消化系统疾病患儿的护理（儿童护理课件）

儿童消化系统解剖生理特点（一）口腔特点临床意义口腔口腔黏膜薄嫩、干燥；＜3个月小儿唾液中淀粉酶含量低；5～6个月时唾液分泌明显增多易受损伤和感染不宜喂淀粉类食物常发生生理性流涎生理性流涎

（二）食管和胃特点临床意义食管胃食管下段贲门括约肌发育不成熟；婴儿胃呈水平位，贲门松弛而幽门紧张；水的排空时间为1.5～2h，母乳为2～3h，牛乳为3～4h常发生胃食管反流、溢乳和呕吐（三）肠特点临床意义肠儿童肠道相对较成人长，分泌及吸收面积较大，黏膜血管丰富，有利于消化吸收早产儿肠乳糖酶活性低肠蠕动协调能力差儿童易发生肠套叠、肠扭转易发生乳糖吸收不良易发生粪便滞留、胎粪延迟排出，甚至发生功能性肠梗阻婴幼儿易发生全身性感染或变态反应性疾病（四）肝脏特点临床意义肝年龄愈小肝脏相对愈大肝血管丰富，肝细胞再生能力强，肝细胞发育尚不完善，肝功能亦不成熟，解毒能力差婴儿期胆汁分泌较少新生儿及婴幼儿肝在右助和剑突下可触及。质地柔软、无压痛在缺氧、感染、中毒、心力衰竭等情况下易发生肝肿大和变性对脂肪消化、吸收功能差（五）胰腺特点临床意义胰腺婴幼儿胰液及其消化酶的分泌极易受天气和疾病影响而被抑制新生儿及幼婴胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶的活性均较低发生消化不良对淀粉、脂肪和蛋白质的消化和吸收功能较差，故3~4个月以前的小婴儿不宜喂哺淀粉类食物（六）肠道菌群特点临床意义肠道菌群胎儿消化道内无细菌母乳喂养者双歧杆菌占优势，人工喂养者以大肠埃希菌为主易引起感染易发生菌群失调，引起消化功能紊乱（七）健康儿童粪便呈墨绿色、粘稠、无臭味，多在生后12h内开始排出胎便呈黄色或金黄色、均匀糊状，偶有细小乳凝块，每日排2-4次，不臭，呈酸性反应母乳儿粪便呈淡黄色，较干稠成形，含乳凝块多，每日排1-2次，略有臭味，呈中性或碱性反应牛乳儿粪便（八）异常粪便次数多少不定，粪稀多水，粪质不匀是腹泻性粪便的特征可有黏液或白色小块，有时呈“蛋花汤”样，有酸类或恶臭味腹泻性粪便（八）异常粪便因喂食蛋白质偏多而缺乏糖质，或先天性体质不良，肠蠕动不足，水分被吸收，故大便干结。干结性粪便（羊便）（八）异常粪便黑色粪便可因胃肠道上段出血所致（柏油样便）粪便中带有血丝，大都因肛门破裂及直肠息肉引起（鲜红色便）（八）异常粪便若粪便中除血液外，同时含有大量粘液，而粪质极少，结合阵发性腹痛，应疑为肠套叠若同时含有黏液、脓液及血液，则多为结肠炎、细菌性及阿米巴痢疾可能性大灰白色大便——以胆道闭锁最为可能第二节口炎口炎(stomatiti)是指口腔黏膜的炎症，如病变局限于舌、齿龈、口角亦可称为舌炎、齿龈炎或口角炎。大多数由微生物（病毒、细菌、真菌）引起，亦可因局部受理化刺激而引起。小儿时期较为多见，尤其是婴幼儿期更常见。可单独发病或继发于急性感染、腹泻、营养不良、维生素B族或维生素C缺乏等全身性疾病。食具消毒不严，口腔不卫生或由于各种疾病导致机体抵抗力下降等因素均导致口炎的发生。临床常见的有鹅口疮、疱疹性口炎和溃疡性口炎。鹅口疮鹅口疮又称雪口病，为白念珠球菌感染所致。