营养与营养障碍性疾病患儿的护理（儿科护理）

儿童能量与营养素的需要蛋白质脂肪碳水化合物一、能量的需要一、能量的需要活动消耗食物的特殊动力作用排泄消耗生长所需基础代谢一、能量的需要小儿BMR＞成人，3岁以内变化不大随年龄增长、体表面积的增加逐渐减少（一）基础代谢（BMR）一、能量的需要与身体大小、活动强度、活动持续时间、活动类型有关。（二）活动消耗一、能量的需要为小儿所特有，与生长速度呈正比。婴儿此项热量占总能量的25%~30%。1岁以内的婴儿所需热量相对较多，以后逐渐减少，至青春期又增加。（三）生长所需一、能量的需要又称食物的热力作用指人体通过食物刺激能量代谢的作用，主要用于食物消化、吸收、转运、代谢和存储。蛋白质的热力作用最高，为本身产生能量的30%。婴儿膳食以蛋白质为主，此项能量消耗占7%~8%。（四）食物的特殊动力作用一、能量的需要正常此项能量损失不超过总能量的10%腹泻时增加（五）排泄所需一、能量的需要一、能量的需要1岁以内婴儿平均每日所需总能量460kJ/kg(110kcal/kg)以后每增加3岁减去42kJ/kg(10kcal/kg)15岁时为250kJ/kg(60kcal/kg)蛋白质脂肪碳水化合物二、营养素的需要宏量营养素（产能营养素）二、营养素的需要碳水化合物机体能量的主要来源占总能量的50%~60%主要来源于谷类和根茎类化合物二、营养素的需要脂肪主要由甘油和脂肪酸组成，是第二供能物质婴儿期占总能量的30%~35%保护脏器和维持体温对神经系统发育必不可少，尤其是髓鞘和脑功能发育婴儿每日所需脂肪4g/kg二、营养素的需要蛋白质构成人体细胞和组织的重要成分占总能量的8%~15%1岁内婴儿蛋白质的推荐摄入量为1.5~3g/（kg.d）

维生素矿物质二、营养素的需要微量营养素（非产能营养素）二、营养素的需要水溶性维生素脂溶性维生素维生素A、D、E、K维生素B族、C二、营养素的需要维生素D调节钙磷代谢，促进肠道对钙磷的吸收维持血液钙、磷浓度以及骨骼、牙齿的正常发育来源：肝、鱼肝油、蛋黄、紫外线照射皮肤合成二、营养素的需要维生素B12参与核酸的合成，促进四氢叶酸的形成促进细胞及细胞核的成熟对生血和神经组织代谢有重要的作用来源：肝、肾、肉等动物食品二、营养素的需要微量元素常量元素钙、磷、镁、钾铁、锌、碘二、营养素的需要钙降低神经、肌肉的兴奋性是构成骨骼和牙齿的主要成分来源：乳类、蛋类、绿色蔬菜二、营养素的需要铁肌红蛋白、血红蛋白、细胞色素及其他酶系统的主要成分帮助氧的运输来源：肝、蛋黄、血、豆类、肉类、绿色蔬菜二、营养素的需要水维持生命的重要物质婴儿每日需水量150ml/kg每3岁，约减少25ml/kg二、营养素的需要

