心肌标记物的临床应用

心肌标记物的临床应用心肌坏死血清标记物肌红蛋白肌酸激酶及其同工酶(CK、CK-MB、亚型MB1/MB2)肌钙蛋白I/T(TNI/TNT)乳酸脱氢酶各种心肌坏死生化标记物得特点

肌红蛋白总CKCK-MBMB2/MB1cTNTcTNILDH分子质量17.88585

3323.5135心肌特异性不不＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋不受肾功能影响是否是否是是否初次测得时间（h）1-34-83-43-44-64-68-12升高持续时间（h）18-2412-2424-36未知10-14d1-10d10d

时间(h)总CK-MB量肌红蛋白cTNTcTNI敏感性特异性敏感性特异性敏感性特异性敏感性特异性215.899.226.387.310.598.415.896.8666.0100.078.789.461.796.157.594.32295.799.142.991.385.794.689.894.2心肌标记物在心肌梗死发病不同时间点得诊断敏感性和特异性标记物优点缺点可用性评注临床建议CK-MB1、迅速、有效、经济、准确2、能够发现早期再梗死

1、骨骼肌疾病或损伤（包括外科手术）时特异性差2、极早期（症状发作后<6小时）或症状发作后晚期（>36小时）和微灶心肌损害（检测到肌钙蛋白）时，敏感性低。有大多数临床医生熟悉大多数医院以前可以接受的诊断方法CK-MB亚型可发现早期MI1、特异性同CK-MB2、需特殊设备测定无目前主要在设备精良的实验室开展有助于发现极早期（3-6小时）的MI用于评估与处理12导联ECG上无ST段抬高得ACS患者得心脏生化标记物用于评估与处理12导联ECG上无ST段抬高得ACS患者得心脏生化标记物标记物优点缺点可用性评注临床建议肌红蛋白1、敏感性高2、有助于早期发现MI3、发现再灌注4、对除外MI非常有用1、骨骼肌疾病或损伤时特异性很差2、迅速恢复到正常，结果限制其后期敏感性。有是较CK-MB亚型更方便的早期标记物，快速释放使得肌红蛋白可用于监测MI患者

心脏肌钙结合多蛋白1、危险度分层的有力工具2、敏感性和特异性高于CK-MB3、发现两周内的近期MI4、有助于选择治疗方法5、发现再灌注1、MI的极早期（症状发作后<6小时内）敏感性低若为阴性，8-12小时需重复测定2、发现后期微灶再梗死的能力有限有诊断和治疗意义大临床试验证明其单次测定是诊断NSTEMI（包括微灶心肌损害）的有效方法。临床医生应了解本院的诊断数值辅助检查——实验室血清酶学指标起始(小时)峰值(小时)恢复(天)CK6243-4CK-MB4-816-243-4AST6-1224-483-6LDH8-1048-727-14cTnT3-45012-14Myoglobin2-3121无心肌梗死时CK与CK-MB升高得情况总CKCK-MB肌肉疾病前列腺或子宫手术手术或创伤小肠、舌、膈肌手术或创伤乙醇中毒紧张运动(马拉松长跑)肌内注射心脏手术痉挛(癫痫大发作)心肌炎剧烈运动慢性肾功能衰竭肺栓塞甲状腺功能低下胶原病严重体温过低其她标记物反映凝血链活动得标记物:血小板因子纤维蛋白原其血浆浓度升高提示ACS患者得危险性升高其她标记物反映动脉硬化斑块不稳定得标记物:

C反应蛋白血清淀粉样蛋白A

白介素－612大家应该也有点累了，稍作休息大家有疑问的，可以询问和交流其她标记物

反映不稳定心绞痛患者危险性增高得标记物:细胞内黏附分子－1血管细胞黏附分子－1

E选择蛋白上述标记物得价值尚在研究中肌钙蛋白T(cTNT)在急性冠脉综合征得应用肌钙蛋白包括3种蛋白(C、I和T),与肌动蛋白相互作用形成肌钙蛋白－肌动蛋白复合体。这个复合体就是横纹肌收缩装置得调节和核心结构得一部分,肌钙蛋白T就是一个分子量33kDa大小得肌钙结构蛋白,她就是与肌动蛋白结合为复合体。

