洗头时水流至伤口处发生感染。4.股静脉置管的患者下肢不得弯曲90°，不得过多起床活动，保持局部清洁干燥，防止伤口污染。5.用肝素盐水封管时，严格执行无菌操作（肝素帽要一次性使用）。6.插管部位应每日消毒换药，必要时随时更换敷料。7.避免临时深静脉插管保留时间超过1个月，对于永久性插管，应选用带涤纶套的静脉导管。二十六、长期留置导管功能不良的应急预案长期留置导管功能不良表现为导管内血栓形成及导管周围纤维蛋白壳的形成。一、导管内血栓形成1.原因：患者高凝状态、封管肝素用量不足或血液返流入导管腔内所致。2.血栓形成的表现：当血管内有血栓形成时，用空针用力抽吸而无血液流出。3.血栓溶解方法：尿激酶封管法，根据管腔容积配置尿激酶溶液，将尿激酶10万u溶于生理盐水3.2ml中，用两支5ml注射器分别抽吸尿激酶盐水1.6ml，每支含尿激酶5万u，，分别插入静脉管腔及动脉管腔用力抽吸，缓慢放手，如有阻力不可向管腔内推注，如此反复多次，使尿激酶缓慢进入管腔保留1~2小时，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块，然后用纯肝素封管保留至下次常规透析。二、导管周围纤维蛋白鞘形成1.原因：导管长期在静脉内留置，血液中的纤维蛋白逐渐沉积在导管周围，形成一层包裹在导管周围的袖套样纤维蛋白鞘，该纤维蛋白鞘充当了阀门作用，在血泵抽吸作用下，被吸附于导管口处，影响血液引出。2.临床表现：将盐水导管内注入容易但抽出很困难。3.溶解纤维蛋白鞘的方法：尿激酶滴注法，在透析前拧开导管口，用注射器用力抽尽管腔内的肝素溶液。配置尿激酶溶液，将尿激酶25万u溶于生理盐水200ml中，每支导管滴注100ml（含尿激酶12.5万u，），滴速10~15滴∕min，时间1.5~2.5h。滴注完毕后采用无肝素透析，使患者血液中未代谢的尿激酶弥散到透析液中，排到体外，防止患者出血。使用尿激酶滴注法前后应监测患者PT、APTT。4.如果溶栓失败应拔管或通过引导导丝进行更换新导管。三、预防措施1.在透析后用无菌注射器分别向双腔导管中注入生理盐水20~40ml以冲净导管内血液，防止残留。2.用肝素原液封管，剂量比管腔容积多0.1~0.2ml，一边推一边关闭导管夹，确保正压封管，防止血液逆流回导管内发生凝血。3.定期以尿激酶溶液维护保养导管。二十七、动静脉内瘘发生血栓的应急预案一、主要原因患者处于高凝状态、动静脉硬化、透析过程中反复发生低血压、内瘘侧肢体受压、着凉、瘘口过窄造成内瘘血流不良或瘘口感染等。二、血栓表现内瘘部位疼痛、塌陷或硬包块，触摸无震颤、听诊无杂音。三、应急预案1.及时发现可立即给予内瘘侧肢体复温，并轻轻按摩内瘘口。血栓发生在6小时之内者，可用尿激酶溶栓。2.侵入性血管内溶栓术，即在Ｘ线下将导管插入血栓部位，灌入溶栓剂。3.用带气囊的导管取栓术。四、预防措施1.内瘘术后大于6周方可使用，不可过早穿刺。老年患者和糖尿病患者应延长初次使用内瘘的时间。2.动静脉内瘘要采用绳梯式穿刺法，避免在同一部位反复穿刺，造成血管壁明显损伤。并严格执行无菌操作，防止内瘘感染。3.避免内瘘侧肢体着凉及受压、过紧包扎或测量血压，不能在内瘘侧肢体输液、采血。透析结束后压迫针孔15~20min，压力适中，压脉带应柔软，具有可塑性及伸缩性，防止内瘘堵塞或出血。4.透析中、后期防止低血压。5.根据患者凝血情况调整肝素量，必要时给予潘生丁、阿司匹林等药物。6.经常听内瘘侧有无杂音、触摸有无震颤、观察有无疼痛、红肿、渗出等情况，发现异常立即就诊。7.强对患者的宣教工作，避免在内瘘侧肢体悬挂重物，内瘘侧肢体发7.痒时不能用手抓，保持局部清洁卫生。8.经常活动有瘘肢体，如握拳运动。皮下有淤血、肿胀时擦喜疗妥乳霜2~3次/日。