膳食纤维主要来自植物的细胞壁，不被人体肠道所吸收肠道的清道夫，吸收肠道水分，软化大便，促进肠道蠕动第二节儿童喂养与膳食安排

婴儿喂养母乳喂养部分母乳喂养（混合喂养）人工喂养（一）母乳喂养初乳（产后4~5天的乳汁）过渡乳（产后5～14日分泌的乳汁）成熟乳（产后14日～9个月的乳汁）晚乳（产后10个月以后的乳汁）母乳的成分（一）母乳喂养母乳喂养的优点营养价值高、易于消化吸收增强婴儿免疫力哺喂方便增进母婴情感有利于母体健康（一）母乳喂养袋鼠式护理（一）母乳喂养哺乳方法禁忌症断乳母乳喂养的注意事项哺乳时间和次数（一）母乳喂养哺乳时间次数尽早开奶，最晚不超过生后30min最初1~2个月按需哺乳，以后2~3h喂哺1次，逐渐自然延长到3~4h喂哺1次，夜间减少1次哺喂每天6~7次，每次哺乳时间15~20min（一）母乳喂养哺乳方法母亲取坐位，抱婴儿斜坐位，使其头、肩部枕于母亲哺乳侧肘弯部，母亲用示、中指轻夹乳晕两旁，手掌托住乳房，将整个乳头和大部分乳晕置于婴儿口中两侧乳房应先后交替进行哺乳喂哺完毕后竖抱婴儿，轻拍背部将空气排出，然后让婴儿保持右侧卧位，以防溢乳（一）母乳喂养注意事项保障充足的睡眠、愉快的心情、规律的生活以及合理营养注意个人卫生，经常洗澡更衣，保持乳头清洁不应让婴儿含乳头入睡乳头有裂伤或患有乳腺炎，暂停患侧哺乳（一）母乳喂养禁忌证母亲感染HIV心功能不全、糖尿病、败血症、重症精神病严重乳头内陷、乳头皲裂、乳腺炎严重慢性疾病（慢性肾炎、恶性肿瘤）（一）母乳喂养断乳一般于10～12个月完全断奶若遇婴幼儿患病或天气炎热时可推迟断奶，一般不超过1岁半（一）母乳喂养断乳方法＞3~4月龄逐渐定时＞4~6月龄断夜间奶培养对其他食物的兴趣进食技能的培养补授法代授法部分母乳喂养（混合喂养）人工喂养人工喂养：以配方奶或其他乳品完全替代母乳喂养的方法。如牛乳、羊乳、马乳等均为代乳品。人工喂养鲜牛乳牛乳制品人工喂养鲜牛乳乳糖以甲型乳糖为主，利于大肠埃希菌生长蛋白质含量高，以酪氨酸为主，形成的乳凝块大不易消化不饱和脂肪少，缺乏脂肪酶，难以消化吸收矿磷比例不当缺乏免疫物质人工喂养稀释：降低牛乳中矿物质、蛋白质的浓度，减轻婴儿消化道和肾负荷。生后不足2周者采用2:1奶(2份奶加1份水)；满月后即可用全乳。加糖：一般100ml牛奶加5~8g糖，以蔗糖常用加热：煮沸3～4分钟可达到灭菌的要求人工喂养案例8％糖牛乳100ml供能约418kJ(100kcal/kg.d)问：3个月婴儿，体重5kg,（1）需配8％糖牛乳多少ml?（2）8％糖牛乳应加多少g糖？（3）额外需要补充多少ml水？人工喂养全脂奶粉指鲜牛乳经高温灭菌浓缩加工成的干粉，较鲜牛乳易消化，可减少过敏的可能性按重量比1:8（1克奶粉加8克水），按容量比1:4（1匙奶粉加4匙水）即冲调成全牛乳人工喂养蒸发乳将鲜牛乳蒸发浓缩至一半容量，高温消毒制成食用时加等量开水即成全脂牛乳适用于新生儿和体弱儿人工喂养配方奶粉以牛乳为基础，调整牛乳中蛋白质、脂肪、碳水化合物的比例，提高乳清蛋白、减低酪蛋白含量，用不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸，提高乳糖含量，降低矿物质含量，调整钙磷比例，补充适量微量营养素营养接近母乳，仍不能代替母乳，但较鲜乳或全脂奶粉更易消化吸收，营养更平衡、全面，即冲即食，应用方便，故在不能母乳喂养时首选配方奶粉人工喂养羊乳成分与牛乳相似由于叶酸和维生素B12含量较少，长期食用易发生巨幼红细胞性贫血。人工喂养豆浆、米粉等不适合作为婴儿的主食人工喂养人工喂养注意事项选用适宜的奶嘴测试乳液的温度避免空气吸人加强奶具卫生及时调整奶量辅食添加原则由少到多由稀到稠由细到粗由一种到多种应在婴儿健康、消化功能正常添加辅食添加月龄辅食种类主食辅食4~6月泥状食物米汤、米糊、蛋黄、菜泥、豆腐、动物血、鱼泥、含铁配方米粉6次奶，断夜奶逐渐加至1次7~9月末状食物粥、烂面、饼干、馒头片、蛋、鱼、肝泥、肉末4次奶1餐饭，1次水果10~12月碎食物稠粥、软饭、面条、面包、馒头、碎肉、碎菜、豆制品3餐饭2~3次奶，1次水果儿童和少年的膳食安排幼儿蛋白质、脂肪和碳水化合物产能比约为1:3:6膳食安排需合理，食物种类应多样，要注意色、香、味、形，同种食物制作应细、软、碎，易于咀嚼及消化，每日四餐(奶类2，主食2)、两点心为宜儿童和少年的膳食安排学龄前期饮食基本接近成人以谷类食物为主，适当注意粗细粮的合理搭配，以一日三餐、一点心为宜。多吃蔬菜和水果，经常吃适量的鱼、禽、蛋、瘦肉。每天喝奶，常吃豆制品。膳食应清淡少盐，正确选择零食，少喝含糖高的饮料。食量与体力活动要平衡，保证体重增长。不挑食、不偏食，培养良好饮食习惯。儿童和少年的膳食安排学龄期学龄期儿童食物种类同成人食物多样化，均衡饮食，在饮食上要注意供给足够蛋白尤其是优质蛋白（动物蛋白和豆类蛋白），以满足其生长发育需要儿童和少年的膳食安排青春期儿童青少年在青春期进入第二个生长高峰期，肌肉和骨骼生长加快，对各种营养素的需要增加，应给予充分关注，三餐定时定量，保证吃好早餐。多吃富含钙、铁、锌和维生素C的食物。每天进行充足的户外活动，保持健康体重，预防和控制肥胖。女孩因月经来潮，应增加铁剂的供给。蛋白质—能量营养不良蛋白质-能量营养不良（PEM）是由于喂养不当或疾病等多种原因引起的蛋白质和（或）能量摄入不足或吸收障碍所致的一种慢性营养缺乏症。多见于3岁以下婴幼儿。分型消瘦型：能量严重不足，表现为消瘦、皮下脂肪减少、皮肤弹性下降，身材矮小。水肿型:蛋白质严重不足，表现为眼睑及身体低垂部位水肿、常伴腹泻混合型：介于两者之间长期摄入不足消化吸收不良需要量增加病因病因长期摄入不足喂养不当导致长期摄入不足（主要原因）不良的饮食习惯病因消化吸收不良消化系统解剖的异常：唇裂、腭裂消化系统功能的异常：幽门梗阻、迁延性腹泻、过敏性肠炎、肠吸收不良病因病因需要量增加急、慢性传染病的恢复期生长发育快速阶段糖尿病、甲亢、恶性肿瘤、大量蛋白尿、发热性疾病早产儿、双胎儿追赶性生长（补偿性生长）身体状况