多见于营养不良、腹泻、长期应用广谱抗生素或激素的新生儿和婴幼儿新生儿多由产道感染或因哺乳时奶头不洁及使用污染的乳具而感染鹅口疮病原白念珠球菌局部特征口腔黏膜表面有白色乳凝块样小点或小片状物，不易拭去，若强行擦拭，局部潮红、可有溢血部位颊黏膜（最常见）、其次是舌、齿龈、上颚，甚至蔓延到咽部表现一般无全身症状，患处不痛、不流涎、不影响进食辅助检查取白膜涂片，加10%氢氧化钠1滴，镜检可见真菌的菌丝和孢子治疗要点2%碳酸氢钠溶液清洁口腔，涂10万-20万U/ml制霉菌素鱼肝油混悬液疱疹性口炎疱疹性口炎亦称疱疹性齿龈口炎，由单纯疱疹病毒感染引起。多见于5岁以下小儿，尤以6个月至2岁的婴幼儿多见。多发生在机体抵抗力降低的小儿，传染性强，可在集体托幼机构引起小流行。本病有自限性，但易反复发病，发病无明显季节差异。疱疹性口炎病原体单纯疱疹病毒局部特征齿龈红肿（齿龈炎），口腔黏膜可见单个或成簇的小疱疹,疱疹迅速破溃后形成浅表溃疡，上面覆盖黄白色纤维性渗出物部位齿龈（最常见）、舌、唇内、颊黏膜表现起病时发热，体温达38~40℃，局部疼痛、拒食、流涎、烦躁、颌下淋巴结肿大治疗要点自限性疾病，局部可涂锡类散、冰硼散等中药，为预防继发感染可涂2.5%-5%金霉素鱼肝油鉴别疱疹性咽峡炎疱疹性口炎病原体柯萨奇病毒单纯疱疹病毒发病季节多发生于夏秋季无明显季节差异病变部位咽部和软腭；有时可见于舌，但不累及齿龈和颊粘膜，颌下淋巴结不肿大齿龈、唇内、舌和颊粘膜等口腔黏膜；有时累及上颚及咽部溃疡性口炎溃疡性口炎(lerativesomattis)主要由链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、铜绿假单胞菌或大肠埃希菌等感染引起，多见于婴幼儿。常发生于急性感染、长期腹泻等机体抵抗力降低时，口腔不洁更有利于细菌繁殖而致病。溃疡性口炎病原体链球菌、葡萄球菌、绿脓杆菌等局部特征初起口腔黏膜充血水肿，溃疡散在或聚集，可融合成片，随后形成大小不等的糜烂或溃疡，上有纤维素性炎性滲出物形成的假膜，边界清楚，擦后可见溢血的糜烂面，不久又被假膜覆盖表现局部疼痛明显，患儿拒食、烦躁，常有明显发热，局部淋巴结肿大，重者可出现脱水和酸中毒部位常见于舌、唇内及颊黏膜处，可蔓延到唇及咽喉部治疗要点可用3%过氧化氢溶液或0.1%利凡诺溶液清洁，并涂以2.5%金霉素鱼肝油常见护理诊断口腔黏膜改变与护理不当、口腔不洁、理化因素刺激、抵抗力低下及病原体感染等有关疼痛与口腔黏膜炎症和破损有关体温过高与口腔感染有关知识缺乏与家长缺乏口炎的预防及护理知识有关焦虑护理措施保持口腔清洁鹅口疮患儿宜用2%碳酸氢钠溶液清洗用3%过氧化氢溶液清洗溃疡面鼓励患儿多饮水，进食后漱口对于流涎者，及时清除分泌物，保持口周皮肤干燥、清洁清洁口腔宜餐后1小时护理措施正确涂药鹅口疮患儿局部涂抹10万-20万U/ml制霉素鱼肝油混悬液，每日2~3次。疱疹性口炎局部涂碘苷抑制病毒，也可局部可涂锡类散、锡类散等中药。为预防继发感染，可涂2.5%-5%金霉素鱼肝油。溃疡性口炎可用5%金霉素鱼肝油、锡类散等护理措施正确涂药清洗口腔→用无菌纱布或干棉球放在颊黏膜腮腺管口处或舌系带两侧→用干棉球将病变部黏膜表面水分吸干→涂药(应用棉签在溃疡面上滚动式涂药)→嘱患儿闭口10分钟→然后取出隔离唾液的纱布或棉球。不可立即漱口、饮水或进食堵