喜疗妥乳霜有抗炎、抗血栓形成的功能，有加速血肿吸收、抑制疤痕形成或软化疤痕的作用，因此喜疗妥乳霜对血管修复起到良好的作用。二十八、动静脉穿刺针孔渗血的应急预案（一）发生原因粗大的穿刺针在同一位置上反复穿刺如纽扣式穿刺法，使血管壁损伤，弹性减低，针孔愈合欠佳而造成渗血。（二）渗血表现血液自针眼周围渗出，渗出的速度与血流速及使用肝素量成正比，如果发现不及时，可造成大面积出血。（三）应急预案针孔渗血较轻时处理方法如下：1.在渗血处用纱布卷压迫。2.用冰快局部冷敷。3.在渗血处撒上云南白药或凝血酶。4.局部覆盖创可贴。针孔渗血较重时处理方法如下：1.取无菌纱布一块，从边缘剥离出4~5根无菌纱布丝，搓成一根小线，环绕针孔，以螺旋式拧紧，上面覆盖无菌棉块。注意透析结束拔针时，一定要连纱布丝一并拔出，以免纱布丝凝固在针孔处。2.通过以上方法仍不能控制渗血时，应拔针更换部位重新穿刺。（四）预防措施1.绳梯式穿刺法，避免纽扣式穿刺。2.成功后，将针头两侧皮肤向内拉紧，用创可贴覆盖。3.患者情况肝素剂量个体化或改为低分子肝素。二十九、血液透析穿刺针脱落的应急预案1.在血液透析过程中可能发生血液透析管路或穿刺针脱落，引起失血甚至发生休克。2.较易发生管路松脱的地方是管路接头处，固定管路时，应留有给患者活动的余地。较易发生穿刺针脱落者为神智障碍者。3.当发生管路脱落时，应立即停止血泵，夹闭连接患者的血管通路部分，更换污染部分管路。4.穿刺针脱落应先停血泵，压迫穿刺部位，更换穿刺针后重新穿刺、透析。三十、血液透析管路破裂的应急预案1.紧急处理（1）一旦发现应立即夹闭透析管路的动脉端和静脉端，丢弃体外循环中血液。（2）更换新的透析器和透析管路进行透析（3）严密监测患者生命体征、症状和体征情况，一旦出现发热、溶血等表现，应采取相应处理措施。2.寻找原因（1）透析器质量问题。（2）透析器储存不当，如冬天储存在温度过低的环境中。（3）透析中因凝血或大量超滤等而导致跨膜压过高有关。（4）对于复用透析器，如复用处理和储存不当、复用次数过多也易发生破膜。3.预防（1）透析前应仔细检查透析器。（2）透析中严密监测跨膜压，避免出现过高跨膜压。（3）透析机漏血报警等装置应定期检测，避免发生故障。（4）透析器复用时应严格进行破膜试验。三十一、患者发生输血反应的应急预案1.在输血过程中，应密切观察患者有无输血反应，如患者发生输血反应，应立即停止输血，更换生理盐水，遵医嘱给予抗过敏药物。2.报告医生及护士长，保留未输完的血袋，以备检查。3.病情紧急的患者准备好抢救药品及物品，配合医生进行紧急救治，并给予氧气吸入。4.若是一般过敏反应，应密切观察病情并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑。5.按要求填写输血反应报告卡，上报输血科。6.怀疑溶血等严重反应时，将保留血袋及抽取患者血样一起送输血科。7.输血时应加强巡视及病情观察，做好抢救记录。三十二、透析过程中静脉肿胀的应急预案透析过程中静脉发生肿胀，可以阻断体外循环的血液回输到体内，使透析不能进行，如果时间太长可造成体外循环凝血现象。（一）发生原因患者血管纤细、硬化或钙化、末梢循环较差、病人躁动、操作者技术欠佳等原因造成透析过程中静脉淤血、肿胀。（二）肿胀表现患者静脉出现肿胀、淤血、疼痛等表现，透析机静脉压升高、报警（三）应急预案当透析过程中静脉突然出现肿胀、疼痛，静脉压迅速升高时，立即停止血泵，将动静脉夹子夹闭，同时将动、静脉管路用止血钳分别夹住并分离穿刺针，用无菌的连接器将动、静脉管路连接后打开止血钳，开血泵血流速降至100mL∕min，关闭超滤（UF），将静脉壶下端的管路从空气监测夹中拉出，进行离体血液循环，可有效的防止血液凝固。