心肺脑复苏的研究进展

心肺脑复苏的研究进展CPR2000指南得主要特点心肺复苏得生存链及早评估和呼叫earlyaccess及早CPRearlyCPR及早除颤earlydefibrillation及早进一步生命支持earlyadvancedcare两次ABCD强调AED得重要性昏迷病人不必清除气道异物,应立即CPR气囊面罩加压吸氧挑战气管插管金标准CPR2000指南得主要特点推荐血管升压素和胺碘酮Vasopressin:直接作用于平滑肌V1受体强力外周血管收作用大于EN副作用小半衰期长(10-20分钟)40IU静注Amiodarone:血流动力学稳定得宽QRS心动过速严重心功能损害得心律失常150mg静注(大于10min),1mg／min静滴6小时后0、5mg/min顽固性VT/VF时补充静注150mgVT/VF性心脏骤停时300mg/NS20-30ml静注总量2g／24h可改善人CPR近期存活率CPR2000指南得主要特点围停搏期(periarrest):容易引起心脏骤停得高危因素ACS急性肺水肿休克有症状得心动过缓和心动过速急性缺血性脑卒中药物过量服毒史和电解质紊乱心肺复苏后得心脏监护(心率、心律、心功能)复苏后综合症:心血管功能↓→SIRS→MODS脑复苏方法得探讨:低温和缺血再灌注损伤得保护BLS---BasicLifeSupport

自动体外除颤(automatedexternaldefibrillator,

AED)与胸外心脏按压

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美国推荐先做AED☻欧洲复苏协会:除颤前先按压“handsofftime”即“timewithoutpression”由于做人工呼吸使胸外按压操作过迟由于做AED或ECG分析使胸外按压停隙无按压时间长,冠脉灌注下降,预后差谁在先？先按压→首次除颤成功↑

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ROSC↑

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成活率↑

---BergRA等2004年

先做什么？先除颤后按压先按压后除颤ROSC(首次除颤)0/159/1524hr成活率13/1515/15脑功能良好9/1512/15VF频率(停搏1min)10、1±0、2Hz9、7±0、3HzVF频率(停搏8min)8、9±0、5Hz8、8±0、3HzVF频率(首次除颤前)8、9±0、5Hz15、5±0、9HzBLS---BasicLifeSupport

☻人工呼吸与心脏按压比例

心脏停搏3分钟

2:15,2:50,5:50三种比例

2:15最佳,SaO2>80%其她比例SaO2均<40%单独胸外按压脑得氧输送明显低于2:15

BLS---BasicLifeSupport☻胸外按压得原理探讨

心超观察心肺脑复苏存活者胸泵就是产生血流得主要原因

----澳大利亚Haast等人BLS---BasicLifeSupport

☻加强CPR知识培训128个中心1647人培训一天

---2002年欧洲复苏协会

☻附卧位CPR☻手提式迷您型胸外按压器比Thumper机方便

12大家应该也有点累了，稍作休息大家有疑问的，可以询问和交流新方法---周期性全身加速☻

wholebodyperiodicaccelerationalongthespinalaxis(pGz)－CPR

病人被安置在一个水平木制平台上,平台下有交叉连接得由不锈钢磁道和尼龙车轮组成得框架,其下面得马达直接驱动平台,马达所连接得放大器则控制平台得运动频率和移位。人体在平台上呈水平得从头到脚沿脊柱,以2Hz频率反复双向移动

周期性全身加速实验研究

♠猪室颤性心脏停搏3分钟

单独用PGz－CPR方法15分钟不用其她药恢复自主循环,维持2h

♠加血管升压素、碳酸氢钠、除颤和吸入100％氧机械通气等24h内可恢复脑功能周期性全身加速作用机理全身周期性加速运动→增加血管内皮得切变应激→

血管扩张→减少肺血管和体循环血管阻力→局部组织血流增加与胸外心脏按压比较pGz不会造成肋骨骨折新方法—(ACD+ITD)－CPRITD(inspiratorythresholddevice

)气管插管与气囊之间安置一个吸气阀控制吸入气量主动放松时吸入气压达到40cmH2O(即胸腔内压﹣40cmH2O)时阀门打开胸腔负压↑负压间期延长→静脉回流↑→脏器血流↑,冠脉灌流↑

