脑出血患者的护理

谭梦柯脑出血患者的护理

重症医学科目录一、定义二、病因三、发病机制四、病理五、临床表现六、辅助检查七、诊断和鉴别诊断八、治疗九、护理一、定义1脑出血性疾病：是指引起脑实质内或脑室内自发性出血的疾病。通常又称脑出血或出血性脑卒中。脑血管疾病的发病率和死亡率都较高，与恶性肿瘤和冠心病构成人类死亡的三大疾病。2脑损伤：脑损伤指脑膜、脑组织、脑血管和脑神经的损伤包括：脑震荡脑挫裂伤颅内血肿3颅骨骨折：指颅骨受暴力作用致颅骨结构改变。其临床意义不在于骨折本身，而在于骨折所引起的脑膜、脑、血管、神经损伤，可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染分类：按骨折部位分为：颅盖骨折和颅底骨折按骨折形态分为：线性骨折和凹陷性骨折按骨折是否与外界相通可分为：开放性骨折和闭合性骨折二、病因脑出血：1、原发性高血压（主要原因）2、颅内动脉瘤或脑血管畸形、破裂3、颅内肿瘤出血，颅内动脉炎4、血液病、败血症颅脑损伤：

1、交通、工矿事故2、自然灾害3、爆炸、火器伤4、坠落伤、跌伤三、发病机制高血压脑出血的发病原因是脑内小动脉在长期高血压刺激发生慢性病变基础上破裂所致。慢性病变主要包括脑内小动脉硬化、脑血管透明脂肪样变性以及粟粒状微动脉瘤形成。

五、临床表现脑出血病人多有长期高血压史，少部分隐匿性高血压。诱因有：剧烈运动、情绪波动、咳嗽排便。也有无任何诱因而在休息、睡眠等安静状态下发病。先兆：发病前数小时或数天内出现如：头晕、头痛、恶心、呕吐、精神恍惚、视线模糊、不同程度的意识障碍1、脑出血的一般症状和体征（1）剧烈头痛及频繁呕吐（2）局灶性神经障碍体征（3）意识障碍（4）其他征象：如发热、视乳头水肿2、常见出血部位的临床特征（1）基底节区出血：为最常见的出血部位，表现为三偏征象，对侧偏瘫，偏身感觉障碍和同侧偏盲。（2）丘脑出血：当血肿较小且局限在丘脑本身时，可出现嗜睡及表情淡漠，对侧偏身感觉障碍；如出血较多累及脑干背侧可出现双眼向上凝视，瞳孔大小不等；下丘脑出血会出现高热，昏迷及内环境紊乱等反应。（3）脑干出血：表现起病急骤，可以立即出现意识障碍，陷入深昏迷。（4）脑叶出血：额、颞、顶、枕叶均可发生。如额叶出血，可出现精神异常。（5）脑室出血：分原发性和继发性脑室出血。（6）小脑出血：可出现共济失调。六、辅助检查

主要依靠影像学检查，头颅CT、脑血管造影、头颅磁共振成像检查、脑脊液检查。七、诊断和鉴别诊断1、确诊：多数脑出血有典型临床表现：中老年人在动态下突然出现头痛、呕吐、局限性神经功能障碍及血压升高，结合既往有高血压病史，应考虑脑出血可能。脑CT可以确诊。45岁以下，又无高血压病史，可以进行脑血管造影或脑MRI检查。2、鉴别：（1）缺血性脑血管病，如脑梗塞；（2）蛛网膜下腔出血；（3）脑肿瘤卒中；（4）高血压危象和高血压性脑病；（5）脑外伤。八、治疗1、保守治疗

