新生儿呕吐的门诊管理

19/22新生儿呕吐的门诊管理第一部分呕吐史及临床表现分析 2第二部分呕吐原因的鉴别诊断 4第三部分脱水与电解质紊乱评估 6第四部分经口补液及静脉补液策略 9第五部分胃食管反流性疾病的诊断 12第六部分幽门肥厚性狭窄的排除 15第七部分中枢神经系统疾病的评估 17第八部分严重呕吐时的转诊原则 19

第一部分呕吐史及临床表现分析关键词关键要点【呕吐史及临床表现分析】：

1.详细询问病史：

-呕吐的频率、持续时间、量、性质、相关症状

-进食、排便、排尿情况

-家族史、出生史、喂养方式

2.观察临床表现：

-全身状况：精神状态、活力、皮肤弹性

-局部体征：腹部触诊、肛门指检、神经系统检查

-生长发育指标：体重、身长、头围

【脱水评估】：

呕吐史分析

*注意呕吐的时间、频率、持续时间和呕吐物的性质（量、颜色、内容）。

*呕吐物中的食物残渣、粘液、胆汁或血液可能提示潜在问题。

*询问呕吐与喂养的关系，如是否在喂奶前、中或后呕吐。

临床表现分析

全身症状：

*发热：可能提示感染或炎症。

*嗜睡或易激惹：可能提示脱水或电解质紊乱。

*皮肤苍白、四肢发冷：可能提示休克。

腹部症状：

*腹痛：可能是绞痛、肠绞痛或更严重的疾病的表现。

*腹胀：可能提示肠梗阻或其他腹部疾病。

*腹泻：与呕吐共同出现可能提示胃肠炎或肠道感染。

胃肠道症状：

*口干：可能提示脱水。

*便秘：与呕吐共同出现可能提示肠道梗阻或其他疾病。

*吞咽困难：可能提示食道狭窄或其他食道疾病。

其他相关症状：

*体重下降：与呕吐持续时间相关。

*呼吸困难：可能是脱水或电解质紊乱的征兆。

*黄疸：可能提示肝脏疾病或胆汁淤积。

具体病例分析

病例1：

*呕吐史：出生后24小时开始呕吐，频率为2-3次/小时，持续12小时。

*临床表现：发热、嗜睡、皮肤苍白。

*分析：考虑脓毒症或败血症。

病例2：

*呕吐史：喂奶后立即呕吐，量大，呈奶瓣状。

*临床表现：无明显全身症状或腹痛。

*分析：考虑幽门狭窄。

病例3：

*呕吐史：呕吐物呈绿色，量少，频率为1-2次/天。

*临床表现：腹胀、腹痛、便秘。

*分析：考虑肠梗阻。

病例4：

*呕吐史：呕吐物呈鲜红色，量大，频繁。

*临床表现：黑便、嗜睡、休克。

*分析：考虑肠套叠。

病例5：

*呕吐史：呕吐物呈黄色，量少，频率为1-2次/周。

*临床表现：黄疸、肝肿大。

*分析：考虑胆道闭锁。第二部分呕吐原因的鉴别诊断关键词关键要点【解剖学异常】：

*

*先天性幽门肥厚症：幽门肌肥厚狭窄，导致喂养困难、喷射性呕吐。

*食道闭锁和气管食管瘘：食道发育中断，导致呕吐、呼吸道分泌物增多和窒息风险。

*巨结肠：肠道蠕动异常，导致粪便堆积、腹部胀气和呕吐。

【感染性疾病】：

*呕吐原因的鉴别诊断

新生儿呕吐的原因众多，需要进行全面的鉴别诊断，排除可能威胁生命的情况，如以下所列：

机械性梗阻

*食管闭锁：出生后无法进食，出现喂养后呕吐出乳汁，常伴有呼吸困难和肺炎。

*幽门狭窄：喂养后立即或片刻后频繁呕吐，呕吐物呈喷射状，缺乏胆汁染色。

*结肠梗阻：新生儿晚期或婴儿期出现，呕吐伴腹胀和便秘，呕吐物可呈胆汁染色。

*巨结肠：出生后数周或数月出现，持续性便秘，偶尔呕吐。

中枢神经系统疾病

*颅内出血：出生时或出生后出现呕吐，伴有嗜睡、惊厥、呼吸困难等神经系统症状。

*脑膜炎：呕吐伴有发热、嗜睡、烦躁不安和囟门隆起。

*脑积水：进行性头围增大伴有呕吐，眼球下落，发育迟缓。

*癫痫发作：阵发性呕吐，伴有意识丧失、抽搐或行为异常。

代谢性疾病

*代谢性酸中毒：呕吐伴有呼吸急促、嗜睡，尿液中酮体阳性。

*高钙血症：呕吐伴有脱水、烦躁不安，血钙水平升高。

*甲状腺功能亢进：呕吐伴有兴奋、多汗，甲状腺激素水平升高。

*低血糖：出生后数小时或数天内出现呕吐，伴有嗜睡、苍白，血糖水平降低。

感染性疾病

*败血症：呕吐伴有发热、嗜睡，血培养阳性。

*肠炎：呕吐伴有腹泻，呕吐物可能带血或黏液。

*肺炎：呕吐伴有呼吸急促或喘鸣。

*泌尿系感染：呕吐伴有发热、多尿或血尿。

其他原因

*胃食管反流：新生儿出生后数周或数月出现，喂养后频繁呕吐，呕吐物呈白色或浅黄色。

*乳糖不耐受：呕吐伴有腹泻，大便酸性，乳糖呼吸试验阳性。

*牛奶蛋白过敏：呕吐伴皮疹、湿疹或其他过敏症状。

*药物反应：出生后不久或使用药物后出现呕吐。

鉴别诊断步骤

新生儿呕吐的鉴别诊断是一个系统性的过程，需要考虑以下因素：

*病史：母婴病史、呕吐时间、性质、次数和伴发症状。

*体格检查：生长发育情况、腹围、听诊呼吸音、神经系统检查。

*辅助检查：血常规、生化检查、尿常规、影像学检查（如腹部X线或超声）等。

根据这些信息，可以对可能的原因进行初步判断，并进一步进行针对性的检查以明确诊断。及时准确的鉴别诊断对于新生儿呕吐的有效治疗至关重要。第三部分脱水与电解质紊乱评估关键词关键要点主题名称：体格检查