体重不增（最早的症状）皮下脂肪减少体重减轻身高正常精神状态正常身体状况病情继续发展身高低于正常皮下脂肪消失，额部出现褶皱，两颊下陷，颧骨突出（小老头）体温低于正常

皮肤苍白干燥、无弹性；低蛋白性水肿肌肉萎缩、肌张力低下

各系统功能低下身体状况皮下脂肪消耗的顺序腹部躯干、臀部、四肢面颊身体状况轻度中度重度体重低于均值15%～25%25%～40%40%以上腹壁皮脂厚度0.8～0.4cm＜0.4cm消失身高（长）正常低于正常明显低于正常消瘦不明显明显皮包骨样皮肤尚正常稍苍白、干燥苍白、干皱、无弹性，可出现瘀点肌张力正常降低、肌肉松弛肌张力低下、肌肉萎缩精神状态正常萎靡或烦躁不安呆滞、反应低下、抑郁与烦躁交替身体状况并发症营养性贫血，以缺铁性贫血最常见微量营养素缺乏：维生素A、锌感染自发性低血糖辅助检查血清白蛋白浓度降低是最突出的改变胰岛素样生长因子1（IGF-1）下降多种血清酶活力下降，血脂、胆固醇、各种电解质、维生素及微量元素浓度下降。血糖水平减低生长激素分泌反有增多治疗要点治疗并发症综合治疗常见护理诊断营养失调：低于机体需要量与能量、蛋白质摄入不足和（或）需要、消耗过多有关生长发育迟缓与营养物质缺乏、不能满足生长发育的需要有关有感染的危险与机体免疫功能低下有关潜在并发症营养性缺铁性贫血、低血糖、维生素A缺乏症知识缺乏患儿家长缺乏营养及育儿知识焦虑护理措施