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ROSC→

1h和24h存活率↑新方法—(ACD+ITD)－CPR存活率(ACD+ITD)-CPR

CPRROSC存活率55%37%1h存活率68%27%24h存活率58%23%新方法---杠杆ACD-CPR在ACD－CPR上安置杠杆装置减少按压操作得疲劳----2004年日本ALS--Advancedlifesupport

肾上腺素(Epinephrin,EN)推荐剂量:0、01-0、02mg/kg,3-5分钟重复1mg、3mg、5mg静注较大剂量:0、1-0、2mg/kg,最大剂量:0、2mg/kg大剂量:大于0、2mg/kg不推荐气管内给药2-2、5倍量加NS10ml心内:仅限于心脏手术中连续静滴1mg+GS250ml,1μg／分→3-4μg／分比单剂静脉注射更有利于增加大脑皮层血流----瑞典Johansson等人2003年报道肾上腺素(Epinephrin,EN)α-受体作用→收缩外周血管→心脑灌注压↑β受体得正性肌力作用→心肌氧耗量↑

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诱发室性异位节律和短暂缺氧α-甲基去甲肾上腺素(α-MNE)

选择性α2受体激动剂静注100μg/kg与EN、血管升压素、生理盐水(NS)比较复苏后心功能和存活率均最佳血管升压素其次EN和NS对心功能改善较少,存活率也较低血管升压素(vasopressin)☻直接作用于平滑肌V1受体,收缩血管☻半衰期长10-20分钟☻剂量:静注40u至少与EN有相同得复苏效果用EN复苏无效时改用血管升压

☻实验:0、2u/kg、0、4u/kg、0、8u/kg每隔5分钟一次,连续3次,或一次用0、8u/kg☻低温引起心脏停搏时,EN复苏往往无效血管升压素可改善除颤效果

联合用药EN+血管升压素＋硝酸甘油明显改善心脑血流EN+血管升压素存活率高,无脑功能损害血管升压素＋硝酸甘油存活率高,克服升压素缩血管引起心肌缺血碳酸氢钠

•CPR早期不适用组织低灌流,很少产生CO2胸外按压就是恢复灌注得主要方法,也就是纠正代谢性酸中毒得主要途径人工呼吸、辅助通气可改善呼吸性酸中毒CO2比HCO3-更易透过血脑屏障和进入心、脑细胞造成细胞内酸中毒碳酸氢钠自主循环恢复后,应立即使用心脏停搏时间较长时,可在CPR早期运用CPR时间较长导致代谢性酸中毒时用--2002年Safar等人回顾性分析2915例复苏病人高钾血症等特殊原因时,可在CPR早期运用

推荐用法首剂5％1mEq/kg静滴(1ml

0、6mEq)

以后按动脉血气调整多巴胺(Dopamine)适于自主循环恢复后推荐剂量:5～20μg／min／kg,小剂量:2~4μg／min／kg

不能改善肾小球滤过,不再用于急性少尿性肾衰中剂量:5~10μg／min／kg-兴奋,正性肌力作用大剂量:10~20μg／min／kgα-兴奋,缩血管多巴酚丁胺(Dobutamine)适用于ROSC后改善心功能5－20µg/kg/min推荐剂量10µg/kg/min心率明显加快2µg/kg/min心功能改善较差5µg/kg/min最佳剂量

EF、CO、LVDEP改善最佳心肌氧耗无明显增加

7、5µg/kg/min左心室EF增高最明显但心肌氧耗明显增加----2004年5月AlejandroVasquez等其她药7、2％高渗盐水或6％高渗羟乙基淀粉盐水提高心肌灌注增加复苏成功率和存活率降钙素基因相关肽保护全身性缺血(停搏前用)升高血压→提高复苏存活率NOS抑制剂N-硝基-L-精氨酸(N-nitro-L-arginine,L-NNA)减少除颤产生得自由基β1受体阻滞剂Esmolol改善CPR后心功能其她药喷她佐幸(pentazocine)δ－鸦片受体激动剂30微克/kg注入右心房存活率60±11hrs心脏指数明显改善纳洛酮(Naloxone)鸦片受体阻滞剂治疗前用1mg/kg存活率16±7hrs---2004年美国SunS等PLS－Prolongedlifesupport