2、手术治疗1、保守治疗的处理：（1）一般处理①卧床休息3-4周，保持安静，②保持气道通畅③保证营养供给和防止水电解质紊乱（2）控制血压：维持在收缩压在20-21.2kpa,舒张压在13kpa左右。（3）控制颅压：分三类①渗透性脱水剂，如20%甘露醇、速尿，甘油果糖②胶体液，如白蛋白③激素类（4）止血剂:一般不常规使用,合并上消化道出血时可考虑。（5）对症处理：高热、癫痫症状的处理（6）处理并发症：常见并发症：脑疝、消化道出血、肺部感染、脑心综合症。预防和治疗并发症包括：抗感染，防褥疮、维持水电解质的酸碱平衡、防止应激性溃疡。2、手术治疗：（1）手术适应症：应对病人自身情况，年龄、意识状态、血肿量、出血部位以及是否合并脑积水等进行评估。一般认为：意识清醒的少量出血病人不需要手术；深度昏迷，双瞳散大，生命体征不稳定，手术效果不佳；脑叶和基底核出血（>30ml)，可行开颅手术清除血肿；丘脑出血的手术治疗应慎重；脑室出血伴梗阻性脑积水者，行脑室钻孔外引流；脑干出血多以内科治疗为主；小脑出血应比较积极>10ml或压迫第四脑室形成脑积水者应及早手术。（2）手术方法：①开颅血肿清除术②锥孔或钻孔血肿引流术③脑室穿刺引流九、护理1、体位护理2、病情观察3、呼吸道的护理4、各引流管的护理5、控制血压6、鼻饲的护理7、并发症的护理8、便秘的护理9、脑脊液漏的护理10、康复护理体位护理：麻醉未醒意识障碍者取平卧位，头偏向一侧，禁卧患侧，并保持头部直立，以利分泌物排出，防止呼吸不畅。意识清醒患者，无休克症状，取头高15°—30°，以利颅内静脉回流，降低颅内压。病情观察

：注意观察生命体征是否平稳，观察切口敷料有无渗出。开颅术后最严重的并发症是脑出血，脑水肿，术后24h内是颅内出血再发危险期，1周内为脑水肿的高峰期。因此，术后要密切监测血压，脉搏，呼吸，神志，瞳孔每30-60分钟1次，并以Gls评分标准记录病人对刺激的反应，如果患者出现头痛，恶心，呕吐或瞳孔变大是颅内压增高的表现，应立即报告医师进行处理。呼吸道护理：及时清除呼吸道分泌物并保持口腔及喉部清洁，合理选用抗生素，有呼吸困难者及早行气管切开，改善通气，气管插管要定期冲洗消毒或更换。引流管包括：（1）头部引流管（2）脑室引流管（3）胃管（4）尿管脑室引流管：脑室引流装置不低于脑室平面，引流袋悬挂于距侧脑室10-15cm高度，以维持正常的颅内压，需搬动患者时，应将引流管关闭，防止脑室液反流人脑室，造成感染。早期禁忌引流过快，以免导致硬脑膜外或硬膜下血肿，脑疝形成。必要时，适当抬高引流袋，减慢引流速度。（1）观察引流是否通畅：如不断有脑室液由管口流入袋内，管内的液面随患者呼吸，脉搏上下波动为通畅；如将引流袋抬高或放低（不低于脑室），液面不波动时则表示引流管不通，应及时报告医师进行处理。（2）注意引流液性质。如血性脑室液由浅变深伴有新鲜血，说明有新的出血，应报告医师进行处理。如引流液由清亮变浑浊伴有体温升高，应及时做脑室液检查，确定为颅内感染后给予抗生素治疗。（3）脑室引流时间为7—10天，根据病情需要拔管时，先将引流袋抬高40—50cm,而每日引流液减少到50—100ml以下，可夹闭24小时，并密切观察，如无不良反应，方可拔除；如夹管后病人出现头痛呕吐等颅内压增高的表现，应及时将引流管打开放引流。拔管后如切口有脑脊液漏，应通知医师缝合，以免引起颅内感染。控制血压：血压的控制是手术成功的关键，保持血压稳定，防止过高造成再出血，过低造成脑血流不足。因此，术后严密监测血压，每30—60分钟一次，直至血压平稳。血压过高者按医嘱给予降压治疗，并密切观察血压变化，使血压控制在正常范围，降压药物泵入的速度应根据血压来调节，防止血压波动而诱发出血。鼻饲的护理：昏迷不能进食者，术后3天，应给予鼻饲饮食，以补充营养，每次鼻饲前必须检查胃管，确定在胃内后方可注食，每次鼻饲量不能超过300ml,间隔时间不少于2小时，且速度宜慢，避免食物误入气管或食物反流，引起窒息。也可以给肠内营养液胃管内泵入。预防并发症（1）预防再出血（2）预防褥疮和肺部感染（3）预防消化道出血（4）预防癫痫发作便秘的护理：病情稳定后在饮食中添加纤维素的含量，也可给予口服药物预防，发生便秘时给予口服缓泻剂或开塞露纳肛，还可以根据患者的情况予低压灌肠。脑脊液漏的护理：一抗使用TAT和抗生素，预防感染二要要取头高位，坐位、床头抬高15-30°

要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁三避免避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕避免从鼻腔插管避免用摒气排