饮食调整原则由少到多由稀到稠循序渐进逐渐增加饮食直至恢复正常护理措施营养物质的调整与补充轻度营养不良：60~80Kcal/kg开始，逐步递增中、重度营养不良：40~55Kcal/kg开始，逐步少量增加，可增至120~170Kcal/kg护理措施营养物质的调整与补充提倡母乳喂养蛋白质1.5~2g/kg逐渐增加至3.0~4.5g/kg，除乳制品外，可给与蛋类、肝泥、肉末、鱼粉等高蛋白饮食维生素和矿物质的补充必要时输入氨基酸、脂肪乳等静脉营养物质护理措施促进消化改善食欲遵医嘱给予各种消化酶（胃蛋白酶、胰酶）和B族维生素口服、助消化给予苯丙酸诺龙促进蛋白质合成和增进食欲护理措施预防感染保持皮肤清洁、干燥，防止皮肤破损做好口腔护理保持室内空气清新、温湿度适宜注意作好保护性隔离，防止交叉感染护理措施观察病情重度营养不良患儿在夜间或清晨时易发生低血糖，如出现头晕、出冷汗、脉弱、呼吸暂停、血压下降、面色苍白、神志不清等，应立即通知医生，按医嘱静脉注射25%～50%的葡萄糖溶液进行抢救护理措施健康指导向家长介绍营养不良的原因，说明母乳喂养的重要性指导人工喂养、混合喂养配方奶的配置介绍辅食添加的原则、顺序纠正小儿不良的饮食习惯教会家长如何观察病情，及时发现病情变化做好生长发育监测第四节肥胖肥胖症是指长期能量摄入超过人体的消耗，导致体内脂肪过度积聚、体重超过一定范围的一种营养障碍性疾病。小儿肥胖症逐步增多，占5%~8%肥胖不仅能影响儿童的健康，还增加患高血压、糖尿病、冠心病、胆石症、痛风等疾病的风险。病因摄入过多活动量减少其他：饱食中枢及饥饿中枢调节失衡、精神创伤以及心理异常遗传因素病理生理改变生理改变病理改变脂肪细胞体积增大和（或）数目增多对环境温度变化的应激能力降低，有低温倾向；血脂增高；嘌呤代谢异常；内分泌改变可发生于任何年龄，最常见于婴儿期、5～6岁和青春期患儿食欲旺盛，食量大，且喜吃肥肉、甜食、油炸（煎）食物不爱活动，动作笨拙明显肥胖的患儿常有疲劳感,用力时气短或腿痛。严重肥胖者可出现肥胖-换气不良综合征。身高低于正常小儿身体状况体格检查可见患儿皮下脂肪多而分布均匀，腹部膨隆下垂严重肥胖者胸腹、臀部及大腿皮肤出现皮纹少数肥胖患儿因体重过重，走路两下肢负荷过重可致膝外翻和扁平足女孩胸部脂肪堆积应与乳房发育鉴别。男性肥胖儿阴茎可隐匿在阴阜脂肪垫中而被误诊为阴茎发育不良身体状况肥胖分度身体状况超过均值10%～19%者为超重超过均值20%以上者为肥胖症超过20%～29%者为轻度肥胖超过30%～49%者为中度肥胖超过50%者为重度肥胖常有血清甘油三酯、胆固醇增高严重肥胖患儿血清β脂蛋白也增高，常有高胰岛素血症血生长激素水平降低，生长激素刺激实验的峰值也较正常儿童低辅助检查治疗要点饮食治疗运动疗法心理治疗

