手外伤及断肢指再植4

手外伤及断肢(指)再植复习思考题肱骨近端骨折分类与治疗？肱骨髁上骨折的并发症？什么是孟氏骨折？盖氏骨折？什么是5P征？它是什么病理变化的反映？桡骨远端骨折的分类及治疗方式？手外伤的检查及治疗原则断肢（指）再植的急救处理原则教学重点、难点重点难点手部解剖、功能特点掌握手外伤的检查方法复习手部解剖、功能的特点掌握手外伤的治疗原则手外伤手部解剖特点●皮肤：手掌皮肤厚，不易滑动，便于握物；

手背皮肤薄、弹性好、滑动性好，便于活动●肌肉：外在肌和内在肌▲外在肌：屈指浅、深肌（４），屈拇长肌；伸指肌，食指、小指固有伸肌▲内在肌：大鱼际肌、小鱼际肌、蚓状肌、骨间肌蚓状肌手部解剖特点●血管：动脉……掌浅弓和掌深弓静脉……手背静脉网掌浅弓掌深弓手部解剖特点●神经：正中神经、尺神经、桡神经●骨与关节：近远排腕骨、掌骨、指骨构成手部解剖特点●手掌间隙：掌中间隙和鱼肌间隙鱼际间隙掌中间隙手部解剖特点●手的姿势：

▲功能位：手随时能够发挥最大功能的位置

▲休息位：手处于自然静止状态的姿势手的功能位手的休息位握小球状：腕背伸15-25度，拇指外展，对掌半握拳状腕背伸10～15度、轻度尺偏拇指轻度外展

刺伤锐器伤钝器伤挤压伤火器伤…损伤原因切割伤锯伤挫伤绞挫伤碾挫伤冲压伤皮肤剥脱伤火器伤手外伤的检查方法皮肤检查：▲了解创口的部位和性质▲皮肤缺损的估计▲皮肤活力的判断：颜色与温度；毛细血管回流试验；皮瓣的形状、大小、长宽比例、方向；皮肤边缘出血状况手外伤的检查方法肌腱损伤检查：休息位改变伤指主动运动障碍畸形手屈指肌腱检查方法手伸指肌腱检查方法手外伤的检查方法神经损伤检查：手外伤所致的神经损伤主要表现为手部感觉功能和手内在肌功能障碍▲正中神经损伤：猿掌畸形▲尺神经损伤：爪形手畸形

▲桡神经损伤：垂腕、垂指畸形尺神经损伤正中神经损伤猿掌畸形（祝福手）爪形手畸形手外伤的检查方法血管损伤检查：检查手指的颜色、温度、毛细血管回流试验、血管搏动。▲动脉损伤：▲静脉损伤：▲Allen试验：数秒内迅速恢复，阴性手外伤的检查方法骨关节损伤检查：损伤局部疼痛、肿胀、功能障碍畸形、异常活动常规行手的正侧位和斜位X线照片手外伤的治疗现场急救：目的在于止血、减少污染、防止加重组织损伤和快速转运

▲止血：加压包扎、止血带▲创口包扎▲局部固定▲安全后送手外伤的治疗治疗原则▲早期彻底清创：６～８小时内进行▲正确处理深部组织损伤：骨折、脱位及影响肢体血供的血管损伤必须一期处理；肌腱、神经损伤可以二期处理手外伤的治疗一期闭合创口：直接缝合、Z字成形术、游离植皮、带蒂皮瓣、吻合血管的游离皮瓣延期闭合伤口:初期清创后３～５天再次清创并闭合创口。二期闭合伤口:伤后一周后闭合创口闭合创口手部骨折与脱位治疗原则：一期复位与固定，早期功能锻炼克氏针固定钢丝固定微型钢板螺钉固定手部肌腱损伤●治疗原则：