1.评估体格检查以识别脱水的体征，如皮肤干燥、眼窝凹陷、前囟凹陷、四肢冰冷、嗜睡等。

2.体检时发现电解质紊乱的线索，如肌肉无力或痉挛（低钾血症）、意识改变（低钠血症、低血糖）、呼吸急促（碱中毒）等。

主题名称：生命体征监测

脱水与电解质紊乱评估

脱水是新生儿呕吐的主要并发症，及时评估和纠正脱水至关重要。评估脱水应基于病史、体格检查和实验室检查。

病史

收集详细的病史，包括：

*呕吐的持续时间、频率和性质

*液体摄入的量和类型

*排便和排尿模式

*发热、腹泻或其他症状

*既往健康史和目前的药物

体格检查

体格检查应包括：

*皮肤turgor：松弛或弹性差提示脱水。

*黏膜：干燥或潮湿提示脱水状态。

*眼睛：凹陷或目光呆滞提示脱水。

*囟门：凹陷提示脱水。

*体重：与出生体重进行比较。体重减轻提示脱水。

*心率和呼吸频率：脱水可导致心动过速和呼吸急促。

实验室检查

实验室检查对于评估电解质紊乱至关重要：

*血钠：高钠血症（>145mEq/L）提示脱水或电解质紊乱。

*血钾：低钾血症（<3.5mEq/L）提示呕吐或腹泻造成的钾流失。

*血氯：低氯血症（<97mEq/L）提示呕吐或腹泻造成的氯化物流失。

*血二氧化碳：代谢性酸中毒或碱中毒可提示脱水。

*尿比重：比重高提示脱水。

脱水分级

脱水分级基于体液丢失的百分比：

*轻度脱水（5-10%）：皮肤turgor轻度松弛，黏膜干燥，尿量减少。

*中度脱水（10-15%）：皮肤turgor松弛，黏膜干燥，眼睛凹陷，体重减轻。

*重度脱水（>15%）：皮肤turgor弹性差，黏膜极度干燥，眼睛严重凹陷，体重减轻明显，心率和呼吸频率加快。

电解质紊乱分级

电解质紊乱分级基于电解质水平的异常程度：

*轻度：电解质水平轻微异常。

*中度：电解质水平中等异常，可能出现症状。

*重度：电解质水平严重异常，可危及生命。

诊断标准

新生儿呕吐的脱水与电解质紊乱诊断标准如下：

*轻度脱水：体液丢失5-10%，皮肤turgor轻度松弛，黏膜轻度干燥。

*中度脱水：体液丢失10-15%，皮肤turgor松弛，黏膜干燥，体重减轻。

*重度脱水：体液丢失>15%，皮肤turgor弹性差，黏膜极度干燥，体重减轻明显，心率和呼吸频率加快。

*轻度低钠血症：血钠135-145mEq/L，无症状。

*中度低钠血症：血钠125-135mEq/L，可能出现恶心、呕吐、头痛和嗜睡。

*重度低钠血症：血钠<125mEq/L，可导致癫痫发作、昏迷和死亡。

*轻度低钾血症：血钾3.0-3.5mEq/L，无症状。

*中度低钾血症：血钾2.5-3.0mEq/L，可能出现疲劳、肌肉无力和恶心。

*重度低钾血症：血钾<2.5mEq/L，可导致肌肉麻痹、心律失常和呼吸抑制。