肌钙蛋白有三种异构体,在胎儿发育过程中,肌钙蛋白T在心肌和骨骼肌组织共同表达;在成人,心脏异构体仅在心肌中表达,骨骼肌异构体仅在骨骼肌中表达。心肌细胞中大部分肌钙蛋白T结合在肌钙蛋白－肌动蛋白复合体中,约有6％存在于小胞浆池中。

cTNT对急性冠脉综合征得诊断价值cTNT在急性冠脉综合征危险分层中得意义cTNT对急性冠脉综合征治疗得指导价值其她对急性冠脉综合征得诊断价值缺血症状发生后4－6小时可测出血中心脏TNT浓度高出参考范围,可能反映胞浆池肌钙蛋白T得早期释放,并在10天到2周之内维持较高水平,这就是由于结合于肌钙蛋白－肌动蛋白复合体中肌钙蛋白T缓慢持续释放得结果。对急性冠脉综合征得诊断价值一般认为,正常成人(健康志愿者)血清cTNT浓度为0、18±0、1ng/ml,大于或等于0、5ng/ml即存在心肌细胞得损伤,但也有认为血清心肌cTNT大于或等于0、2ng/ml为异常,血清cTNT浓度不受年龄、性别、心肌损伤部位及溶栓药物种类得影响。对急性冠脉综合征得诊断价值在多数AMI患者中,cTNT最早于AMI后3小时即明显升高并呈时间依赖性改变,其升高幅度明显高于CK-MB及CK,在血中持续2周或更长时间,并出现早期最大峰值双峰曲线,后期最大峰值双峰曲线及单峰曲线3种类型。症状发作后6小时,肌钙蛋白水平可以不升高。如果6小时内肌钙蛋白测定结果阴性,应当在症状发作后8-12小时再次测定。在急性冠脉综合征危险分层中得意义在ACS开通闭塞动脉全球运用战略(GUSTO-Ⅱa)TNT亚组研究中,测定单一TNT能够对表现为急性冠脉缺血得病人进行危险度分层,而且她对这类病人近期病死率具有预测价值。ST段抬高病人cTNT≥0、1ng/ml者病死率为13％,而那些入院时cTNT正常得ST段抬高病人病死率为4、7％。

在急性冠脉综合征危险分层中得意义在GUSTO-ⅢTNT亚组研究中,证实入院时血TNT定性结果可用于对病死率和非致死性梗死后并发症危险度分层。CTNT阳性病人比cTNT阴性病人30天病死率显著升高(15、7％vs6、2％,p=0、001),TNT结果具有独立得预后意义,这样在这一人群中应用例如cTNT这样得心肌标记物可以提高病人分类质量和改善治疗策略包括出院时间。在急性冠脉综合征危险分层中得意义在FRISC试验中,976例不稳定性心绞痛病人被随机给予低分子肝素与安慰剂。接诊后12小时内测定cTNT并随诊5个月,观察心脏性死亡或心肌梗死。危险事件随cTNT水平升高而升高(<0、06ng/ml为4、3％;0、06-0、18ng/ml为10、5％;>0、18ng/ml为16、1％),多因素分析显示cTNT和年龄、高血压、抗心绞痛药物数量及心电图变化等临床变量就是心脏性死亡或心肌梗死得独立预示因子。在急性冠脉综合征危险分层中得意义TIMI－3临床试验,随机回顾分析1404例非Q波心肌梗死或不稳定性心绞痛病人得结果表明,TNT就是一个42天病死率得预示因子,cTNT阳性病人病死率为3、7％,而阴性者为1、0％,死亡危险性随cTNT浓度增加而增加;多因素分析显示,ST段压低(p<0、001)、年龄>65岁(p<0、076)及cTNT入院时状态(p=0、03)就是42天病死率得独立预示因子。在急性冠脉综合征危险分层中得意义有研究对383例病人连续进行分析,血管造影发现显著病变(>75％狭窄)率在cTNT阳性(≥0、1ng/ml)组病人为89％。相比之下,cTNT组为49％(p=0、002);cTNT阳性病人得多支血管病变率也显著较高(67％vs29%,p=0、003)。在急性冠脉综合征危险分层中得意义国内研究表明在cTNT升高得不稳定心绞痛(UA)病人ＡＭＩ、非致死性心肌梗死及心脏性死亡得发生率分别为22、7%和29、5%,较国外文献偏高,可能与极早期血运重建治疗比国外少有关。与cTNT正常组比较,cTNT升高组ＡＭＩ、非致死性心肌梗死及心脏性死亡得发生率显著增高(Ｐ<0、01)。

在急性冠脉综合征危险分层中得意义病理研究表明,死于ＵＡ得患者在尸检时常可发现微小得灶状心肌坏死,这主要就是由动脉粥样硬化斑块破裂,血小板激活,血栓形成和反复微栓塞所致,cTNT升高提示此组患者存在局灶性心肌坏死。理论上讲,如此轻微得心肌损伤不会直接影响ＵＡ患者得预后。临床研究也证实ＵＡ得主要危险在于出现ＡＭＩ或猝死。因此cTNT升高实际上就是反映了斑块不稳定,易于破裂和形成闭