肝内胆管结石护理查房

肝内胆管结石术后患者的护理2目录CONTENT胆管结石的相关知识病史汇报与检查治疗护理诊断及措施01020304出院指导3知识与概念01胆管结石为发生在肝、内外胆管的结石

5病因：胆汁淤滞细菌感染脂类代谢异常分类：根据胆管结石发病的原因，胆管结石分为原发性胆管结石和继发性胆管结石。根据结石所在的部位，胆管结石可分为肝外胆管结石和肝内胆管结石，肝管分叉部以下的胆管结石为肝外胆管结石，肝管分叉部以上的胆管结石为肝内胆管结石。

病理：胆管结石所致的病理生理改变与结石的部位、大小及病史的长短有关。肝内胆管结石可局限于一叶或一段肝内，也可弥漫分布于所有肝内胆管，临床以左叶及右后叶肝内胆管结石多见。其基本病理生理改变为结石导致的肝内胆管狭窄或扩张、胆管炎及肝纤维组织增生、肝硬化、萎缩、甚至癌变。6临床表现：取决于胆道有无梗阻、感染及其程度。

当结石阻塞胆道并继发感染时，可表现为典型的Charcot三联征：腹痛、寒战、高热和黄疸。当胆管梗阻和感染仅发生在部分肝叶、段肝管时，病人可无症状或仅有轻微的肝区和患侧胸背部胀痛。若一侧肝内胆管结石合并感染而未能及时治疗并发展为叶、段胆管积脓或肝脓肿时，病人可由长时间发热、消耗而出现消瘦、体弱等表现。部分病人可有肝大、肝区压痛和叩痛等体征。7病例汇报及检查结果028基本情况基本资料：蔡某某，女，51岁，务农，初中文化主诉：反复右上腹部疼痛5天入院时间：2022-3-19入院查体：T36.4℃R20次/分P92次/分BP127/70mmHg现病史：患者5天前无明显诱因出现右上腹部疼痛，呈阵发性隐痛，疼痛不向其他部位放射，无畏寒发热、恶心呕吐、腹胀腹泻、胸闷气促等不适，未经任何治疗，疼痛反复发作，后至我院门诊就诊，行上腹部CT示“左肝内胆管多发结石并胆管扩张；胆源性肝硬化，左肝萎缩”，门诊遂以“胆石症”收入我科。起病以来，患者精神、饮食尚可，二便正常，体重无明显变化。既往史：体健婚育史：24岁结婚，育有1子1女，配偶健在，子女健在专科检查：全身皮肤巩膜无黄染，上腹部轻压痛，肝区轻叩痛。9入院诊断1364521左肝内胆管结石伴胆管炎2胆汁性肝硬化3脂肪肝42型糖尿病5左下肺感染6左侧胸膜炎影像检查结果1001020304复查胸腹部CT示：右肺尖小结节影；左肺下叶炎症改变，左侧少量胸腔积液，肝左叶肝脓肿可能性大？左肝内胆管多发结石并胆管扩张；胆源性肝硬化，左肝萎缩，脂肪肝，右肾囊肿。3-29上腹部CT示：左肝内胆管多发结石并胆管扩张；胆源性肝硬化，左肝萎缩。心电图：轻度ST-T改变3-18上腹部CT增强示：左肝叶肝脓肿可能性大？左肝内胆管多发结石并胆管扩张；胆源性肝硬化，左肝萎缩，脂肪肝，右肾囊肿。腹部彩超：脂肪肝声像，左肝内胆管结石可能性大，右肾囊肿。胸片：左下肺感染，左侧胸膜炎3-20复查上腹部CT平扫+增强：肝胆术后改变，肝切缘、术区渗出积液，残肝顶部低密度灶，双侧胸腔少量积液、双下肺炎症。4-711检查项目术前术后3-203-243-273-314-24-44-74-84-15白细胞数（*109/L）14.9↑11.2↑10.2↑28.54↑13.18↑11.7↑11.6↑8.615.05降钙素原(ng/ml)------0.06↑----------血红蛋白浓度（g/L）--------58↓64↓72↓70↓76↓谷丙转氨酶(U/L)52.8↑----418.9↑373.5↑115.8↑68.8↑--35.9电解质（mmol/L）--------血清钙1.83↓--血清钙2.12↓--血清钙2.25----------血清钾3.37↓血清钾3.15↓血清钾3.30↓血清钾3.72糖类抗原199（u/ml）1000↑1000↑1000↑------66.87↑----实验室检查术后病理回报示：无癌变，肝小叶结构紊乱，肝细胞脂肪变性，肝内胆管扩张，汇管区大量炎细胞侵润及纤维化，符合胆汁性肝硬化。简要治疗经过123-18入院后予以三级护理，清淡饮食，完善相关检查，头孢他啶抗炎、复方二氯醋酸护肝、亮菌甲素利胆等对症支持治疗，请相关科室会诊，并监测控制血糖，择期手术。3-30在全麻下行左半肝+尾状叶+胆囊切除+胆总管切开取石T管引流术，术后转ICU治疗。3-31转回我科，接右颈静脉置管、胃管（咖啡色液体150ml）、腹腔管、T管、左肝断面管、伤口负压引流球、尿管各一根，抽胃内容物行OB试验，结果成阳性，遵医嘱予以头孢他啶抗炎、艾司奥美防治应激性溃疡、复方二氯醋酸护肝、亮菌甲素利胆、补液等对症治疗，输氧，上心电监护监测Bp、P、R、指脉氧、神志Q2h，监测血糖变化，暂禁食，一级护理，并密切观察患者腹部体征及各引流管引流情况。简要治疗经过