涂闭护理措施饮食护理以高热量、高蛋白、富含维生素的温凉流质或半流质饮食为宜，避免摄入酸、辣、热、粗、硬等刺激性食物以减轻疼痛母乳喂养者可将乳汁挤出用管或勺喂哺不能进食者，给予肠道外营养，确保能量与水分供给疼痛重者进食前在局部涂2%利多卡因护理措施降温护理密切观察体温体温＜38.5℃时，给予松解衣服、冷敷、置冰袋等物理降温体温超过38.5℃时，给予物理降温和药物降温护理措施健康指导养成良好的卫生习惯，纠正患儿吮指、不刷牙等不良习惯，年长儿进食后及时漱口，避免粗暴擦伤口腔。告诉家长食具、玩具、用具等要定期煮沸或高压灭菌消毒。哺乳妇女的内衣要及时更换，保持乳头清洁。鹅口疮患儿使用过的乳具，应放于5%碳酸氢钠溶液浸泡30分钟后再煮沸消毒。疱疹性口炎具有较传染性，应注意隔离防止传染。讲解并示教清洁口腔及局部涂药的方法，为患儿做口腔护理前、后要洗手腹泻病腹泻病是一组由多病原、多种因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征，严重者可引起水和电解质紊乱。概念年龄6个月~2岁婴幼儿多见，1岁以内者约占50%季节夏秋季节发病率高四病之一易感因素感染因素肠道内感染、肠道外感染非感染因素饮食因素、气候因素123对食物消化能力差营养物质需求相对较多消化系统发育不成熟食物、食具易受污染不能从母乳得到体液因子、巨噬细胞和粒细胞等人工喂养胃内酸度均较低婴儿IgM、IgA、sIgA水平低正常菌群未建立，肠道菌群失调机体防御能力较差病因2肠道内感染病毒感染细菌感染真菌感染寄生虫感染轮状病毒致腹泻大肠埃希菌秋季腹泻病因夏季腹泻肠道外感染（症状性腹泻）上呼吸道感染中耳炎尿路感染皮肤感染肺炎病因非感染因素病因气候因素饮食因素发病机制肠道吸收↓胃肠分泌↑胃肠蠕动↑各种原因大便次数↑大便性状改变腹泻渗透性腹泻分泌性腹泻渗出性腹泻肠道功能异常性腹泻病毒性肠炎病毒侵入肠道发病机制侵袭小肠绒毛上皮细胞并复制分泌双糖酶↓双糖（乳糖）吸收↓肠道内乳酸↑钠-葡萄糖偶联载体↓钠转运吸收↓肠腔内电解质↑水样腹泻细菌性肠炎产生肠毒素的细菌侵入肠道发病机制抑制上皮细胞吸收Na+、Cl-和水促进Cl-的分泌小肠液总量↑水样腹泻细菌性肠炎侵袭性细菌侵入肠道发病机制直接侵入肠壁，引起肠黏膜充血、水肿，溃疡和渗出粘液脓血便痢疾样粪便：里急后重部分致病菌产生肠毒素水样腹泻非感染性腹泻饮食不当发病机制

食物滞于小肠上部，肠内酸度↑肠道下部细菌上移并繁殖——内源性感染食物腐败、发酵腐败性毒性产物分解产生有机酸肠腔内渗透压↑肠道蠕动↑腹泻根据病程分类急性腹泻（2周以内）迁延性腹泻（2周~2个月）慢性腹泻（2个月以上）临床表现根据病情分类轻型腹泻重型腹泻轻型腹泻重型腹泻病因多为饮食因素及肠道外感染多为肠道内感染腹泻次数＜10次＞10次大便性状黄色或黄绿色、酸味，粪质不多，常见白色或黄白色奶瓣和泡沫黄色水样便或蛋花汤样便，量多，混有黏液，味臭全身中毒症状无高热或体温不升，烦躁、精神萎靡，嗜睡甚至昏迷失水和电解质紊乱症状无明显脱水，代酸、低钾血症、低钙血症临床表现轮状病毒肠