血液系统疾病患儿的护理（儿科护理）

儿童血液系统特点一、小儿造血特点21.中胚叶造血期：卵黄囊2.肝脾造血期：肝、脾、淋巴结3.骨髓造血期：骨髓（一）胚胎期造血3（一）胚胎期造血41.骨髓造血

出生后主要是骨髓造血。婴儿期所有骨髓均为红髓，全部参与造血。5～7岁黄髓逐渐增多。黄髓有潜在的造血功能。（二）生后造血52.骨髓外造血

在婴幼儿期发生严重感染、贫血等造血需要增加时，出现肝、脾、淋巴结肿大，同时外周血中可出现有核红细胞或（和）幼稚中性粒细胞。这是小儿造血器官的一种特殊反应。（二）生后造血6二、小儿血液特点7年龄RBC(

1012/L)Hb(g/L)WBC(

109/L)NL出生时5～7150～22015～2065%30%4～6天50%50%2～3月3110↓↑婴幼儿↑↑10～1235%60%4～6岁50%50%7~8岁后4～10与成人相似12岁男4.0～5.5女3.5～5.0男120～160女110～150二、小儿血液特点8两次交叉生理性贫血由于生后红细胞破坏较多，循环血量迅速增加等因素，红细胞数和血红蛋白量逐渐降低，至生后2～3个月时红细胞数降至3×1012/L左右，血红蛋白量降至110g/L左右，出现轻度贫血，称为“生理性贫血”。3个月以后逐渐恢复正常。二、小儿血液特点9儿童贫血儿童贫血概述11贫血是指末梢血中单位容积内的红细胞数、血红蛋白量或红细胞比容低于正常。概念12诊断标准中国新生儿期<1451~4个月<904~6个月<100世界卫生组织6个月~6岁<1106~14岁<12013

轻度中度重度极重度HB(g/L)正常下限~9090~6060~30<30新生儿HB144~120120~9090~60<60RBC（

1012/L）4~33~22~1<1一、贫血的分度14贫血分类病因分类生成不足溶血性失血性形态分类大细胞性正细胞性单纯小细胞性小细胞低色素性15二、贫血的分类营养性缺铁性贫血16由于体内铁缺乏导致血红蛋白合成减少而引起的一种贫血在小儿贫血中最常见临床上以小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少和铁剂治疗有效为特点。任何年龄均可发病，以6个月～2岁婴幼儿发病率最高是我国儿童保健重点防治的“四病”之一。概述17铁的代谢18来源1.衰老的红细胞释放2.食物中摄取：黑木耳、海带、动物肝、肉类、豆类、蛋类、蔬菜等食物铁的代谢19吸收1.部位：十二指肠、空肠上部2.形式：Fe2+，酸性环境下易吸收铁的代谢20转运（由转铁蛋白运输）1.1/3的转铁蛋白+铁=血清铁（SI）2.2/3的转铁蛋白保留与铁结合的能力，在体外加入一定量的铁可使其成饱和状态，所加的铁量称未饱和铁结合力。3.血清铁+未饱和铁结合力=血清总铁结合力（TIBC）4.血清铁/血清总铁结合力=转铁蛋白饱和度（TS）铁的代谢21利用铁的代谢221.铁贮存不足2.铁摄入不足3.生长发育快4.吸收利用障碍5.铁丢失过多病因23胎儿在孕期最后3个月从母体获得的铁足够其生后4～5个月造血所需，如系早产、双胎、胎儿失血和孕母患严重缺铁性贫血等均可使胎儿储铁减少。1.铁贮存不足24是缺铁性贫血的主要原因。人乳、牛乳、谷物中含铁量均较低，吸收率也不同，如不及时添加含铁较多的辅食，则易发生缺铁性贫血。年长儿偏食、挑食或摄入动物性食品过少等可导致铁摄入量不足。2.铁摄入不足25婴儿期、青春期生长发育迅速，血容量增加较快，需铁量增加，如不及时添加含铁丰富的辅食就很容易造成缺铁。早产儿和低出生体重儿生长发育更快，更易发生缺铁。3.生长发育快26食物搭配不合理可使铁吸收减少，如维生素C、果糖、氨基酸等还原物质可促进铁的吸收；植物纤维、茶、牛乳、钙剂等影响铁的吸收。4.吸收利用障碍27消化道畸形、慢性腹泻、钩虫病、肠息肉等可导致铁吸收障碍或丢失过多。不经加热处理的鲜牛乳可因对蛋白过敏出现少量肠出血（每日失血约0.7ml）而致铁丢失。5.铁丢失过多28缺铁血红素生成不足血红蛋白合成减少红细胞胞浆少红细胞体积变小细胞的分裂增殖影响小红细胞数量减少不明显血红蛋白减少明显小细胞低色素性贫血发病机制29（一）健康史重点评估母亲孕期有无贫血，是否早产、多胎；患儿年龄、生长发育情况、喂养方法或饮食习惯、辅食添加的时间及种类；患儿有无消化道畸形、慢性腹泻、钩虫病、肠息肉或反复感染等疾病以及用药情况。护理评估30（二）身体状况1.一般贫血表现皮肤粘膜逐渐苍白，以唇、口腔粘膜及甲床最为明显。易疲乏无力，体重不增或增加缓慢。年长儿可诉头晕、耳鸣等。护理评估31（二）身体状况2.骨髓外造血表现肝、脾、淋巴结可轻度肿大；年龄愈小、病程愈久、贫血愈重，肝脾肿大愈明显。护理评估32（二）身体状况3.非造血系统表现（1）消化系统：食欲减退、腹泻舌炎或舌乳头萎缩异食癖护理评估33（二）身体状况3.非造血系统表现（2）神经系统烦躁、易激惹或萎靡不振记忆力减退护理评估34（二）身体状况3.非造血系统表现（3）心血管系统