134-01停氧及心电监测，拔除胃管。4-02予以流质饮食，停尿管，复查血常规示血红蛋白明显下降，腹管未见明显血性液体引出，考虑术后应激性溃疡出血，遵医嘱改艾司奥美Q12h加强护胃治疗，余治疗同前，并动态复查血常规。4-04停用抗生素治疗，加强营养，改低脂饮食。4-06拔除深静脉置管。4-07拔除左肝断面管。4-08拔除腹管，停用艾司奥美护胃。4-13拔除伤口负压引流球，予以切口拆线，改二级护理。4-15患者带T管出院，予以健康宣教。护理风险评估日期跌倒/坠床压疮自理能力疼痛深静脉血栓管道3-3-315513304564-074518602344-1445207003414各引流管引流情况15时间胃管左肝断面管腹腔管伤口负压球T管3月31日150ml咖啡色50ml红色100ml红色15ml红色150ml黄褐色4月1日200ml咖啡色25ml淡红色10ml淡黄色20ml红色280ml黄褐色4月2日20ml血性7ml淡黄色3ml淡红色250ml褐色4月3日10ml淡红色7ml淡黄色3ml淡红色260nl褐色4月4日2ml暗红色5ml淡黄色3ml淡红色320ml黄褐色4月5日1ml暗红色5ml淡红色2ml淡红色380ml褐色4月6日oml2ml淡黄色5ml淡黄色350ml褐色4月7日2ml淡黄色3ml淡黄色350ml褐色4月8日3ml淡黄色400ml褐色4月9日2ml淡红色450ml褐色4月10日5ml淡红色430ml褐色4月11日3ml淡红色460ml褐色4月12日2ml淡黄色400ml褐色4月13日340ml褐色4月14日（间断夹管）290ml褐色16护理诊断及措施03呼吸护理护理目标：病人保持呼吸道通畅，痰液能及时有效清除，左下肺部感染好转。护理措施：1、保持呼吸道通畅，术后早期持续低流量吸氧。2、密切观察生命体征、指脉氧，听诊痰鸣音及时清除气道及口鼻分泌物，定时翻身拍背，促进痰液的排出。并指导患者深呼吸，学会有效的咳嗽方法，鼓励患者进行有效深呼吸和有效咳嗽。3、鼓励患者下床活动。4、遵医嘱予以抗生素治疗。护理评价：肺部感染好转。17疼痛护理护理目标：腹部疼痛缓解或减轻，胃部烧灼感减轻或消失护理措施：

