神经系统查体2

神经系统检查及诊断思路导言问病史和查体是建立良好医患关系并进一步诊断疾病规划健康生活的最有效途径;检查的主要作用就是验证来自病史派生的假设威廉

兰道医学博士

病史如何引导检查在病史采集时可完成大部分神经系统检查;评估患者发音言语和总体精神状况;检查患者的面部特征;检查眼球运动眨眼眼裂和虹膜的关系;以及眼球塌陷突出的外观;检查面部运动的程度和表情;并注意任何不对称;观察患者如何吞咽唾液和呼吸;检查患者姿态;并观察是否有眼震及不自主运动;病史如何引导检查虽然你必须为每一个患者做最基本的神经系统检查;但病史和初步观察最后会集中在特定系统:运动或感觉系统脑神经或大脑功能;如果病史提示脊髓水平的病变;后续的感觉检查就要确定每一个皮节的感觉水平和检查肛周区骶部感觉丧失或保留的情况;如果病史提示脑损害;就要关注记忆检查;如失语失用和失认;再现病史过程中发现的触发或加重症状的情况：

a站立时头晕：检查直立性低血压b肢体发作性麻木和刺痛晕厥或怀疑癫痫：要求患者过度换气整整3分钟;c爬楼梯无力：观察患者爬楼梯d吞咽困难：让患者吞咽液体和固体e病理性疲劳;特别是神经肌肉接头：让患者重复100次眼球运动;向上凝视1分钟后测量眼裂宽度;影响神经系统的疾病可以表现为精神运动或感觉方面的症状和体征;也可以表现为躯体外观的异常神经系统疾病的症状和体征神经系统检查的步骤1神经系统检查包括一系列简单标准的步骤;每个步骤集中于一个特异的可评价的目的;并且多数步骤检测的是已知的神经解剖环路;检查者常常选择如下检查：简单的活动如瞳孔反射或手指屈曲复杂的活动;如行走说话或书写特定的躯体外观：如头颅大小和形状2检查者通过将每一步检查结果与标准人群相对比;判断检查结果属于正常临界还是不正常标准人群：与被检查拥有相似的年龄性别文化神经系统检查的步骤3检查步骤：观察询问要求和操作通过观察可以检查患者躯体外观自发和诱发行为通过询问可以检查患者精神状态和主观感觉通过要求和指令可以检查患者自主反应通过操作如实施刺激可有诱发反射和感觉神经系统检查的步骤神经系统体格检查

主要六大内容：一一般情况二颅神经三运动系统四感觉系统五反射六自主神经系统

六大内容一一般情况意识;言语功能;脑膜刺激征二颅神经十二对颅神经三运动系统肌力;肌张力;共济运动四感觉系统浅感觉;深感觉;复合感觉五反射深反射;浅反射;病理反射六自主神经系统

一般情况：高级皮层功能意识语言精神状态意识状态分级清醒：对外界有正常的反应;对周围环境有良好的定向力;对事物有正确的判断力;嗜睡：一种病理的睡眠状态;患者睡眠增多;能被轻刺激或言语唤醒;醒后定向力正常;能回答问题并能配合体检;但刺激停止后;又复入睡;昏睡：需强刺激或高声呼唤才能唤醒;醒后能作简单模糊的回答;刺激停止后又进入昏睡;昏迷：浅：对疼痛刺激尚有反应;眼球有浮动;角膜瞳孔吞咽咳嗽反射存在;中：对强烈刺激尚有反应如压眶等疼痛刺激;各种生理病理反射减弱;深：对任何强烈刺激均无反应;眼球固定;反射消失;生命中枢机能也减低;意识障碍的分级及鉴别要点特殊意识状态谵妄：意识内容障碍;精神状态不正常;不能与周围环境建立正确的接触关系;定向力丧失;有错觉幻觉;常躁动不安;闭锁综合征：又称去传出状态;为桥脑腹侧面病变导致锥体束受损;除I

II

III颅神经外其余颅神经功能障碍四肢和桥脑及其以下脑神经均瘫痪;患者意识清楚;但仅能通过眼球运动和外界交流;言语障碍言语障碍1构音障碍：常由于软腭唇舌活动障碍;不自主运动;肌张力异常;舌肌萎缩等;2

失语：

运动性失语：能听懂但说不出;部位左额下回后部;

感觉性失语：能说但不能理解别人讲的话;部位左颞上回后部;混合性失语：上述二者兼有之;命名性失语：称呼物件及人名的能力丧失;但能叙述某物是如何使用的;部位左侧颞中及下回后部;