明显贫血时：心率增快心脏扩大重者可发生心力衰竭护理评估35（二）身体状况3.非造血系统表现（4）其他合并感染（细胞免疫功能低下）指甲薄脆不光滑甚至反甲（舟状指）护理评估36（三）辅助检查1.血常规血红蛋白量较红细胞数减少更明显呈小细胞低色素性贫血涂片可见红细胞大小不等，以小细胞为多，中央淡染区扩大。护理评估37（三）辅助检查2.骨髓象涂片可见幼红细胞增生活跃，以中晚幼红细胞增生为主。各期红细胞均较小，骨髓可染铁明显减少。护理评估38（四）铁代谢的检查1.血清铁↓血清铁蛋白↓转铁蛋白饱和度↓2.红细胞游离原卟啉↑总铁结合力↑护理评估39治疗要点祛除病因补充铁剂输血治疗护理评估401.营养失调：低于机体需要量与摄入不足或丢失过多等有关2.活动无耐力与贫血致组织、器官供氧不足有关3.有感染的危险与免疫功能降低有关4.潜在并发症心力衰竭护理诊断及合作性问题41（一）增加铁的摄入量

1.调整饮食，补充含铁食物提倡母乳喂养及时添加富含铁的辅食人工喂养鲜牛奶须加热纠正不良饮食习惯创造良好的进食环境护理措施42提供含铁丰富的食品种类，如动物肝脏、动物血、瘦肉、豆类、紫菜、海带、黑木耳等注意食物搭配，避免和影响铁吸收的食物如牛奶、茶、咖啡、钙片等同食。注意事项43（一）增加铁的摄入量

2.按医嘱应用铁剂（１）口服铁剂

1）制剂常用硫酸亚铁、富马酸亚铁、葡萄糖酸亚铁。

2）用量口服元素铁剂量为每日4～6mg/kg，分2～3次口服护理措施44①小剂量→全量②两餐之间服用③可与胃蛋白酶合剂、VitC、果汁等酸性物质同服④禁与牛奶、咖啡、茶、钙、蛋类等同服注意事项45（一）增加铁的摄入量