药物治疗外科手术治疗营养失调：高于机体需要量与摄入高能量食物过多和（或）运动过少有关社交障碍与肥胖造成的心理障碍有关自我形象紊乱与肥胖引起自身形体改变有关知识缺乏与患儿及家长缺乏合理营养知识有关焦虑常见护理诊断护理措施饮食疗法低脂肪、低碳水化合物、高蛋白、高纤维素的饮食培养良好的饮食习惯避免晚餐过饱、不吃夜宵，不吃零食，少吃或不吃油煎（炸）食物护理措施运动疗法选择有效又易于坚持的运动，如散步、慢跑、做操、游泳等。每天坚持运动1小时左右，活动量以运动后轻松愉快、不感到疲劳为度护理措施心理护理引导患儿正确认识自身形体改变，帮助其重新树立信心鼓励患儿多参加社会活动，及时表扬患儿的进步，解除因肥胖带来的自卑心理护理措施健康宣教宣传科学喂养的知识，培养儿童良好的饮食习惯的饮食，提高肥胖对健康的危害定期监测小儿体重创造条件增加小儿运动维生素D缺乏性疾病维生素D缺乏性佝偻病是由于小儿体内维生素D不足导致钙、磷代谢紊乱，产生的一种以骨骼病变为特征的慢性营养不良性疾病。多见于2岁以内的婴幼儿。北方发病率高于南方，是我国儿童保健重点防治的“四病”之一。维生素D的来源外源性内源性7-脱氢胆固醇—胆骨化醇（VitD3）动物性食物VitD3植物性食物VitD2VitD3VitD2维生素D的代谢血脂肪组织肝线粒体贮存25-OHD肾25-羟化酶1，25（OH）2D吸收重吸收沉积重吸收肠肾骨调节钙、磷代谢促进肠道、肾小管对钙、磷的吸收。维持血液钙、磷的浓度。促进骨骼、牙齿的正常发育：成骨细胞增殖，使钙、磷沉积在骨质生长部位，促进破骨细胞活动，使旧骨中骨盐溶解。维生素D的生理功能日光照射不足：是主要发病因素存储不足维生素D摄入不足生长速度快，需要量增加疾病因素药物影响病因

机体为维持血钙水平对骨骼造成的损害发病机制小肠对钙磷吸收减少维生素D缺乏血钙降低维生甲状旁腺分泌PTH增加骨脱钙增加血磷降低血钙正常或稍低骨样组织钙化障碍尿磷排出增加骨样组织堆积方颅肋骨串珠手足镯骨质变软颅骨软化鸡胸或漏斗胸肋膈沟X或O型腿脊柱侧弯身体状况初期（早期）激期（活动期）恢复期后遗症期主要表现为生长最快部位的骨骼改变，并可影响肌肉发育及神经兴奋性的改变。临床上分以下四期身体状况身体状况多见于3个月以内小婴儿以神经兴奋性增高为主要表现，如易激惹、烦闹、睡眠不安、夜啼、多汗，枕秃初期（早期）身体状况头部6个月以内：颅骨软化，按压如乒乓球样的感觉7~8月：方颅、头围增大、出牙延迟、前囟增宽或闭合延迟激期（活动期）—骨骼改变身体状况激期（活动期）—骨骼改变佝偻病串珠漏斗胸

