起搏心电图基础2

起搏心电图基础

自1958年第一台永久全埋藏式起搏器植入人体后，起搏器技术不断发展、提高，起搏器的临床应用范围及适应证也在不断地拓宽。现代起搏器已成为心脏病学诊断与治疗越来越重要的技术。引言历史首例起搏器设计工程师RuneElmqvist首例起搏器植入医生AkeSenning历史植入首例起搏器患者ArneLarsson历史植入人体的首例起搏器历史1986年MonacoCardiostim会议上三人共同受奖历史1995年ArneLarsson80岁生日时三人聚会AkeSenning医生（1915.12.14.~

2000.7.21.）85岁RuneElmqvist工程师（1906.12.1~

1996.12.15.）90岁ArneLarsson（1915.5.26.~

2001.12.28）86岁历史ArneLarsson因腹部癌症于2001.12.28.去世，享年86岁。其一生更换25个心脏起搏器，是心脏起搏器发展的历史见证人。美国PACE杂志等均为其辞世发表纪念文章。历史195819861995200143岁86岁43岁因三度AVB晕厥植入起搏器86岁因癌症去世其一生证明，起搏器可根治缓慢性心律失常历史单腔VVI/AAI

VVI-右室心尖部肌小梁固定（被动固定）

AAI-右心耳梳状肌固定（被动固定）

主动固定电极则不受心内结构限制而可置于任何部位，如：房间隔下部、右室流出道等部位。植入部位进展植入部位进展双腔DDD

右心耳+右室心尖部（AAI+VVI）植入部位进展植入部位进展三腔DDTA/DDTV

DDTA双房+右室 目的使双房电活动重新同步 方法右心房-右心耳 左心房-冠状窦(CS)植入部位进展植入部位进展植入部位进展三腔DDTA/DDTV

DDTV右房+双室（右室+左室） 目的治疗重症心衰 方法右室-右室心尖部 左室-经冠状窦心室静脉植入部位进展植入部位进展四腔DDTA+DDTV

目的同时治疗房颤和心衰方法DDTA-双房同步

DDTV-双室同步植入部位进展植入部位进展功能与分代分代类型 时间功能缺点第一代固律(率)型1958年起搏 竞争性心律失常分代类型时间功能缺点第一代固律型1958年起搏 竞争性心律失常第二代按需型1968年起搏起搏器综合征

感知功能与分代分代类型时间功能缺点第一代固律型1958年起搏 竞争性心律失常第二代按需型1968年起搏起搏器综合征

感知第三代生理型1977年起搏AAI综合征感知DDD-PMT

生理性

DDDR综合征

功能与分代生理性起搏的血液动力学效果明显优于非生理性起搏功能与分代分代类型时间功能缺点第一代固律型1958年起搏 竞争性心律失常第二代按需型1968年起搏起搏器综合征感知第三代生理型1977年起搏AAI综合征感知DDD-PMT

生理性

DDDR综合征

除此，第二、三代还存在失访、随访时的经验和资料限制功能与分代起搏器随访功能与分代分代类型时间功能缺点第一代固律型1958年起搏 竞争性心律失常第二代按需型1968年起搏起搏器综合征