2.按医嘱应用铁剂（２）注射铁剂（慎用）

制剂：右旋糖酐铁：im、iv护理措施46精确计算剂量。分次深部肌注、不同针头、更换部位。注射右旋糖酐铁首次注射应观察1h,面色潮红、头痛、关节痛、荨麻疹，甚至过敏性休克注意事项47（一）增加铁的摄入量

2.按医嘱应用铁剂（3）疗效观察：1）网织红细胞3～4天：↑，7～10天达最高→2～3周后↓渐至正常2）血红蛋白

2周后：↑3~4周正常护理措施48（一）增加铁的摄入量

2.按医嘱应用铁剂（4）疗程：血红蛋白正常后再用2个月护理措施49（二）注意休息适量运动1.轻、中度贫血患儿安排喜欢且力所能及的活动，适当休息护理措施50（二）注意休息适量运动2.对烦躁、激动患儿耐心看护，陪伴，避免激惹3.对严重贫血患儿半卧位卧床休息，酌情吸氧护理措施51（三）预防感染1.保护性隔离2.做好口腔护理一般每日2次，鼓励患儿多饮水3.保持皮肤清洁应勤洗澡，更换内衣，重症勤翻身，防止发生压疮护理措施52（四）观察病情，防止并发症1.观察病情变化2.预防心衰的发生3.输血时观察与护理护理措施53①输血前认真检验血型及交叉配血②输血过程严格按无菌技术操作③以输入新鲜浓缩红细胞为宜，每次2～3ml/kg。贫血愈重，一次输血量应愈小，速度应愈慢④密切观察输血过程输血时观察与护理54（五）健康指导1.适度活动注意休息2.指导用药注意副作用3.加强护理预防感染4.关心患儿重视心理疏导5.贫血预防宣教护理措施55合理安排患儿的日常生活，解释患儿适度活动和休息的意义，指导家长观察和调整患儿活动的强度和时间1．适度活动，注意休息56坚持正确用药和全疗程，详细告诉家长口服铁剂的注意事项、服药的时间及服药后的反应，正确应对。2．指导用药，注意药物副作用57注意个人卫生，保持口腔清洁和皮肤清洁。避免到人多的公共场所，避免与感染性疾病的患儿接触，以防交互感染。积极防治慢性腹泻、感染及慢性失血性疾病。3．加强护理，预防交互感染58对因贫血导致智力减退、成绩下降者，应加强教育与训练，减轻自卑心理；对有异食癖患儿不应过多责备和歧视，应热心看护和引导，鼓励患儿纠正不良嗜好。4．关心患儿，重视心理疏导59（1）大力宣传科学育儿知识和母亲孕期及哺乳期营养的重要性，指导孕妇及哺乳期母亲应食用含铁丰富的食物，患贫血应及时治疗。5．贫血预防宣教60（2）提倡母乳喂养，按时添加含铁丰富的辅食，强调进食高蛋白、高维生素、高铁饮食的意义5．贫血预防宣教61（3）早产儿和低体重儿宜自2个月左右给予铁剂预防；足月儿4个月后应加维生素C及含铁较多的绿色蔬菜汤、水果汁；也可在粥、米糊内加蛋黄、鱼泥、肝泥、动物血等含铁多且易消化吸收的食物。5．贫血预防宣教62（4）人工喂养儿应喂强化铁的配方乳，并及时添加辅食；如喂鲜牛乳必须加热处理，以减少牛乳过敏所致肠道失血。5．贫血预防宣教63（5）贫血纠正后仍要坚持合理安排小儿膳食，培养良好饮食习惯，纠正挑食、偏食等不良饮食习惯。5．贫血预防宣教64营养性巨幼细胞性贫血65由于缺乏维生素B12或（和）叶酸所引起的一种大细胞性贫血。多见于6个月‾2岁。主要临床特点为贫血、神经精神症状、红细胞数减少比血红蛋白量减少更明显，红细胞的胞体变大、骨髓中出现巨幼细胞、用维生素B12或（和）叶酸治疗有效。概述661.摄入量不足2.需要量增加3.吸收障碍4.疾病或药物病因67动物性食物中乳类维生素B12含量少，故单纯用乳品喂养而未及时添加辅食的婴儿可致叶酸缺乏储存不足分解破坏：叶酸经加热易被分解1.摄入量不足68婴幼儿生长发育较快，尤其是早产儿，对维生素B12和叶酸的需要量也增加，如不及时添加辅食易造成缺乏。2.需要量增加69胃壁细胞分泌的糖蛋白（内因子）缺乏可引起维生素B12吸收减少；慢性腹泻、小肠病变等可致叶酸吸收减少。3.吸收障碍70维生素C缺乏、严重感染均可使维生素B12消耗增加；严重营养不良、胃肠疾病、慢性腹泻等使维生素B12、叶酸吸收减少；长期服用广谱抗生素、抗叶酸代谢药物、抗癫痫药均可导致叶酸缺乏。4.疾病或药物71发病机制72健康史重点评估母亲孕期情况、胎龄及胎次，乳母营养情况；患儿年龄、生长发育情况、喂养方法或饮食习惯、辅食添加的时间及种类；患儿有无疾病及用药情况。护理评估73身体状况（一）一般表现毛发稀疏、外观虚胖，颜面轻度浮肿，严重者皮肤有出血点或瘀斑。护理评估74身体状况（二）贫血表现面色腊黄，睑结膜、口唇、指甲等处明显苍白。疲乏无力，常伴有轻度肝脾肿大。护理评估75身体状况（三）神经、精神症状1.