鸡胸郝氏沟身体状况胸部佝偻病串珠:7-10肋最明显肋膈沟或郝氏沟鸡胸、漏斗胸激期（活动期）—骨骼改变身体状况激期（活动期）—骨骼改变

“O”形腿“X”形腿

手镯征身体状况四肢激期（活动期）—骨骼改变手镯、足镯“O”形腿（膝内翻）或“X”形腿（膝外翻）身体状况其他激期（活动期）—骨骼改变脊柱侧凸、后凸畸形骨盆畸形、扁平骨盆脊柱侧弯身体状况激期（活动期）—运动功能发育迟缓肌肉发育不良，肌张力低下，韧带松弛。头颈软弱无力，坐立行等运动功能落后腹肌张力下降，腹部膨隆如蛙腹身体状况激期（活动期）—神经精神发育迟缓重症患儿神经精神发育迟缓、条件反射形成缓慢，表情淡漠，语言发育落后免疫功能低下，常并发感染身体状况后遗症期恢复期主要临床症状和体征减轻或消失多见于3岁以后的儿童，临床症状消失，仅残留不同程度的骨骼畸形或运动功能障碍辅助检查血生化检查血清25-(OH)D3（是最可靠的诊断标准）初期血钙正常或降低、血磷降低，碱性磷酸酶正常或稍增高激期血钙血磷明显降低、碱性磷酸酶明显增高辅助检查X线检查初期长骨骨骺多正常或钙化带稍模糊。激期钙化带消失，干骺端呈毛刷样、杯口样改变，骨骺软带增宽(>2mm)，骨密度减低，骨皮质变薄辅助检查X线检查治疗要点矫正畸形维生素D制剂以口服维生素D制剂为佳，剂量：2000-4000IU/d，1个月后改为预防量400IU/d重症者肌注维生素D330万IU/次或维生素D220万IU/次，2~3个月后改为预防量口服，直至2岁中重度佝偻病口服葡萄糖酸钙：1~3g/d主动或被动运动如患有鸡胸者，在佝偻病治愈后可做扩胸运动营养失调：低于机体需要量与维生素D摄入不足有关。有受伤的危险与骨质疏松与肌肉关节韧带松弛有关有感染的危险与免疫功能降低有关。潜在并发症维生素D过量引起中毒。知识缺乏患儿家长缺乏佝偻病的预防及护理知识。焦虑常见护理诊断护理措施一般护理合理饮食：提倡母乳喂养，按时添加辅食，给予富含维生素D、钙、磷和蛋白质的食物如肝、蛋黄、乳类和海产品等预防感染：保持室内空气新鲜，对多汗的患儿要多洗头，勤换内衣和枕套，保持皮肤清洁，防止交叉感染增加阳光照射护理措施用药按医嘱给予维生素D制剂重症者可采用注射用药：注射时选择粗针头，做深部肌肉注射，每次更换注射部位，以免发生硬结，已发生硬结者给予热敷。长期大量口服维生素D制剂时，不易用鱼肝油护理措施预防骨骼畸形防止发生骨折衣着柔软、宽松，床铺松软严重患儿操作时避免重压和强力牵拉避免早坐、久坐或早站、久站和早行走应使患儿多采取卧位，恢复期再开始活动护理措施健康指导孕妇多晒太阳，多食富含钙、磷、维生素D的食物，妊娠后期补充维生素D800IU/d指导矫正骨骼畸形的方法，下肢肌肉按摩严格遵医嘱应用维生素D制剂，以免出现维生素D过量新生儿提倡母乳喂养，足月儿生后2周补充维生素D400IU/日，早产儿生后立即补充维生素D800IU/日，均补充至2岁。维生素D缺乏性疾病维生素D缺乏性手足搐搦症又称佝偻病性低钙性抽搐，主要是由于维生素D缺乏，血钙降低导致神经肌肉兴奋性增高，引起局部或全身抽搐。多见于6个月以下的小婴儿直接原因是血钙降低根本原因是维生素D缺乏病因维生素D缺乏血钙下降甲状旁腺分泌PTH不足不能促进骨钙动员和增加尿磷的排泄血钙进一步下降血钙正常值2.25~2.75mmol/L游离钙浓度＜1.0mmol/L（4mg/dl）血钙浓度低于1.75~1.88mmol/L（7.0~7.5mg/dl）结合钙游离钙手足搐搦症病因甲状旁腺失代偿骨的钙化加速诱发因素合并有发热、感染、饥饿血磷增加病因惊厥手足搐搦典型发作喉痉挛身体状况身体状况惊厥最常见，多见于小婴儿（6个月以内）患儿突然发生四肢抽动，两眼上窜，面肌颤动（发作轻时仅有短暂的眼球上窜和面肌抽动，神志清楚），神志不清，发作时间可短至数秒钟，发作时间长者可伴口周发绀，发作停止后意识恢复，精神萎靡入睡，醒后活泼如常发作次数可数日1次或1日数次，甚至1日数十次。一般不发热身体状况手足搐搦最特有，多见于较大婴儿、幼儿表现为突发手足痉挛呈弓状，双手呈腕部屈曲状，手指伸直，拇指内收贴近掌心，强直痉挛；足部踝关节伸直，足趾同时向下弯曲芭蕾舞足助产士手身体状况喉痉挛最危险，婴儿多见表现为喉部肌肉及声门突发痉挛，呼吸困难，有时可突然发生窒息，严重缺氧甚至死亡面神经征陶瑟征