尽量一期修复，如果不允许则二期修复

●损伤分区：●缝合方法：●早期保护性被动活动屈肌腱分区Ⅰ区：手指中节（拇指近节）中点到肌腱止点（只一条肌腱）Ⅱ区：远侧掌横纹到手指中节中点（肌腱位于纤维鞘管内，难处理，效果差）Ⅲ区：腕横韧带远侧缘至远侧掌横纹Ⅳ区：腕管区（9条肌腱及正中神经）Ⅴ区：肌腱起始处至腕管前（前臂区）肌腱的缝合方法双十字KesslerKleinertTsuge（套圈）鱼口状Bunnell手部神经损伤●治疗原则：尽量一期修复，如果不能一期修复则二期修复。●修复方法：神经端－端吻合法或神经移植●缝合方法：神经外膜缝合法，神经束膜缝合法神经修复方法断肢（指）再植完全性离断:无任何组织相连，或少量失活组织相连（清创时需切除）不完全性离断主要血管中断，不吻合修复血管将导致肢体坏死；大部分功能结构离断，其它相连的软组织小于肢体周径的1/4病理肢体离断 缺血 贮存氧代谢 肌肉耐力差 缺氧 有毒物质 不可逆改变影响断肢再植的因素保存温度断肢平面高低离断性质病人全身状况温度与组织缺血时限

0℃～4℃ 数天或数周

5℃～10℃ 30～40h10℃～15℃ 15～20h15℃～20℃ 12～15h20℃～25℃ 9～11h25℃～30℃ 7～9h30℃以上 5～6h适应症断肢有一定完整性缺血时限6小时以内（常温）有一定的技术和物质条件先救命、后再植肢体肢体能恢复一定的功能禁忌症缺血时限6小时以上（常温）断肢保存不妥、如高、低渗液浸泡神经、血管撕脱—无法修复肢体完整破坏功能无法修复或重建年龄大，合并有全身其他严重疾患急救现场 脱离险区

全身情况、局部包扎肢体 干燥冷藏（净布包、冷藏）

禁忌浸泡送有条件医院治疗断肢（指）保存方法接收病员术前 纠正休克，了解全身伤情 积极做再植准备，麻醉的选择 人员到位分工术中 清创（分二组） 做到完全、彻底 标志神经、血管位置固定骨骼短缩2～5cm钢板、克氏针固定恢复肌肉及肌腱连续性缝合血管（先静后动，静多于动）吻合神经缝合皮肤包扎与固定再植手术顺序血管吻合方法二定点法三定点法血管吻合神经缝合方法神经外膜吻合法神经束膜缝合法

维持水、电解质平衡补充血容量、失血量：前臂（1000～1500ml） 上臂（2000～3000ml)

下肢3500ml以上保护肾功能：纠正低血压 碱化尿 记尿量—了解功能加强营养全身支持观察皮温、颜色、指腹张力术后24小时内每30分钟1次24～72小时每60分钟观察1次

血管危象：动脉—皮温下降、苍白

静脉—表紫、水泡术后局部处理动脉危象和静脉危象鉴别动脉危象静脉危象颜色由红润变为苍白色由红润变为暗紫色皮肤温度下降，比正常指低3-5度下降，比正常指略低指腹张力皮肤皱纹加深、张力下降，指腹瘪陷张力明显增高，皮纹变浅或消失，指腹饱满返红实验毛细血管回充盈时间延长或无，搏动弱或消失毛细血管回充盈迅速，动脉搏动存在指端侧方切口不出血或渗出少量暗红色血液出血活跃，呈暗紫色血管危象原因疼痛寒冷吸烟因素创伤应激及情绪因素体位改变、包扎过紧…

血管危象的处理

镇痛剂使用

解痉（罂粟碱、妥拉苏林、654-2…）解除压迫

手术探查

再吻合、取栓或血管移植减轻肿胀多吻静脉（动静比1:2）

抬高肢体30°

减张、解除压迫预防感染有效抗生素

破伤风抗毒素注意无菌技术专用敷料防止交叉感染抗凝、改善微循环低分子右旋糖酐500ml2/日肝素、低分子肝素活血化瘀复方丹参…高压氧治疗提高组织氧含量有益于肿胀消退、组织的恢复并发症的处理

全身急性肾功能衰竭脂肪栓（肺、脑）中毒性休克

局部感染（一般、特殊）出血（渗血、动静脉：术后7～10