*轻度代谢性酸中毒：血二氧化碳20-24mmol/L，无症状。

*中度代谢性酸中毒：血二氧化碳24-30mmol/L，可能出现恶心、呕吐和头痛。

*重度代谢性酸中毒：血二氧化碳>30mmol/L，可导致昏迷和死亡。第四部分经口补液及静脉补液策略关键词关键要点经口补液

1.经口补液是轻度至中度脱水的首选治疗方法。

2.使用含葡萄糖、电解质和水的专门配方溶液，例如口服补液盐（ORS）。

3.补液速度应根据年龄、体重和脱水程度调整。

静脉补液

1.静脉补液适用于重度脱水或经口补液无效的情况。

2.使用含葡萄糖、电解质和水的无菌溶液。

3.补液速度应由有经验的医疗专业人士密切监测和调整。经口补液策略

*轻度至中度脱水（脱水程度<5%）：

*每30分钟口服50-100ml标准口服补液盐（ORS），直至液体摄入量达到脱水程度的1.5-2倍。

*重度脱水（脱水程度≥5%）：

*遵循循序渐进的口服补液方案：

*开始缓慢补液：每小时口服ORS5-10ml/kg。

*逐渐增加补液量：随着呕吐减少，逐渐增加口服补液量，每小时增加5-10ml/kg，直至达到适当的补液量。

静脉补液策略

*适应证：

*重度脱水（脱水程度≥5%）

*持续性呕吐，无法口服补液

*其他潜在的病理状况，例如败血症或电解质紊乱

*类型：

*等渗液，如Ringer乳酸液或生理盐水

*低渗液，如葡萄糖溶液

*剂量：

*根据脱水程度、体重和临床状况确定

*常用的公式：每公斤体重每小时10-20ml液体

*速率：

*初始速率：重度脱水时，每小时20-30ml/kg

*维护速率：根据液体需求和复苏评估确定

基于脱水程度的静脉补液方案

|脱水程度|初始静脉补液量|维护静脉补液量|

||||

|轻度（<5%）|不需要|不需要|

|中度（5%-9%）|体重x50ml|体重x40ml/天|

|重度（>9%）|体重x100ml|体重x20ml/天|

*注意：严重脱水的婴儿需要更积极的静脉补液，剂量和速率应根据临床状况调整。

监测

*定期监测以下指标：

*生命体征（脉搏、呼吸、血氧饱和度）

*体重

*神经系统检查

*尿量

*调整补液剂量和速率，以维持以下目标：

*改善生命体征

*保持体重或轻微增加

*没有神经系统症状

*尿量充足(>1ml/kg/hr)

其他注意事项

*抗呕吐药物：对于持续性呕吐，可考虑使用抗呕吐药物（例如昂丹司琼）。

*电解质监测：重度脱水的婴儿可能需要监测电解质水平，并根据需要补充电解质。

*营养支持：一旦婴儿稳定下来，就开始提供营养支持。对于无法口服喂养的婴儿，可考虑肠内或肠外营养。第五部分胃食管反流性疾病的诊断关键词关键要点胃食管反流性疾病的临床表现