高级皮层功能精神状态有无幻觉错觉;妄想抑郁;焦虑感情淡漠沉默欣快;兴奋躁动;情绪不稳

理解力:患者是否能理解简单的问题和命令11斤铁和1斤棉花那个重放在水里捞起那个重2用左手摸右耳朵

记忆力近记忆:

首先告诉患者3个东西;请其记住;35分钟后让他回忆如天空旗杆绵羊;或者提问早餐午餐等;远记忆:

询问他个人重大生活事件的发生时间如结婚时间大儿子出生日期定向力时间地点人物定向力纪录方法:

人物:

他是可以是患者熟悉的人或者其他人

地点:

在什么地方你的家在什么地方时间:

现在是什么时间

另外如生日等脑膜刺激征常见于脑膜受刺激时;如蛛网膜下腔出血病毒性细菌性结核性真菌性脑膜炎等;颈项强直克尼格症：Kernig’sign布鲁辛斯基症:Brudginski’sign颅神经检查1嗅神经2视神经3动眼神经4滑车神经5三叉神经6外展神经7面神经8位听神经9舌咽神经10迷走神经11副神经12舌下神经颅神经检查一嗅神经嗅觉程度改变：鼻炎嗅觉性质改变：鼻咽部肿瘤或额部肿瘤二视神经功能：司视觉感受器：位于视网膜视觉中枢：位于大脑枕叶检查方法：包括视力视野眼底视力：视力表黑曚光感手动数指减退视野：眼球向前方正视时所能看到的空间范围指测法;视野仪眼底：视乳头血管视网膜动眼滑车外展神经

检查方法眼睑：注意两侧眼裂是否对称;有否眼睑下垂;眼球：观察有无前突或下陷眼球活动或眼震：嘱头不动;眼球随检查者手指上下左右;各方活动时有否眼球不自主有规律来回运动——眼震眼震可分为水平;旋转和垂直相瞳孔：形态大小;两侧是否等大等圆;光反射：直接间接调节辐辏反射：先向远处看;然后注视放在眼前仅数厘米远的物体应出现眼球内聚;瞳孔缩小动眼滑车外展神经Ⅲ动眼神经oculomotornerve：支配提上睑肌上直肌内直肌下直肌下斜肌向上向外作用瞳孔括约肌动眼神经付交感纤维由艾魏氏核发出Ⅳ滑车神经trochlearnerve：支配上斜肌Ⅵ外展神经abductnerve：支配外直肌动眼神经受损时表现上睑下垂;复视;外斜视;瞳孔散大;同侧光反应消失直接间接均消失;眼球不能向上向内运动;向下运动受限;

三叉神经咀嚼肌运动感觉分布第一支眼支的感受器分布于下额部上眼睑角膜和鼻部第二支上颌支的感受器分布于下眼睑上颌颊部和上唇第三支下颌支的感受器分布于下唇及下颌部123

三叉神经检查方法感觉：检查面部两侧第ⅠⅡⅢ支配区及面中间和周边的痛温触觉;运动：请病人咬牙;触摸双侧咀嚼肌;张口观察下颌有否偏斜反射：角膜反射下颌反射临床意义在三叉神经有刺激性病变时;可在三个分支的出面骨孔即眶上孔眼支上颌孔上颌支和颏孔下颌支处有压痛点;按压时常可诱发疼痛;又称触发点诱发点;三叉神经痛常见的病因有牙根脓肿龋齿鼻窦炎或下颌关节病变颅底损伤肿瘤等

面神经功能：主要支配面部表情肌和分管舌前2/3味觉检查方法：运动：观察额纹鼻唇沟;嘱病人做皱额;闭眼;露齿;鼓腮及吹口哨动作;味觉：检查舌前2／3的味觉;临床意义：面神经麻痹分中枢型和周围型;中枢型常见于脑血管病变肿瘤或炎症等；周围型可由寒冷刺激;耳部或脑膜感染听神经纤维瘤等引起面神经损伤的临床表现图片周围性面瘫中枢性面神经麻痹睑裂以上的面部表情肌由双侧上运动神经元支配

位听神经功能：包括耳蜗神经司听觉和前庭神经司平衡感受器：位于内耳中枢：位于大脑颞叶检查方法：林尼Rinne试验韦伯Weber试验前庭神经功能检查：病人直立;两足并拢;两手向前平伸;观察病人睁眼闭眼时能否站稳临床意义：眩晕当一侧出现耳聋伴同侧的面神经三叉神经损害;常提示病变侧听神经纤维瘤或颅底视网膜炎的可能;