1、帮患者取舒适体位，避免疼痛加重的因素，为病人翻身时动作轻柔。指导其节律呼吸，分散注意力。

2、术后予以上镇痛泵减轻术后伤口疼痛。

3、嘱患者咳嗽时捂住切口，减少腹部张力带来的疼痛。

4、应激性溃疡带来的烧灼感，遵医嘱按时应用护胃等药物治疗，并指导饮食，避免刺激，引起不适。

4、保持环境安静，让病人得到足够的休息，减轻疼痛。护理评价：患者疼痛缓解，能耐受，胃部烧灼感减轻18管道护理护理目标：各管道引流通畅，不发生感染。护理措施：1、加强巡视，保证管道通畅，班班交接。2、妥善固定各管道，跟家属交代管道的重要性，翻身时防止牵拉。3、定期更换引流袋，并观察引流量的颜色性质和量，注意无菌操作，防止发生感染。4、一旦发生滑脱，及时汇报医生。5、密切观察体温变化，遵医嘱正确使用抗生素。护理评价：除T管外均已拔除，未发生感染。19饮食护理护理目标：患者恢复正常经口进食，各项营养指标正常。护理措施：1、遵医嘱补充各类液体，合理安排输液顺序，根据病人状况和液体性质调节滴数。2、术后禁食期间遵医嘱予以输注液体补充机体所需能量。3、恢复经口进食后，遵医嘱指导患者合理进食，并鼓励患者下床活动，促进肠道蠕动，加强消化吸收。4、定期监测各项营养指标。护理评价：患者恢复正常饮食，各项营养指标接近正常。20潜在并发症的护理21护理目标：患者住院期间不发生并发症（出血、切口感染、腹腔内感染、胆漏、深静脉血栓）。护理措施：1、监测生命体征、腹部体征等，保持输液通畅，补充血容量2、做好基础护理，观察患者切口是否有红肿热痛等现象，观察患者腹部情况，是否有发烧、腹痛、黄疸加重以及引流管堵塞等现象。3、如出现上腹部疼痛、腹胀、腹围增大，压痛，反跳痛、腹肌紧张、心率增快、血压下降、休克（保持引流通畅）等胆漏的情况，应及时报告医生。4、鼓励患者下床活动，注重患者主诉，询问下肢是否有酸胀、疼痛等。护理评价：患者未出现以上并发症。皮肤护理护理目标：患者住院期间不发生皮肤破损及压疮。护理措施：1、卧床时予以协助定时翻身，指导床上活动，病情稳定鼓励下床活动。2、保持床单位干燥整洁，增垫减压（海绵）垫。3、退热期间，协助患者及时更换干净衣物及床单。4、加强补充营养，增强抵抗力。5、控制好血糖，遵医嘱予以口服西格列丁片，餐后下床活动，合理饮食。护理评价：患者皮肤未破损，未出现压疮。22心理护理护理目标：患者情绪稳定，配合治疗。护理措施：1、做好患者及家属的心理护理及健康宣教，多鼓励患者，减少其焦虑恐惧心理。2、做任何治疗护理时动作轻柔集中进行。3、耐心与家属沟通交流，讲解疾病相关知识，让患者及家属得到安全感。护理评价：患者情绪稳定，积极配合治疗。2324出院指导04出院指导回家后注意休息1-3周，适当活动，劳逸结合，不从事重体力活动，不抱小孩。注意保护好t管，避免因外力或其他原因牵拖出来，如不小心T管有脱出，请及时带脱出管道来院就诊。指导患者合理饮食：高蛋白、高维生素、低脂低糖、按时进食、忌暴饮暴食、吃饭不规律、忌辛辣刺激的食物。待切口自然愈合，伤口出现红、肿、热、痛及时到医院就诊注意预防感染，出院后尽量擦澡，如想淋浴需用保鲜膜包裹好伤口T管留置部位，不能行全身坐浴。出院后持续存在或有腹胀、恶心、呕吐、黄疸、及时到医院检查控制好血糖，定时监测血糖变化，按时服用降糖药，控制淀粉类、脂类