炎(秋季腹泻)产毒性大肠埃希菌肠炎侵袭性大肠埃希菌肠炎好发年龄6个月-2岁6个月-2岁6个月-2岁发病季节秋季夏季（5~8月）夏季（5~8月）大便性状水样或蛋花汤样，无腥臭味水样或蛋花汤样，混有黏液黏液脓血便，常伴恶心、呕吐，腹痛和里急后重大便镜检偶见少量白细胞偶见少量白细胞红细胞、白细胞多见临床表现夏季腹泻三多＜6个月的婴儿年龄特征外观虚胖，常有湿疹；除大便次数增多外，精神、食欲及体重增长正常，不影响生长发育，无需特殊治疗原因可能与小儿食奶较多，小肠乳糖酶相对不足有关添加辅食后，大便即逐渐转为正常

生理性腹泻辅助检查血常规大便常规病原学检查血生化检查治疗要点调整饮食纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱药物治疗预防并发症患儿男，8月，于2019年3月份出生，人工喂养，因“发热伴呕吐、腹泻3天”而入院。患儿3天前开始发热、呕吐，继而出现腹泻，大便每日10余次，为黄色稀水样便，量多，无腥臭味。昨日起患儿精神萎靡，尿量减少，今日患儿烦躁、哭闹，已12h无尿。问题：1.该患儿最有可能的诊断是什么？2.该患儿存在哪些护理问题？3.该患儿饮食如何护理？案例分析常见护理诊断腹泻与感染、喂养不当、肠功能紊乱有关体液不足与腹泻、呕吐致体液丢失过多和摄入不足有关。体温过高与肠道感染有关。营养失调：低于机体需要量与腹泻、呕吐丢失过多和摄入不足有关。有皮肤完整性受损的危险与大便次数增多刺激臀部皮肤有关知识缺乏与患儿家长缺乏合理喂养以及相关的护理知识有关。护理措施01调整饮食0203继续哺乳，减少哺乳次数，缩短每次哺乳时间，暂停辅食母乳喂养人工喂养严重呕吐给易消化食物，可改用米汤、稀释的牛奶等。腹泻次数减少后给予半流质饮食，如粥、面条等，少食多餐，逐渐过渡到正常饮食暂禁食4~6小时(不禁水)，待病情好转后继续喂食，由少到多，由稀到稠护理措施04调整饮食05不宜用蔗糖，并暂停乳类喂养，改用酸奶、豆浆等病毒性肠炎（双糖酶缺乏）腹泻停止继续给予营养丰富的饮食，并每日加餐1次，共2周控制感染，维持正常体温：遵医嘱给予抗生素，体温高时予以降温。严格执行消毒隔离措施，对感染性腹泻患儿实施消化道隔离，以防交叉感染。维持水、电解质及酸碱平衡护理措施护理措施01维持皮肤完整性0203吸水性强、柔软布类或纸质尿布，避免用不透气塑料布或橡胶布；勤更换尿布选择保持患儿臀部干燥清洁局部皮肤发红每次便后用温水清洗臀部并擦干涂以5％鞣酸软膏或40％氧化锌油并按摩片刻，促进局部血液循环护理措施04维持皮肤完整性05暴露法：臀下仅垫尿布，不包扎，使臀部皮肤暴露于空气中或阳光下灯光照射：距离患处30~50cm，照射20~30min，每日3次，局部涂以油膏皮肤糜烂或溃疡女婴尿道口接近肛门，注意会阴部的清洁，预防上行性尿路感染护理措施监测生命体征观察大便：大便颜色、次数、性状，注意采集黏液脓血部分，并及时送检。观察全身中毒症状以及水、电解质和酸碱平衡紊乱症状准确记录24小时出入量密切观察病情心理护理健康指导：疾病护理指导和预防知识宣教护理措施