（注意此种方法循环时间应小于10min，因时间过长会造成部分红细胞破裂，有引起溶血的危险，应尽量避免。）此时护士可以有充足的时间重新找血管进行穿刺，穿刺成功后，用生理盐水20mL快速推入，患者无疼痛感，局部无肿胀证实静脉血管通畅，关血泵连接动、静脉管路，恢复透析状态。在静脉肿胀部位放置冰块冷敷，避免淤血扩散。（四）预防措施对血管条件差者应由技术熟练的护士进行穿刺。透析前用热水袋保暖（尤其冬天），使血管扩张，有利于穿刺。对血管纤细及静脉钙化的患者，透析开始时缓慢提高血流速度，提高间期应尽量延长，使静脉逐渐扩张。三十三、病人突然发生病情变化时的护理应急预案1.立即通知值班医生、主任；2.做好抢救的准备工作，配合医生，指挥调配护士进行抢救；3.通知患者家属，做好家属工作；4.某些重大抢救或重要人物抢救，通知医务科/总值班；5.注意对同室患者进行保护；6.必要时待事件结束后向医教部/总值班汇报抢救结果。三十四、患者突发猝死时的应急预案1.患者在透析过程中发生猝死，应立即回血，组织抢救，同时通知医生、科主任，通知患者家属。2.值班人员应严格遵守医院及科室各项规章制度，坚守岗位，定期巡视患者，尤其对新患者、重患者应按要求巡视，及早发现病情变化，尽快采取抢救措施。3.医护人员应熟练掌握心肺复苏流程，常用急救仪器性能，使用方法及注意事项。仪器及时充电，防止电池耗竭。4.参加抢救的各位人员应注意互相密切配合，有条不紊，严格查对，及时做好各项记录，并认真做好与家属的沟通、安慰等心理护理工作5.按《医疗事故处理条理》规定，在抢救结束后6小时内，据实、准确的记录抢救过程。6.向医院总值班或医务科汇报抢救情况及抢救结果。7.患者抢救无效而死亡，应等家属到医院后再将尸体接走。8.在抢救过程中，要注意对其他透析患者进行保护。9.如有医疗纠纷的可能，要注意保留并封存好透析管路和病例资料。三十五、透析患者发现传染疾病的应急预案1.透析患者出现乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等传染病，立即采取相应隔离措施，使用专用透析机透析并与其他透析患者分区，其他与该患者密切接触的患者复查肝炎等。2.患者使用的物品按消毒隔离要求处理，用过的透析器、管路严格按感染性医疗废物要求处理。3.按照传染病的管理办法上报。三十六、跌倒、坠床应急预案一、应急处理1.立即就地查看病人，了解病人病情。2.报告医生协同处理，使对病人的伤害降到最低限度。3.将病人抬上病床，检查意识、瞳孔、生命体征是否正常，是否有外伤（擦伤、肢体骨折等）。4.遵医嘱予以B超、CT检查，确定是否有内脏损伤或出血。5.病人出现意识、瞳孔、生命体征变化时，立即遵医嘱予以输氧、输液、心肺复苏等处理。6.做好病人和家属的安抚工作，消除其恐惧、紧张心理。7.将事情发生的经过及对、如实报告护士长。护士长应立即了解病人病情，做好相应处理，防止事态扩大，并及时向护理部报告。二、预防措施1.坠床为病人住院期间影响病人身心健康、引发护理纠纷的不安全因素，严重者可加重病人病情甚至危及病人生命。护士应树立安全防范意识、遵守安全管理制度，对可能发生坠床的高危人群、危险因素，制定预防与处理措施，杜绝类似事件发生。2.护士长组织科室全体护士认真学习《医疗事故处理条例》及安全管理制度等法规文件，树立护士的安全防范意识和“一切以病人为中心”的高度责任感。3.对于极度躁动病人，床旁设护拦，应用约束带约束肢体，并注意约束适当、加强局部皮肤检查、做好交接班。护士加强巡视，及时观察病人病情，发现病情变化，采取保护措施，及时向医生汇报。4.对病人及其家属进行安全防范指导，做好专科专病的健康教育，提高病人及其家属的安全保护意识。