心血管疾病合并糖尿病口服降糖药物应用

心血管疾病合并糖尿病口服降糖药物应用心血管疾病合并糖尿病口服降糖药物应用心血管疾病合并糖尿病口服降糖药物应用常用口服降糖药物的特点双胍类常用为二甲双胍，可以使HbA1c下降1%~2%，并可减轻体重禁用于肾功能不全：血肌酐水平男性>132.6μmol/L（1.5mg/dl）女性>123.8μmol/L（1.4mg/dl）或者肾小球滤过率（GFR）<45ml·min·1.73m-2禁用肝功能不全禁用缺氧或接受大手术使用造影剂前可以不必停用，但须密切监测肾功能，若肾功能恶化，应立即停用二甲双胍胰岛素促分泌剂磺脲类使HbA1c下降1%~2%低血糖，可增加体重，轻度、中度肾功能不全患者，宜选用格列喹酮格列奈类使HbA1c下降0.3%~1.5%低血糖和体重增加，于磺脲类相比，发生频率较低，程度较轻α-糖苷酶抑制剂主要为阿卡波糖，适用于食物和餐后血糖升高的患者使HbA1c下降0.5%~0.8%不增加体重，单用不导致低血糖，于胰岛素促泌剂或胰岛素合用时需要注意低血糖的防治，纠正低血糖只能使用葡萄糖制剂禁用于疝气或曾行胃肠道外科手术患者噻唑烷二酮类常用为罗格列酮和吡格列酮，每日早餐前1次服用使HbA1c下降1.0%~1.5%单独使用时不导致低血糖，但体重增加和水肿是常见的副作用禁用于纽约心脏病协会心功能Ⅱ级以上患者禁用于活动性肝病或转氨酶增高超过上限2.5倍的患者禁用于有严重骨质疏松和骨折病史的患者二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂目前上市有西格列汀、维格列汀、阿格列汀、利格列汀，多每日服用1次通过抑制DPP-4而减少胰高血糖素样肽-1（GLP-1）在体内的失活，增加内源性GLP-1水平。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。使HbA1c下降0.5%~1.0%DPP-4抑制剂单独使用不增加低血糖的风险，不增加体重心力衰竭患者临床用药经验有限或缺乏糖尿病肾病酌情减量西格列汀用于GFR>50ml·min·1.73m-2的CKD患者时无需调整剂量，当GFR在30～50ml·min·1.73m-2时减量至50mg每日1次，GFR<30ml·min·1.73m-2或透析的患者可减量至每日25mg沙格列汀和维格列汀可用于CKD1~2期患者，用于中重度肾功能不全患者的临床试验数据有限，不推荐用于3~5期患者仅有利格列汀在CKD4~5期时无需减量二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂心血管作用目前认为DPP-4抑制剂主要是通过抑制GLP-1和趋化因子SDF-1的降解，促进内皮细胞及祖细胞的增殖，促进血管生成发挥心血管保护效应血压西格列汀对血压的影响可能与GLP-1能减少钠盐的摄入及抑制了肾脏近端小管微绒毛上Na/H交换子亚型3的活性及表达，增加尿钠的排出有关血脂DPP-4抑制剂对TC均有降低作用，提示该类药物对改善血脂作用确切，改善血脂作用并不依赖于血糖的降低内皮细胞DPP-4抑制剂通过一氧化氮系统调节来改善内皮功能进而改善血管张力，进而使心血管受益二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂胰高血糖素样肽-1（GLP-1）激动剂代表为艾塞那肽、利拉鲁肽等主要通过以下几方面发挥降糖作用：GLP-1通过G蛋白激活腺昔酸环化酶(AC)，使cAMP水平升高，促进胰岛素的合成和分泌，并可刺激胰岛β细胞的增殖和分化并抑制凋亡。