前庭功能受损时;患者睁眼站立摇晃不稳;闭目后倾倒;并常有眩晕眼球震颤等

舌咽及迷走神经功能：舌咽神经司舌后1/3和咽部的一般感觉和味觉;并支配软腭和咽肌的运动；迷走神经司咽喉的感觉和运动神经核：位于延髓检查方法：运动：观察声音有否嘶哑;带鼻音;有无饮水咳呛;观察悬雍垂及软腭的活动情况;蛙田试验反射：咽反射味觉：舌后1／3味觉为舌咽神经支配;临床意义：真性球麻痹见于脑干脑炎多发性神经炎脊髓灰质炎和鼻咽癌转移等假性球麻痹见于两侧脑血管病变和脑炎等出现吞咽困难;需要鼻饲经皮胃造瘘等;舌咽迷走神经损伤时临床表现神经科重点检查咽喉部肌肉运动：声音嘶哑说话鼻音;吞咽困难饮水呛咳;病变侧软腭下垂悬雍垂偏向健侧病变侧咽反射消失真性球麻痹;相当于下运动神经元损害而皮质脑干束受损时出现真性球麻痹类似上运动神经元损害咽反射存在;出现下颌反射

副神经功能：支配耸肩和转头动作的斜方肌和胸锁乳突肌神经核：位于延髓和颈髓上段检查方法：转颈;耸肩检查胸销乳突肌和斜方肌肌力;临床意义：一侧副神经或核受损时;该侧肩下垂;耸肩无力;且头不能或无力转向对侧;见于副神经损伤和颈椎骨折等一侧副神经核以上部位损伤时;仅有对侧肩下垂和耸肩困难;而转头正常;见于脑外伤脑肿瘤和脑血管疾病运动神经元病

舌下神经功能：支配舌肌运动神经核：位于延髓并受对侧大脑皮质运动区支配检查方法：让病人伸舌;观察伸出方向和有无舌肌萎缩;若有舌肌无力;偏向无力侧;临床意义：周围性舌下神经麻痹见于多发性神经炎和脊髓灰质炎;中枢性舌下神经麻痹见于脑外伤脑肿瘤和脑血管疾患等运动系统检查

肌容积粗细大小肌力肌张力共济功能

不自主运动姿势和步态肌力检查分级0级：无肌肉收缩活动1级：可看到或触到有肌肉收缩活动;但无关节活动2级：所产生的动作不能胜过其肢体的重力3级：可抵抗地心引力而活动4级：稍能抵抗检查者的阻力5级：正常肌力肌张力检查检查方法：病人在完全放松情况下握住病人的肢体以不同速度和幅度来回活动;注意所感到的阻力;异常表现：肌张力高：折刀样：上运动神经元瘫痪;典型：脑血管病铅管样：见于锥体外系病变;如帕金森病齿轮样：见于帕金森病肌张力低：常见于下运动神经元瘫痪及小脑病变共济运动共济运动：任何主动运动必须由主动肌拮抗肌协同肌及固定肌等四组肌肉的共同协调才能完成;由前庭神经视神经深感觉锥体外系参与作用动作才能得以协调与平衡;当上述结构发生病变协调动作即会出现障碍;称共济失调;常用检查方法：观察患者日常生活中动作指鼻试验fingernosetest指指试验ringerfingertest轮替动作alternatemotion跟膝胫试验heelkneetibiatest闭目难立征Romberg征

不自主运动不随意运动检查：随意肌不自主地收缩所发生的一些无目的的异常动作;震颤1静止性震颤2老年性震颤3动作性震颤4扑翼样震颤舞蹈样运动手足徐动痉挛斜颈偏身投掷扭转痉挛

姿势和步态痉挛性偏瘫步态：脑血管病常见痉挛性截瘫步态慌张步态：帕金森病小脑性步态：宽基底肌病步态鸭步：常见于肌营养不良的患者;

感觉系统浅感觉深感觉复合感觉感觉功能检查

感觉要求自身二侧比较;远端和近端比较;在病人较安静配合的情况下仔细检查;检查部位暴露良好浅感觉1痛觉：用大头针轻刺皮肤;每次轻重程度尽量一致;2触觉：用棉絮在皮肤上轻轻掠过;3温度觉：冷水010℃;温水中捞月050℃交叉地接触病人皮肤;深感觉位置觉：检查者以5°左右的幅度;轻轻移动病人的手指和足趾关节;请病人说出移动方向;振动觉：将128Hz的音叉振动后置于骨隆起处;让病人说出振动的感觉和持续时间感觉功能检查

复合感觉：定位觉：用手指指出被触部位;正常不超过1cm;二点辨别觉：测出能区别出二点的最小距离;图案觉：用钝物在皮肤上画简单图形;请病人识别;形体觉：凭着手抚摸一种物体;讲出该物体形状内容重量觉：用单手区别重量不同的物体;对点单感：在身体二侧对称部位;同时给予浅痛刺激或触觉;观察有无一侧刺激不能