儿童体液平衡特点及液体疗法一、儿童体液平衡的特点体液总量与分布年龄体液总量细胞内液细胞外液血浆间质液新生儿80355401岁70405252~14岁6540520成人55~6540~45510~15一、儿童体液平衡的特点体液电解质组成Na+Cl-HCO3-外钠内钾K+HPO42-维持细胞内、外渗透压一、儿童体液平衡的特点排出量需要量年龄越小，每日需水量相对成人为多1岁以内每日需水量150ml/kg,以后每增长3岁递减25ml/kg尿液消化道皮肤：不显性失水，显性出汗呼吸道：不显性失水水代谢一、儿童体液平衡的特点体液平衡调节水交换率年龄越小，出入水量相对较多婴儿对缺水耐受力比成人差年龄越小，肾脏排钠、排酸和产氨能力越差，易发生高钠血症和酸中毒水代谢二、儿童常见的水、电解质和酸碱平衡紊乱脱水水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量，尤其是细胞外液量减少。脱水时除丧失水分外，同时伴有钠、钾和其他电解质的丢失二、儿童常见的水、电解质和酸碱平衡紊乱脱水轻度脱水中度脱水重度脱水二、儿童常见的水、电解质和酸碱平衡紊乱轻度中度重度失水占体重比例<5%5%~10%>10%失水量（ml/kg）<5050-100＞100精神状态稍差或略烦躁烦躁或萎靡淡漠或昏迷皮肤好或者稍干燥、弹性稍差干、苍白、弹性差干燥、花纹、弹性极差黏膜稍干燥干燥极干燥或干裂眼窝及前囟稍凹陷凹陷明显凹陷（深凹）眼泪有少无尿量稍减少明显减少极少或无尿周围循环衰竭无不明显明显四肢温稍凉厥冷口渴轻明显烦渴二、儿童常见的水、电解质和酸碱平衡紊乱脱水低渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水二、儿童常见的水、电解质和酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒儿科最常见碳酸氢盐丢失酸性物质产生过多缺氧脱水饥饿糖尿病酮症酸中毒腹泻小肠瘘管引流二、儿童常见的水、电解质和酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒轻度中度重度HCO3-18～13mmol/L13～9mmol/L＜9mmol/L精神状态正常精神萎靡昏睡、昏迷呼吸改变呼吸稍快呼吸深快呼吸深快、节律不齐、有烂苹果味口唇颜色正常樱桃红发绀二、儿童常见的水、电解质和酸碱平衡紊乱低钾血症血清钾＜3.5mmol/L二、儿童常见的水、电解质和酸碱平衡紊乱神经、肌肉兴奋性降低骨骼肌无力，腱反射迟钝或消失，严重时肌肉弛缓性瘫痪，呼吸肌麻痹；腹胀、肠鸣音减弱，肠麻痹心肌收缩无力、心音低钝、血压降低，心律失常，甚至发生心力衰竭心脏损害多尿、夜尿、口渴、多饮等，反常酸性尿，重者碱中毒肾损害二、儿童常见的水、电解质和酸碱平衡紊乱低镁血症低钙血症Ca2+＜1.75mmol/L神经、肌肉兴奋性增高：震颤、手足搐搦、惊厥Mg2+＜0.6mmol/L补充钙后症状仍不见好转时，应考虑可能有低血镁三、常用液体种类、成分及配制非电解质溶液5%葡萄糖溶液（等渗）10%葡萄糖溶液（高渗）三、常用液体种类、成分及配制电解质溶液生理盐水（0.9%氯化钠溶液）等渗液10%葡萄糖氯化钠溶液（糖盐水）等渗液复方氯化钠溶液（林格液）等