对于有可能发生病情变化的病人，指导其不做体位突然变化的动作，以免因体位性低血压而导致虚脱或一过性脑供血不足，引起晕厥等症状，易于发生危险。5.对于精神障碍、自杀倾向病人，留陪人并向其详细交代相关注意事项。三十七、临床突发事件处理预案1.病人突然发生意外，或有纠纷发生：1）立即报告当班医生，并同处理。2）当班护士立即报告护士长。3）护士长了解事情经过后，在条件允许的情况下，到护理部报告全过程。如果条件不允许，可到主任办公室或医生办公室打电话汇报，要镇定的讲清全过程，便于领导决策。不要当着家属和其他病人的面报告事件。5）、当事人（责任护士）在本班内填写“不良事件报告”一式两份，立即将一份交护士长，一份交护理部。2.现场处理预案1）护士端正态度，积极缓解矛盾。2）立即采取有效处理措施。3）遇到困难、矛盾难以处理时，积极向领导报告，同时求助，如总值班、保卫处、护士长，其他高年资护士，以免处于被动局面。4）每位护士在处理突发事件过程中，不可以向病人或与其他有关人员提供任何书面材料。1.医护人员法律意识及自我保护意识不强。2.违反医疗护理各项操作规程。3.对各项规章制度如岗位职责、查对制度、医疗安全制度等没有落实到实处。4.发生医疗纠纷时需封存哪些资料等相关知识欠缺。5.在透析前向病人及家属解释不全面，对透析风险为明确告知。6.医护人员在病人及家属面前随便议论他人、他事。二、纠纷预案1.一旦发生医疗事故争议，需立即通知科领导，及时报告医患办，不得隐瞒。并采取积极补救措施，挽救患者生命。2.完好封存现场，包括透析器、血管路、透析液、反渗水、血液、消毒液、透析机、穿刺针等，立即封存并检验。3.由医患办根据患者或亲属的要求决定封存《医疗事故处理条例》中所规定的病历内容。4.对不明原因的患者死亡，应动员家属进行尸体解剖，且应在48小时内进行，若不愿尸解应做签字或记录。5.科领导及医患办共同指定接待病人及家属的人员，由专人解释病情。6.当事科室由科领导需在24小时内就事实经过以书面报告上报至医患办，并根据要求拿出初步处理意见。7.遇病人及家属情绪激动，不听劝阻或聚众闹事，影响医院医疗护理工作正常秩序者，立即通知院办，请保卫科到场，按治安管理原则办理。三、预防措施1.加强法制观念，增强自我保护及保护他人意识，认真学习《医疗事故处理条例》等有关的管理制度。2.不断健全并认真落实各项规章制度。3.加强证据意识，如透析记录的完整、齐全、准确。知情同意、护理风险告之等。4.抢救记录应准确、真实，未及时书写的病历应在6h之内追记，并加以注明。5.严格使用一次性透析耗材，有卫生部的报批手续，对产品的来源、去向、使用有严格的登记制度。第二节血液净化室紧急意外情况的处理预案为了确保患者在血液透析过程中的安全，应对突发事件对患者造成危害，结合本科实际情况，制定紧急意外情况处置预案如下：一、适用范围：本院适用于患者在血液透析过程中突然发生的停水、停电、火灾、地震等突发事件的紧急处置工作。二、组织机构：成立血液净化室紧急意外情况应急小组，由科主任任组长，护士长和质控员任成员，具体负责发生紧急意外情况时的处置工作。三、应急预案（一）透析设备故障应急预案1.透析前透析机应通过自检，自检未通过的不得使用。2.透析过程中透析机出现报警，立即查找原因及时处理，并安抚患者，消除紧张情绪，使机器保持静音状态。机器正常后方可进行继续透析，不能恢复正常的请教维修人员进行处理。3.如有备用机，向患者做好解释工作，移至备用机继续透析。如没有备用机，立即停止透析，做好记录，并给患者另行安排继续透析治疗。4.发生故障时观察患者的反应，如有异常，及时对症处理，必要时留取血液标本和透析液标本，以备检查。5.透析设备内部及电源避免着水，电源连接紧密，防止短路。6.