VitB12缺乏导致神经系统症状：表情呆滞、嗜睡、反应迟钝，不认亲人少哭不笑，智力、动作发育落后甚至倒退护理评估76身体状况（三）神经、精神症状2.重症：不规则震颤（手、唇、舌）肌张力增强，腱反射亢进踝阵挛阳性，浅反射消失护理评估77身体状况（四）消化系统症状出现较早，表现食欲下降、恶心、呕吐、腹泻、舌炎、舌下溃疡等。（五）其他

重症心脏扩大、心力衰竭；易发生感染和出血。护理评估78辅助检查（一）血液检查1.血常规：RBC↓↓，Hb↓。网织红、WBC、PLT↓2.血涂片：RBC大小不等，以大细胞为主，中央淡染区不明显。护理评估79辅助检查（二）骨髓检查幼红细胞增生活跃、出现巨幼变（三）血生化

1.VitB12：＜100ng/L2.叶酸：＜3ug/L护理评估80治疗要点1.祛除病因2.补充VB12、叶酸3.防治感染4.对症治疗护理评估811.营养失调：低于机体需要量与摄入不足或吸收不良等有关2.活动无耐力与贫血致组织、器官供氧不足有关3.有受伤的危险与肢体震颤及抽搐有关护理诊断82（一）补充维生素B12和（或）叶酸1．改善哺乳母亲营养，及时添加富含维生素B12的食物，如肝、肾、肉类、蛋类、海产品等，给予富含叶酸的食物，如绿色新鲜蔬菜、水果、酵母、谷类和动物肝、肾等；护理措施83（一）补充维生素B12和（或）叶酸2．合理搭配患儿食物，年长儿防止偏食，养成良好的饮食习惯，对年幼儿要耐心喂养，少量多餐，改变烹调方法，注意食物的色、香、味、形的调配，以引起患儿食欲。对震颤严重不能吞咽者可改用鼻饲。护理措施84（一）补充维生素B12和（或）叶酸3．按医嘱合理用药，观察用药效果（1）用法：VitB12im叶酸po（2）注意事项：

①与VitC同服；②恢复期加用铁剂；③单纯VitB12↓，不加