感知第三代生理型1977年起搏AAI综合征感知DDD-PMT

生理性

DDDR综合征第四代自动化1992年起搏价格较贵感知生理功能

自动化调整

功能与分代适应证的扩展传统适应证

心电活动的衰竭：缓慢性心律失常

病态窦房结综合征三度房室阻滞等

新的适应证

心电活动的紊乱：快速性心律失常

心房水平：心房颤动

心室水平：长QT间期综合征

适应证的扩展

新的适应证心电活动的紊乱：快速性心律失常

心房水平：心房颤动心室水平：长QT间期综合征

非心电活动：重症心力衰竭肥厚性梗阻型心肌病神经介导性晕厥

适应证的扩展起搏心电图及分类起搏心电图是患者自主心律心电图与起搏节律心电图的混合体，为了读懂和破译起搏心电图的临床意义，必须了解患者的心律及存在的心律失常，还必须了解起搏器的一般功能和特殊（现代）功能，以及两者之间的互动关系。显然，这对医生及技术人员提出了高水平的要求，并非一日之功就能达到，需要循序渐进起搏心电图分类1）自主心律规律+起搏器基本功能+起搏器特殊功能+起搏器功能障碍2）自主心律不规整+起搏器基本功能+起搏器特殊功能+起搏器功能障碍起搏心电图及分类起搏心电图分类1）自主心律规律+起搏器基本功能+起搏器特殊功能+起搏器功能障碍2）自主心律不规整+起搏器基本功能+起搏器特殊功能+起搏器功能障碍起搏心电图及分类起搏器现代功能的设置目的保证患者的安全（心室安全起搏、噪音反转换）使起搏器功能更具生理性（窦房结、房室结功能优先、频率适应性起搏）使起搏器功能自动化（自动阈值夺获、自动感知）纠正与起搏器相关的心律失常（PMT、自动模式转换）抗心律失常作用（DAO、房早后反应）起搏器特殊应用（缓解梗阻的AV负滞后、抗晕厥的高频起搏）起搏心电图及分类

起搏心电图基本概念起搏器基本周期正常起搏心电图（单腔/双腔）常见的起搏功能障碍心电图起搏器及起搏心电图基本概念起搏器的基本功能单腔起搏器双腔起搏器目的

起搏功能起搏功能有效起搏

感知功能感知功能保证按需

生理功能（R）

生理功能（房室传导）

提高起搏器的作用

自动化功能

自动化功能（自动AV）

进一步提高和保证基本概念基本概念1、起搏功能1）起搏信号刺激信号又称钉样信号脉宽：0.4ms极向：直立/倒置振幅：双极脉冲低、单极脉冲高导联不同振幅不同（心电图机阻尼、脉冲衰减等可影响钉样信号的形态）双极起搏单极起搏基本概念2）起搏阈值⑴阈值稳定、持续、有效起搏心房、心室的最低能量⑵实际起搏电压阈值×2~3（倍）实际起搏电压起搏阈电压2~3倍3）起搏模式单腔：心房/心室双腔：右房+右室三腔：右房+左房+右室（双房同步治疗房颤）右房+右室+左室（双室同步治疗心衰）单腔多部位起搏电极：单极/双极起搏电极电极导线起搏器基本概念4）有效起搏起搏器按时发出的起搏脉冲信号后应跟随相应心腔激动波单腔：起搏脉冲后A波或V波双腔：起搏脉冲后分别跟随相应A波和V波基本概念基本概念5）融合波和假性融合波⑴真性融合波定义：心房或心室除极波由自主节律和起搏节律同时引起心电图表现：起搏脉冲后心房或心室波的形态介于起搏与自主之间发生机制：自主节律和起搏节律各自控制一部分心肌形成融合波自主起搏真性融合波基本概念5）融合波和假性融合波发生原因起搏频率与自主心率接近（AAI/VVI）AV延迟时间与PR间期时限接近（DDD）其他因自主节律和起搏节律各自控制的心肌在不同周期的比例不同，可引起多种形态的真性融合波真性融合波假性融合波基本概念5）融合波和假性融合波⑵假性融合波按节律起搏脉冲正常发出时，自主节律已使心肌除极，心电图表现为在心肌除极波其始部稍后可见起搏脉冲。此时心肌除极波的形态与自主除极波完全相同真性融合波假性融合波2、感知功能1）定义起搏器的感知器通过电极导线的感知电极能够检测自主心电或非心电信号的功能感知电极：单极或双极感知电极起搏器电极导线基本概念单极感知天线双极感知天线2）感知电极：单极、双极基本概念感知电场：感知电场的大小等于感知正负极间的空间，单极感知的范围大于双极，附近的电信号容易侵入单极感知天线双极感知天线2）感知电极：单极、双极基本概念基本概念单极双极肌电信号3）感知灵敏度定义：感知器能够感知自主心电信号的最低幅度（mV），该值越小，感知灵敏度越灵敏（0.3mV→5.0mV）感知安全度：比实际测定的心电信号幅度低200%-300%

基本概念4）感知后的反应起搏节律重整起搏节律重整基本概念4）感知后的反应起搏节律重整起搏节律重整起搏节律重整的结果：R-S=S-SR-SS-S基本概念基本概念5）感知后起搏节律重整的心电图表现起搏器从自主除极波开始感知，并按起搏间期发放下一次起搏脉冲，形成R-S（A-S）=S-S

