院内获得性肺炎的诊断与治疗

院内获得性肺炎的诊断与治疗院内获得性肺炎的定义

社区获得性肺炎（CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。

医院获得性肺炎（HAP)患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院（包括老年护理院、康复院等）内发生的肺炎。内科学第七版院内获得性肺炎的诊断

社区获得性肺炎（CAP)

医院获得性肺炎（HAP)注意与肺不张、心衰、肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞等鉴别临床诊断依据：X线检查出现新的或进展的肺部浸润影或间质性改变加上以下三个临床征候中的两个或以上发热超过38度血白细胞增多或减少脓性气道分泌物临床诊断依据：（以下1-4项中任何1项加第5项，除外非感染性疾病）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛发热肺实变体征和（或）闻及湿性啰音WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移胸部X线检查显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液Howisventilatorassociatedpneumonia

diagnosed?Ventilatorassociatedpneumoniaisahospitalacquiredpneumoniathatoccurs48hoursormoreaftertrachealintubation.Despitethelackofauniversallyagreeddefinition,ICUphysiciansgenerallyagreethatpneumoniashouldbesuspectedwhentherearenewinfiltratesonchestradiographyplustwoormoreofthefollowing:•Purulenttrachealsecretions•Bloodleucocytosis(>12×109whitebloodcells/L)orleucopenia(<4×109whitebloodcells/L)•Temperaturegreaterthan38.3°C.Howisventilatorassociatedpneumonia

diagnosed?Postmortemstudiesofpatientssuspectedofhavingventilatorassociatedpneumoniasuggestthatusingclinicalcriteriaalonefordiagnosisproduces30-35%falsenegativeresultsand20-25%falsepositiveresults.

Becauseofthislackofsensitivityandspecificity,itisgoodpracticetoobtainmicrobiologicalsamplesoflowerrespiratorytractsecretionsbeforeantibioticsarestarted.

Samplescanbeobtainedinvasivelyornon-invasively.Invasivesamplingmethodsincludebronchoalveolarlavage(BAL),protectedspecimenbrushing,andincreasinglyblind“mini-BAL.”Mini-BAL,whichisalsoreferredtoasnon-bronchoscopicBALorblindBAL,isperformedusingspeciallydesignedcathetersthatallowsamplingofthedistalairwaysviathetrachealtube.Becauseabronchoscopeisnotneededitisquickandtechnicallysimple,withcultureresultsthatarecomparabletootherlavagemethods.Fig1HospitalsinEuropeLinkforInfectionControlthroughSurveillance(HELICS)criteriaforventilatorassociatedpneumonia(PN)

心肝脑肺肾功能受损血流动力学障碍恶性肿瘤粒细胞缺乏网状内皮系统功能受损内分泌、代谢疾病自身免疫紊乱激素、细胞毒药物社区获得性医院获得性受凉感冒淋雨醉酒过劳全身免疫力严重受损呼吸道局部防御功能一过性受损免疫功能受损肺炎发生机制PhagocytesFungiS.aureusPseudomonasGNEBB-cellsGram-positivecocciHaemophilusNeisseriasppT-cellsMycobacteriaListeriasppP.jiroveciCMVNeutropeniaAspleniaCytotoxictherapyTransplantHIVinfectionFig.Definedimmunodeficienciesandpredispositionforopportunisticinfections.S.aureus:Staphylococcusaureus;GNEB:Gram-negativeenterobacteria;

P.jiroveci:Pneumocystisjiroveci;CMV:cytomegalovirus.Fig.Incidenceofinvasivefungalinfectionduringneutropenia0Riskofinfection%20406080100010203040YeastAspergillusspp.DurationofneutropeniadaysTable.DIFFERENTIALDIAGNOSISOFSEVERECOMMUNITY-ACQUIRED

PNEUMONIAPRESENTINGWITHSHOCK(1)CAPdoesnotpresentwithshockinnormalhostsLookforcardiopulmonarycauseordecreasedsplenicfunctionifCAP

presentswithshockDisordersassociatedwithimpairedsplenicfunction

HyposplenismoftheelderlyChronicalcoholism

AmyloidosisChronicactivehepatitis

Fanconi’ssyndrome

IgAdeficiencyIntestinallymphangiectasia

Waldenstrom’s

macroglobulinemiaNon-Hodgkin’slymphomaCeliacdiseaseRegionalenteritisUlcerativecolitis

Sezary’ssyndromeCongenitalaspleniaSicklecelltrait/disease

Splenicinfarcts

SplenicmalignanciesSystemicmastocytosisRheumatoidarthritisSystemicnecrotizingvasculitis