作用于胰岛细胞，抑制胰高血糖素的释放，促进生长抑素的分泌，而生长抑素又可作为旁分泌激素参与抑制胰高血糖素的分泌。GLP-1作用于大脑/自主神经系统，抑制胃肠道蠕动和胃液分泌，延缓胃内容物排空，使人产生饱胀感和食欲下降艾塞那肽经肾排泄,GFR低于45ml·min·1.73m-2时，其清除率下降36%，GFR低于30ml·min·1.73m-2时，其清除率下降64%且透析患者不能耐受胃肠道不良反应，因此不推荐用于CKD4~5期的患者利拉鲁肽仅用于CKD1~2期患者，在中度肾功能损害患者中的治疗经验有限，不推荐用于终末期肾病患者在内的重度肾功能损害有研究显示GLP-1可降低血压、改善脂质代谢紊乱和内皮/心肌功能，有可能改善心血管疾病的预后有数据显示GLP-1的神经保护/神经营养功能，或许有可能停止/或逆转中枢神经系统疾病如阿尔茨海默病的神经退行性疾病胰高血糖素样肽-1（GLP-1）激动剂钠-葡萄糖协同转运蛋白-2(SGLT-2)抑制剂Canagliflozin首个获得FDA批准（指南未推荐使用）主要通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，增加葡萄糖排泄，进而降低糖尿病患者已升高的血糖水平常见的不良反应有阴道真菌感染(外阴阴道念珠菌病)及尿路感染Canagliflozin与利尿作用相关，可造成血容量降低，进而引起直立性或体位性低血压，头晕、昏厥等症状Canagliflozin不宜用于1型糖尿病患者、糖尿病酮症酸中毒患者、严重肾损伤、终末期肾脏病患者或透析患者其它新型降糖药葡萄糖酸酶激动酶胆汁酸螯合剂（考来维纶）多巴胺-2受体激动剂11-β羟化类固醇脱氢酶-1可改善糖代谢紊乱，降低血糖水平，但尚需更多的临床研究和分析来证明其临床疗效及安全性心血管疾病ACS若血糖>10.0mmol/L，可使用胰岛素为基础的治疗方案，使血糖水平控制在7.8~10.0mmol/L应激情况下可出现暂时性血糖升高，必要时行OGTT明确PCI治疗接受PCI的患者使用造影剂前可不停用二甲双胍但应监测肾功能，若48h内肾功能恶化，应停止使用二甲双胍，直至肾功能恢复基础水平，方可恢复使用CABG围手术期不推荐口服降糖药，应使用胰岛素治疗心力衰竭急性心力衰竭伴有缺氧情况，禁用双胍类药物、噻唑烷二酮类药物慢性心力衰竭需根据肾功能、血氧状态以及基础心功能等情况，选择应用口服降糖药，应注意监测血清乳酸水平和血气分析指标心功能纽约分级Ⅱ~Ⅳ级患者，应避免使用噻唑烷二酮类药物DPP-4抑制剂在心功能Ⅱ~Ⅲ级临床试验有限，Ⅲ~Ⅳ级无临床经验，故心力衰竭应慎用或禁用心血管疾病肾功能不全心血管疾病和糖尿病常合并慢性肾脏病瑞格列奈、利格列汀在肾功能不全时无需减量二甲双胍GFR45~59ml·min·1.73m-2应减量，GFR<45ml·min·1.73m-2禁用α-糖苷酶抑制剂在GFR<30ml·min·1.73m-2时禁用其他其他阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS）尽可能选用不增加体重的药物由于OSAHS已发生夜间缺氧，对于低氧血症严重患者慎用或禁用双胍类药物老年糖尿病应考虑是否发生过心血管疾病、低血糖、微血管并发症等生活自理者：HbA1c为7%~7.5%生活无法自理者：HbA1c为≤8%为宜对虚弱患者：可放宽至HbA1c为≤8.5%为宜治疗更需要针对性，个体化用药主要参考文献心血管疾病合并糖尿病口服降糖药物应用专家共识[J].中华内科杂志，2014，53（10）:833糖尿病