护士应熟知常见报警的原因及处理方法。7.透析设备维修说明书应放置在固定、醒目的位置。8.水处理机出现异常（声音、数值）情况，应停机检修。9.定期对水处理设备及透析机进行保养维护并记录。（二）水质异常的应急预案一、原因1.反渗机故障；2.预处理系统未按时反冲；3.反渗机未定时消毒和维护；4.未及时更换水处理系统的内装置。二、临床表现血压下降，贫血，痴呆，心脏异常，骨软化，呕吐，致癌。三、应急预案1.病人出现异常立即抽血化验寻找原因。2.由水质异常造成的并发症应停止透析。四、预防措施1.水处理系统每日维护，每三个月消毒一次。2.每年检测水质情况。3.每季度检测细菌内毒素一次，每月进行细菌培养一次，每周检测水硬度，每周检测余氯一次。4.发现异常立即处理。（三）透析时水源中断的应急预案一、发生原因：

驱水泵发生故障、输水管道断裂、水源不足或水处理机发生障碍等。

二、停水表现：

透析机低水压报警（Lower

Water）。

三、停水预案：

1.立刻将透析改为旁路或进行单超程序。

2.寻找故障原因，如在1-2h内不能排除故障，应中止透析。

四、预防措施：

1.血液净化室双路供水或备有蓄水罐。

2.定期维修驱水泵、输水管。（四）透析时电源中断的应急预案1.发生原因：突然停电、透析机短路、电线老化等。2.停电表现:停电报警、血泵停止。3.预防措施：（1）在有患者透析时禁止进行透析机、水处理及其他电器带电维修。（2）各个插座、插头要注意防护，不可漏电，不可有水滴入或流入插座中，以免出现短路现象。（3）各个插座、插头每月检修一次，发现老化时应及时更换。（4）大型设备必须接有地线，避免发生漏电出现伤人事故。（5）操作各种设备时必须按操作规程操作，切不可溅水至电源处。（6)透析室备有应急灯，以便工作人员检查及消除患者紧张情绪。(7)血透室应双路供电。定时对透析机进行检修维护。4.应急处理：(1)停电时应及时迅速到达透析机旁进行操作，选择应急灯或电筒照明，并由一人查找停电原因，是全院停电还是科室内跳闸。(2)若全院停电，应边操作边等待医院发电，须用手摇血泵，防止凝血。若总务科超过5分钟不能送电时应及时利用通讯工具与总务科或医院办公室联系。(3)若为科室内跳闸，应先合闸，若再次跳闸，应逐一查找原因，尤其水处理间及心电监护仪，检查是否短路所致。(4）停电后所有在场人员必须操作机器或做患者思想工作，以消除患者紧张情绪，夜间自动开启应急灯，以便观察患者病情及穿刺处情况。（5）在电未恢复前，要将静脉壶下端的管路从保险夹中拉出来，再用手摇血泵，精神集中防止空气进入血管路。应首先将静脉管路从静脉夹中取出，以防部分机器因停电静脉夹未打开而出现溢血或管路破裂，并缓慢转动血泵（以50－60ml/min速度转动），以防时间过长造成患者血液在体外凝固。（6）电源恢复后，因机器品牌、型号不同，操作方法亦不同。各机器在电恢复后具体操作如下：①AK-95透析机：电恢复后，先按消音键，再按时间键或直接按时间键即可，启动血泵键，此时血流量自动恢复至停电前血流量，若透析液不正常时应按消音键等待，若正常时自动恢复透析状态，运转正常后再次检查一遍并告知患者一切正常后方可离开。②有的Ak-95S备有后备电源，不必过多处理，只按消音键待来电后即可运转正常)。③4008B和4008S透析机：停电恢复后首先按消音键及警报解除键，再按血泵键启动血泵，待透析液正常后，再次检查并告知患者一切正常后方可离开。（7）如果是透析机故障，应回血结束透析。如果是短时停电不必忙于回血，因透析机内有蓄电池可运行20-30min。5.处理流程：透析中电源中断→立即检查每台透析机→有储备电的继续透析→无储备电的使用手摇血泵，防止血液凝固→查找停电原因→预计短时间能恢复供电时继续透析治疗→短时间不能供电时先回血结束治疗。