1.反复性呕吐，可伴有食管灼热、反酸、溢奶等症状。

2.吐奶量大，呈喷射状，常在喂食后或平躺后发生。

3.呕吐物中可能含有奶块、黏液、胆汁或血液。

胃食管反流性疾病的并发症

1.食管炎：反流的胃酸或胆汁会损伤食管黏膜，导致食管溃疡、狭窄等并发症。

2.呼吸道症状：反流物可误吸入呼吸道，引起肺炎、支气管炎等呼吸道感染。

3.营养不良：严重的呕吐会导致营养摄入不足，影响新生儿的生长发育。

胃食管反流性疾病的诊断

1.详细的病史询问：询问呕吐的频率、严重程度、伴随症状等。

2.体格检查：观察有无食管灼热、反酸、咽炎等体征。

3.辅助检查：如食管pH监测、内镜检查等，可有助于明确诊断。

胃食管反流性疾病的治疗

1.改变喂养方式：少食多餐，避免过度喂食，喂食后保持直立姿势。

2.药物治疗：使用质子泵抑制剂（PPI）或H2受体拮抗剂（H2RA）抑制胃酸分泌。

3.外科治疗：对于药物治疗无效的严重反流病例，可考虑进行胃底折叠术或幽门成形术等外科手术。

胃食管反流性疾病的预后

1.大多数新生儿在6-12个月内可以自愈。

2.少数病例可迁延至儿童期甚至成年期。

3.早期诊断和治疗有助于改善预后，降低并发症的发生率。胃食管反流性疾病的诊断

胃食管反流性疾病（GERD）是一种常见的疾病，其特点是胃内容物反流至食管，导致症状和/或并发症。新生儿GERD的诊断基于病史、体格检查和辅助检查。

病史

详细的病史对于诊断GERD至关重要。需要询问以下信息：

*呕吐：呕吐是GERD最常见的症状。新生儿呕吐通常是无力的，类似于反流。

*反流：反流是指胃内容物反流到口腔或咽喉，但不伴有呕吐。

*喂养困难：GERD可导致喂养困难，因为新生儿可能因灼烧感或疼痛而拒绝进食。

*呼吸道症状：GERD可引起呼吸道症状，如咳嗽、喘息和呼吸困难。

*其他症状：其他症状包括腹痛、腹胀、体重减轻和发育迟缓。

体格检查

体格检查可能发现以下与GERD一致的体征：

*食管炎：食管内膜发炎，可能会导致红肿和溃疡。

*食管狭窄：GERD可导致食管狭窄，表现为吞咽困难。

*肺炎：GERD可导致吸入性肺炎，表现为呼吸困难和发绀。

辅助检查

辅助检查可用于确认GERD的诊断或排除其他疾病。

*食管上消化道造影（UGI）：UGI是确诊GERD的金标准检查。它利用X射线和造影剂来评估食管和胃的解剖结构和功能。

*胃镜检查：胃镜检查是一种内窥镜检查，可直接观察食管和胃，并获取活组织检查。它用于诊断GERD，并排除其他疾病，如食管炎和食管狭窄。

*食管多导管内pH监测：食管多导管内pH监测是一种监测食管pH值的检查，以评估反流的频率和严重程度。

*食管阻抗测量：食管阻抗测量是一种监测食管阻抗的检查，以评估反流的频率和严重程度。

诊断标准

新生儿GERD的诊断基于以下标准中的至少一项：

*反复呕吐，伴或不伴反流症状

*影响喂养或生长的反流

*呼吸道症状，因反流诱发或加重

*辅助检查（如UGI、胃镜检查或食管内pH监测）确认反流

鉴别诊断

GERD需与以下疾病鉴别诊断：

*幽门肥厚性狭窄

*先天性肥厚性幽门梗阻

*乳糖不耐受

*过敏性肠病

*牛奶蛋白过敏

准确的诊断对于制定适当的治疗计划至关重要。第六部分幽门肥厚性狭窄的排除关键词关键要点主题名称：病史采集

1.了解呕吐的时间、严重程度、是否含有胆汁、伴随症状。

2.询问产前史、出生史、喂养方式、体重变化情况。

3.关注是否存在家族史、母婴感染等危险因素。

主题名称：体格检查

幽门肥厚性狭窄的排除

幽门肥厚性狭窄(HPS)是一种胃出口梗阻的先天性疾病，影响新生儿，可能导致严重的呕吐和脱水。它的临床表现与其他原因的新生儿呕吐相似，因此排除HPS至关重要。