渗液三、常用液体种类、成分及配制碱性溶液：纠正酸中毒5%或1.4%碳酸氢钠溶液治疗代酸的首选药物，呼衰、CO2潴留者禁用11.2%乳酸钠溶液新生儿及乳酸潴留性酸中毒禁用氯化钾溶液：纠正低钾血症10%氯化钾溶液稀释成为0.2%~0.3%三、常用液体种类、成分及配制混合溶液所用溶液的份数张力用途0.9%氯化钠5%～10%葡萄糖1.4%碳酸氢钠2:1液21等张低渗性脱水或重度脱水1:1液111/2张轻、中度等渗性脱水1:2液121/3张高渗性脱水1:4液141/5张生理需要量2:3:1液2311/2张轻、中度等渗性脱水4:3:2液4322/3张中度低渗性脱水三、常用液体种类、成分及配制液体张力=（盐份数+碱份数）/总份数三、常用液体种类、成分及配制口服补液盐适用于轻、中度脱水而无明显呕吐、腹胀的患儿配方：溶质：氯化钠3.5g,碳酸氢钠2.5g，氯化钾1.5g，葡萄糖20g，溶剂：1000ml温开水，张力为2/3张，含钾浓度0.15%四、儿童液体疗法口服补液禁忌症适应症中度以下脱水、呕吐不严重的患儿有明显休克、心肾功能不全或其他严重并发症以及新生儿四、儿童液体疗法口服补液补液方法补液量轻度脱水50～80ml/kg，中度脱水80～100ml/kg每5～10分钟喂1次，每次10～20ml,在8～12小时内喂完四、儿童液体疗法静脉补液适应症严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水的患儿，以快速纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱四、儿童液体疗法静脉补液三定定量、定性、定速先盐后糖、先浓后淡、先快后慢三先见尿补钾、见酸补碱、见惊补钙三见原则四、儿童液体疗法静脉补液累积损失量继续损失量

第1天补充的液体量生理需要量四、儿童液体疗法脱水程度轻度脱水中度脱水重度脱水累积损失量50ml/kg50-100ml/kg100-120ml/kg静脉补液—累积损失量定量四、儿童液体疗法脱水性质低渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水液体张力2/3张含钠液1/2张含钠液1/3~1/5张含钠液液体种类4：3：2液2：3：1液1：2液或1：4液静脉补液—累积损失量定性四、儿童液体疗法静脉补液—累积损失量定速先快后慢；由脱水程度、性质决定，累积损失量在8~12小时内输完，余下时间补继续损失量和生理需要量如果重度脱水（休克）：快速补液，2:1等张含钠液20ml/kg（总量不超过300ml）于30~60分钟内快速输完，然后再补充余下的累积损失量。余下液体每小时8~10ml/kg四、儿童液体疗法静脉补液—继续损失量定量10~30ml/kg1/3-1/2张（先浓后淡），补充完累积损失量后注意补钾定性12~16小时内匀速输入（5ml/kg/h）定速四、儿童液体疗法静脉补液—生理需要量定量60~80ml/kg1/5-1/3张（先浓后淡）定性12~16小时内匀速输入（5ml/kg/h）定速四、儿童液体疗法累积损失量继续损失量生理需要量定量轻度脱水中度脱水重度脱水30～50ml/kg50～10