（五）血液透析室火灾应急预案1.发现火情后立即组织周围人员使用现有灭火器材积极进行扑救；发现火情无法扑救时，马上拨打“119”报警，并告知准确方位。2.立即将患者回血结束治疗，（1）行动方便的患者由护士夹闭动、静脉夹，分离管路，由安全通道撤离。（2）体质较差、行动不便的患者，由护士协助撤离。将患者撤离疏散到安全地带。稳定患者紧张恐惧情绪，首先保证患者安全。3.通知科室紧急意外情况应急小组，同时启动紧急意外情况应急预案。及时报告保卫科，中午、夜间上报总值班。4.关好临近房屋门窗，以减轻火势扩散速度。5.尽可能切断电源，撤出易燃易爆物品，保证人员生命安全的情况下抢救贵重仪器设备及重要病历、科技资料。6.组织患者撤离时不能乘坐电梯，走安全通道，叮嘱患者食用湿毛巾遮住口鼻，以最低的姿势或匍匐前进到安全地带。7.与患者及其家属进行沟通，发生意外情况时不得进入透析室，以免堵塞通道；同时培训3-4名体质、品德好的家属，在发生意外情况时协助做好家属的工作，必要时与医护人员一起协助患者撤离。8.配合消防部门，做好火灾原因调查工作。处理流程：发现火情→呼救→分别组织灭火→报告保卫部门和上级领导→火势较小时积极自救灭火→火势猛烈时拨打急救电话→关闭门窗→疏散患者到安全地带→尽可能切断电源→撤出易燃易爆物品、贵重仪器、重要资料→撤离时走安全通道不能乘坐电梯→湿毛巾饱和口鼻→匍匐前进→配合原因调查。（六）停水和突然停水护理应急预案一、停水1.接到停水通知后，做好停水准备；（1）告诉职工、病人停水时间；（2）给科室患者备好生活用水和饮用水；2.突然停水：（1）白天与总务科、物业公司（夜间与院总值）联系，汇报停水情况，查询原因，指挥配合维修；（2）向患者做好解释，安抚患者。二、泛水（或爆水管）1.立即寻找泛水的原因，如能自行解决立即解决，如关水总闸，用布堵塞漏水口；2.如不能自行解决，立即打电话找相关部门；3.指挥科内护工、医护人员将水扫净；4.告戒患者，切不可涉足泛水区或潮湿处，防止跌倒；5.指挥做好善后工作。重大情况报告护理部、后勤管理公司。（七）发生地震时的应急预案1.地震来临，值班人员冷静、关闭电源、水源、起源、热源，立即回血结束治疗，尽力保障患者生命安全及财产安全。2.发生强烈地震时，需要将患者撤离病房，按顺序疏散到广场、空地等场所，过程中要注意维持秩序，并安慰患者，不要惊慌、恐惧。3.情况紧急不能撤离时，叮嘱在场人员及患者找到有支撑的地方蹲下或坐下，保护头部、眼睛、口鼻。维持秩序、防止混乱发生。4.注意防止有人趁乱打劫。5.与患者及其家属进行沟通，发生意外情况时不得进入透析室，以免堵塞通道；同时培训3-4名体质、品德好的家属，在发生意外情况时协助做好家属的工作，必要时与医护人员一起协助患者撤离。处理流程：地震来临→关闭水、电、气热源→组织有秩序撤离→疏散患者到安全地带→不能撤离时现场寻找支撑物就地蹲下或坐下→保护头部、口鼻→维持秩序防止趁乱打劫。第三节血液净化室医院感染紧急情况处理预案为有效控制血液净化室医院感染突发事件的暴发、流行，快速切断传播途径，保护易感人群，防止医院感染的继发和蔓延，制定本案。一、组织机构血液净化室成立由科主任、护士长、监控医生、监控护士组成的医院感染管理小组。二、疫情报告控制程序出现医院感染突发事件的暴发、流行趋势时，科室立即报告医院感染管理办公室，医院感染管理办公室于第一时间到达现场进行调查处理，采取有效措施，预防医院感染的暴发。三、实施措施（一）感染源的管理：1.透析患者一旦被确诊为乙、丙肝感染暴发或流行应立即转入阳性透析专区进行透析治疗。2.乙、丙肝患者必须分区分机进行隔离透析，感染病区的机器不能用于非感染病患者的治疗，应配备感染