间期的心电图特征自主心率超过起搏基础频率时，起搏器处于连续感知和节律重整状态，起搏脉冲均被抑制，心电图暂时表现为“起搏静止状态”或自主心律

S-SR-SR-RS-R6）感知功能的心电图判断判断标准：与S-S间期比较

正常：R-S=S-S

异常：⑴R-S>S-S

⑵

R-S<S-S

感知功能异常解决办法：判断并调整感知灵敏度值R-SS-S450msR-S（<

S-S）基本概念基本概念R-SS-S450msR-S（R-S<

S-S）（R-S=S-S）感知正常感知异常6）感知功能的心电图判断基本概念6）感知功能的心电图判断R-S>S-S感知异常基本概念3、传导功能

双腔起搏器具有房室之间的传导功能，可看成人工房室结，与人体房室结相比其传导功能有以下几个特点可将心房或心外电信号感知后下传心室下传时间：AV间期可以程控下传心室时，表现为右室起搏的QRS波下传程度：1:1、文氏、2:1、三度房室1:1传导基本概念心房频率增快引起快速心室起搏基本概念文氏型房室传导室上性激动频率高于上限跟随频率，而心房激动的间期又长于DDD起搏器的心房总不应期时，起搏器则出现文氏型房室传导

文氏下传基本概念2:1房室传导心房波的间期短于DDD起搏器心房总不应期，但其频率又低于起搏器自动模式转换频率时，室上性激动经起搏器下传表现为2:1的房室传导基本概念PPPP基本概念三度房室阻滞DDD起搏后1、单腔起搏心电图基本间期R-R间期R-S间期S-S间期S-R间期起搏心电图基本间期SSSRR1、单腔起搏心电图基本间期起搏心电图基本间期R-R间期自主节律间期R-S间期重整间期S-S间期起搏间期S-R间期起搏-自主节律间期4个间期的基本规律：

⑴R-S=S-S；⑵R-R<S-S；S-R<S-S起搏心电图基本间期SSSRRR-R间期自主节律间期R-S间期重整间期S-S间期起搏间期S-R间期起搏-自主节律间期CDBA2、滞后间期起搏器滞后功能打开时，滞后间期相当于起搏异搏间期（R-S间期），该间期长于起搏基本间期（S-S间期）。滞后功能的作用为保护自主节律起搏心电图基本间期起搏间期逸搏间期=起搏间期+滞后滞后间期100012003、AV间期或PV间期该间期代表室上性激动经起搏器下传心室的时间，AV间期是心房起搏到心室起搏的时限、PV间期是心房感知到心室起搏间期。AV间期一般长于PV间期起搏心电图基本间期AV间期PV间期4、DDD起搏间期VA间期：DDD起搏器基本起搏间期由2部分组成：AV间期+VA间期。多数起搏器以VA间期为基本计时间期、固定不变化，而A(P)V间期可随房室结传导状况而变化本概念在复杂起搏心电图的分析中十分重要起搏心电图基本间期VA间期VA间期常见起搏心电图VVI起搏心电图1、VVI起搏心电图特点

起搏信号后紧跟一个QRS波QRS波宽大畸形＞0.12s，其形态取决于心室起搏的部位T波方向与QRS波主波相反VVI起搏心电图1、VVI起搏心电图特点

正常感知、正常起搏

正常起搏正常感知R-S=S-S2、起搏功能障碍脉冲后无相关的QRS波，为间歇性或持续性的无效起搏起搏频率下降，R-R/S-S(实际)>S-S(基础)起搏器电池耗竭（起搏频率下降）VVI起搏心电图心电图诊断：VVI起搏器，起搏功能不良处理方法：提高起搏电压VVI起搏心电图诊断：间歇性起搏功能不良起搏失败有效起搏起搏通道VVI起搏心电图3、感知功能障碍1）感知不良感知不良继发于感知过度的感知不良VVI起搏心电图R-S<S-S感知功能异常（感知灵敏度2.5mV）经程控感知功能正常（感知灵敏度1.5mV）VVI起搏心电图起搏器感知不良的心电图表现对自主心电信号不感知脉冲信号的联律间期相等R-S<S-S基础起搏间期基础起搏间期VVI起搏心电图提高感知灵敏度（降低感知灵敏度值后）感知不良消失基础起搏间期基础起搏间期S-S间期VVI起搏心电图感知不良=