病史和体格检查

*病史：

*新生儿在出生后数天至数周内出现进行性加重的呕吐。

*呕吐物呈喷射状，通常为乳汁或清水。

*伴有喂养困难、腹痛和体重下降。

*体格检查：

*触诊腹肌可能出现波状蠕动，称为“胃肠蠕动”。

*腹部触诊或听诊可能发现胃扩张。

*伴有脱水症状，如尿液减少、皮肤干燥、眼睛凹陷。

辅助检查

*超声检查：是诊断HPS的首选检查方法。它可以显示幽门肌增厚，并测量幽门肌的厚度。

*幽门肌厚度>4mm通常提示HPS。

*钡餐造影：可以通过显示狭窄的幽门出口和胃扩张来帮助诊断HPS。

*血清电解质检查：可以评估脱水的严重程度。

诊断标准

诊断HPS的标准包括：

*进行性加重的呕吐

*超声检查显示幽门肌厚度>4mm

*钡餐造影显示幽门出口狭窄

*血清电解质失衡和脱水

鉴别诊断

新生儿呕吐的其他常见原因包括：

*胃食管反流

*过敏

*肠道梗阻

*感染

*代谢性疾病

对所有呕吐的新生儿进行全面评估，包括病史、体格检查和辅助检查，以确定潜在病因非常重要。

管理

如果怀疑HPS，应立即转诊至儿外科。治疗选择包括：

*非手术治疗：通过鼻饲管静脉输液或口服药物缓解脱水和电解质失衡。

*手术治疗：幽门肌切开术是HPS的首选治疗方法，可以缓解梗阻并恢复正常喂养。

预后

及早诊断和治疗HPS的预后良好。大多数患儿在手术后都能充分康复，并恢复正常的生长发育。未经治疗的HPS可能会导致严重的脱水、营养不良和电解质紊乱，甚至危及生命。第七部分中枢神经系统疾病的评估关键词关键要点【颅内压增高】：

1.颅内压增高可导致新生儿呕吐，表现为频繁、喷射性呕吐，伴随头围增大、前囟膨隆、落日征等颅内压增高的体征。

2.颅内压增高的常见原因包括脑出血、脑水肿、脑膜炎等，需及时评估患儿的神经系统发育情况，检查头部超声或CT，并进行腰穿检查。

3.颅内压增高时应及时采取措施控制，如脱水、利尿、使用渗透性利尿剂或手术治疗，以降低颅内压，缓解呕吐症状。

【癫痫性疾病】：

中枢神经系统疾病的评估

中枢神经系统疾病可导致新生儿呕吐，其评估至关重要，以确定潜在的病理生理机制。

病史

详细的病史对于识别神经系统症状至关重要，包括：

*出生史：早产、窒息、低出生体重等

*家族史：神经系统疾病

*症状：呕吐、嗜睡、抽搐、肌张力改变

*喂养史：喝奶困难、呛奶、拒绝进食

体格检查

体格检查应着重于：

*头围：头围过大或过小可能表明脑畸形

*眼底镜检查：黄疸、出血或视神经乳头水肿可能表明颅内压升高

*神经系统检查：评价肌张力、肌力、反射和感觉

实验室检查

*血常规：感染标志物

*电解质：电解质紊乱可导致脱水和呕吐

*脑脊液检查：感染、出血或炎症证据

影像学检查

*头部超声：可评估脑室扩张、出血或结构异常

*头部计算机断层扫描（CT）：可检测脑畸形、肿瘤或出血

*头部磁共振成像（MRI）：提供更详细的脑部结构信息

特殊检查

*肌电图：评估神经和肌肉功能

*脑电图（EEG）：评估脑电活动

鉴别诊断

与中枢神经系统疾病相关的呕吐需要与其他病因鉴别，包括：

*消化道疾病：胃食管反流、幽门狭窄

*代谢疾病：甲状腺功能减退症、苯丙酮尿症

*感染：脑膜炎、败血症

管理

中枢神经系统疾病相关的呕吐管理取决于潜在病因：

*感染：抗生素

*颅内压升高：利尿剂、外科减压

*脑畸形：外科干预

*代谢疾病：饮食限制、药物治疗

早期识别和适当管理中枢神经系统疾病至关重要，可改善预后并降低并发症风险。第八部分严重呕吐时的转诊原则关键词关键要点轻微呕吐时的观察指标

1.呕吐次数：每日少于5次

2.呕吐物量：每次呕吐物