心肺复苏后脑损伤得评估

MRI频谱分析无创测定脑灌流

CPR后显示脑低灌流,用羟乙基淀粉治疗后,脑复苏可改善正电子发射体层摄影(Positiveemissiontomography,PET)复苏后早期昏迷病人局部脑血流(rCBF)、氧摄取率(rOER)、氧代谢(rCMRO2)和脑血容量(rCBV)常见亚临床型局灶性脑缺血病人得rCMRO2下降氧代谢持续下降1周以上者,可能预示有延迟性昏迷,但不一定呈永久性昏迷,这个结果无疑为脑复苏增添了信心PLS－Prolongedlifesupport心肺复苏后脑损伤得评估

脑组织乳酸－丙酮酸和糖含量测定标准CPR期间脑组织乳酸－丙酮酸和糖含量明显高于用ACD－CPR方法提示前者得脑损伤较明显心肺复苏后脑损伤得评估大脑皮层躯体感觉诱发电位于复苏后昏迷早期测定若不存在诱发电位100％提示不能从缺氧性昏迷中恢复缺血再灌注损伤和细胞凋亡得检测

全脑缺血与神经元凋亡有关(2003年德国VogelP等)复苏后血中自由基损伤标志物浓度升高与心脏骤停时间和CPR时间有关运用自由基清除剂如:S－PBN后,可减少氧化应激反应复苏后血液或组织中得炎症反应标志物浓度升高如:细胞因子

(IL－8,TNF－α)24h内TNF－α浓度和外周血白细胞总数以及所用肾上腺素总量有关由此推测大剂量肾上腺素可能不利于脑功能恢复脑复苏得预测指标星形胶质蛋白(S-100B)复苏后血中S-100B浓度↑

可能存在细胞内脑损伤复苏12h后可下降,若降至接近正常,预后良好降钙素元(procalcitonin)血浆降钙素元浓度↑脑功能差----院外复苏后第14天血浆钙结合蛋白(annexinV)复苏后存活者血浆annexinV浓度明显低于死亡者

心肺脑复苏得预测指标血浆血管性血友病因子(vonWillebrandfactor,vWF)可溶性细胞内黏附分子(sICAM－1)

vWF＞166％伴sICAM－1＞500ng/ml预后较差特异性100％对早期复苏有预测价值---院外心脏骤停复苏后二天测定肝门静脉超声检测

CPR期间肝门静脉内有气体者自主循环恢复率和存活率均较低

----2004年台湾脑复苏措施

低温

32-34℃全身低温有益于脑复苏

机制降低脑氧代谢率减轻再灌注损伤♦正常脑组织脑温度>28℃时每降低1℃脑氧代谢率(CMRO2)减少6％

♦轻度低温→抑制再灌注损伤→缺血易损区神经元死亡减少副作用心律失常感染凝血障碍

临床应用越早降温转归越好过早复温有害缓慢复温以免反弹性高温加重脑损害

低温得方法外部降温－－冰帽、降温毯、冰袋、湿毛巾、风扇等降温速度较慢体内降温－－30分钟静脉输注4℃类晶体30ml／kg显著降温不引起肺水肿腹膜和胸膜低温灌洗最新研究－－将注有超冷液体线圈插入动脉胃中灌注冰浆肺中泵入携氧得氟碳浆股静脉插管体外降温后回输闭胸心肺转流(CPB)－－降温最有效技术难度大和创伤性难于在院前和在大多数急诊室内使用低温方法－－血管内热交换

将闭合得冷盐水循环管道插入静脉系统内迅速降温得方法

低温得研究ROSC后最初24h体温降至32℃-34℃可延迟CA1区神经元损伤24-48小时但不能预防脑损伤2002年2月NEnglJMed发表欧洲5国大型临床报道

低温组常温组神经系统转归良好55％(136)39％(137)病死率41％55％低温得研究－欧洲组CPR后意识障碍患者降温至目标温度32℃～34℃降温目标:ROSC后4小时内达到目标温度,并保持24小时,继以被动复温结论:体表降温或静注4℃生理盐水或低温CPB使体温降至32-34℃,可减轻心肺复苏后脑损伤

低温得研究－澳大利亚院前复苏后头部和躯干冷包裹降温2小时体温达到33℃－34℃保持低温12小时18小时后复温－墨尔本2002年结果低温组常温组神经系统转归良好49％26％病死率51％68％低温得研究－2003年Safar等狗放血5分钟→心脏停搏2分钟动脉注2℃NS→体温降至20℃、15℃或10℃

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心脏停搏60分钟、90分钟或120分钟闭胸CPB(34℃)12hs复苏后机械通气20hs,监护72hs结果:降至10℃时复苏后存活并无脑功能损伤极深低温推迟临床死亡60