R-S<S-SR-S间期S-S间期VVI起搏心电图2、感知功能障碍2）感知过度起搏频率减慢：S-S’>S-SS-S’间期S-S间期VVI起搏心电图感知过度S-R>S-SVVI起搏心电图感知过度落入ERP

感知过度AAI起搏心电图1、AAI起搏心电图特点1）起搏信号后有心房起搏图形（P′波）2）房室传导好时，起搏的P′波后跟随一个下传QRS波AAI起搏心电图1、AAI起搏心电图特点正常起搏1、AAI起搏心电图特点正常感知：自主心房波出现后，心房起搏节律重整（P-S=S-S）S-PS-SP-SAAI起搏心电图正常感知患者女，68岁，因病窦综合征植入AAI起搏器，本例心电图诊断？AAI起搏心电图患者女，68岁，因病窦综合征植入AAI起搏器，本例心电图诊断？诊断：心房感知不良AAI起搏心电图患者女，68岁，因病窦综合征植入AAI起搏器，本例心电图诊断？诊断：心房感知不良、起搏不良AAI起搏心电图AAI起搏心电图间歇起搏不良感知功能正常（A-S=S-S）2）感知过度心电图表现：心房感知器感知心室电信号后，心房起搏的节律重整以间断感知QRS波为起点，形成两种S-S间期（交叉感知）680680降低心房感知灵敏度后，交叉感知消失AAI起搏心电图DDD起搏心电图双腔起搏器功能

起搏功能

感知功能

传导功能感知电极起搏器电极导线DDD起搏心电图双腔起搏心房感知、心室起搏1、起搏功能按时发出的起搏脉冲信号后应跟随相应心腔激动波，顺序起搏心房、心室低限频率：心房和心室的基础起搏频率上限频率：最高心室起搏频率DDD起搏心电图2、感知功能

双腔起搏器有二个感知器，分别感知心房及心室自主激动波，并根据自主心搏的频率和房室结下传状况自动转换起搏方式DDD起搏心电图3、DDD起搏器的节律重整触发重整的因素：心室激动重整周期：VA间期DDD起搏心电图VAVA4、起搏功能不良心房起搏功能不良DDD起搏心电图2、感知功能障碍1）肌电位感知：引起不规整快速心室起搏患者女，植入DDD起搏器术后，活动右上肢心悸，动态心电图记录DDD起搏心电图随访时活动右上肢记录心电图（上），调整感知灵敏度后记录心电图（下），心电图诊断？DDD起搏心电图2）房性快速心律失常感知后，快速下传起搏心室DDD起搏心电图心房扑动心房颤动3）起搏器介导性心动过速PMT发作时，经房室结逆传的心房波被起搏器的心房感知器感知，经起搏器AV间期下传触发心室起搏并引起心动过速DDD起搏心电图心电图特点起搏的QRS后有逆传P`波心动过速频率等于起搏器最大跟踪频率RR间期匀齐DDD起搏心电图4）感知过度引起心房、心室起搏同时抑制起搏间期>基础起搏间期(过度感知)DDD起搏心电图患者男，50岁。因病窦植入DDD起搏器，本例心电图系植入术后的连续心电图记录DDD起搏心电图自身PR间期200ms，AV间期设置120ms起搏器下传DDD起搏心电图自身PR间期200ms，AV间期设置120ms起搏器下传16个周期后，AV间期自动延长31ms(151ms)起搏器、房室结同时下传DDD起搏心电图自身PR间期200ms，AV间期设置120ms起搏器下传16个周期后，AV间期自动延长31ms(151ms)起搏器、房室结同时下传再16个周期，AV间期又自动延长31ms(182ms)房室结下传DDD起搏心电图患者男，65岁，因病窦植入Affinity5230型起搏器。本图为动态心电图连续记录，该心电图在24小时Holter中重复出现DDD起搏心电图本心电图特点基本节律突然