ThyroiditisSteroidtherapyGammaglobulindeficiency

SplenectomyTable.DIFFERENTIALDIAGNOSISOFSEVERECOMMUNITY-ACQUIRED

PNEUMONIAPRESENTINGWITHSHOCK(2)IfCAPpresentswithshockintheabsenceofconditionsassociatedwithhyposplenism,lookformimicsof

pneumoniathatpresentwithpulmonaryinfiltrates,fever,leukocytosis,andhypotension,suchasacute

myocardialinfarctionoracutepulmonaryembolismIfCAPpresentswithshockandwithoutevidenceofhypospleniaoracutemyocardialinfarctionoracutepulmonaryembolism,consideranexacerbationofpre-existingcardiopulmonarydiseasethatmaypresentwithhypotension(e.g.,coronaryinsufficiency,hypoxemiawithemphysema)CAPseverityisnotrelatedtomicrobialvirulencefactorsorunusualgram-negativeorganisms.CAP,ifsevere,isrelatedtothecardiac,pulmonary,orsplenicdysfunctionofthehostDatafrom

CunhaBA:Strategiesformanagingseverecommunity-acquiredpneumonia.JCritIllnes12:711-721,1997;

Fig.NumberofCD4cellsandriskforpulmonaryinfectionsinHIVpatientsPCP:Pneumocystisjirovecipneumonia;MAC:Mycobacteriumaviumcomplex;

CMV:cytomegalovirus.＞500200-500100-20050-100＜50BacterialpneumoniaKaposi’ssarcomaTuberculosisPCPCryptococcosisAspergillosisCMVMACCD4cells·mm-3Fig.Time-dependentcourseofinfectionsinpatientsaftertransplantationHSV:Herpessimplexvirus;CMV:cytomegalovirus;EBV:Epstein-Barrvirus;

VZV:varicella-zostervirus;HBV:hepatitisBvirus;HCV:hepatitisCvirus.ViralinfectionHSVCMVEBV,VZV,adenovirusHBV,HCVBacteriaPyogenicpneumoniaNocardia,ListeriaMycobacteriaFungiCandidaPneumocystisjiroveciAspergillusParasitesToxoplasmagondiiPost-transplantation1month＞6months2—6months肺炎发生机制肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌不动杆菌肠杆菌嗜麦芽窄食单胞菌曲霉菌PCPCMV军团菌社区获得性医院获得性肺炎球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌厌氧菌支原体衣原体军团菌空气吸入血行播散误吸邻近蔓延肺炎发生机制肠杆菌MRSACoNS绿脓杆菌念珠菌不动杆菌社区获得性医院获得性MSSA肺炎克雷伯菌空气吸入血行播散误吸邻近蔓延肺炎发生机制需氧G-杆菌社区获得性医院获得性厌氧菌空气吸入血行播散误吸邻近蔓延临床策略强调，所有的疑诊HAP患者，需要进行经验性抗感染治疗。此策略形成的原因是：研究一致发现，延误HAP患者恰当的初始抗生素治疗，会导致其病死率增加。鲍曼不动杆菌感染风险：1.长时间住院。2.入住监护室。3.接受机械通气。4.侵入性操作，如近期手术、中央静脉插管、气管切开。5.抗菌药物暴露，尤其是第三代头孢菌素、氟喹诺酮类及碳青霉烯类。6.严重基础疾病。7.经肠道营养。1.2.绿脓杆菌感染风险因素：

1.营养不良、低体重。

2.近期住院治疗。

3.频繁（>4次/年）或近期（<3个月）接受过抗生素治疗。

4.COPD病情严重（FEV1<30%）。

5.口服糖皮质激素(过去4周每日使用强的松>10mg)。

6.囊状支气管扩张。

7.支气管扩张发病年龄＜14岁。

8.其他结构性肺病，如囊性肺纤维化。

9.机械通气患者，尤其是GCS≤9分、有误吸、急诊插管、ARDS。1.M.Woodhead,F.Blasi,S.Ewig,etal,Guidelinesforthemanagementofadultlowerrespiratorytract

infections.ClinMicrobiolInfect2011;17(Suppl.6):E1–E592.GunnarI.AndriesseandJanVerhoef，NosocomialPneumoniaRationalizingtheApproachtoEmpiricalTherapy，

TreatRespirMed2006;5(1):11-30Methicillin-ResistantStaphylococcusAureus1.长期住院特别是长期住ICU，或来自护理院或长期护理机构的患者，或近90天内曾住院≥2次以及在门诊接受化疗、透析和伤口处理者。2.年龄≥65岁。3.晚发性VAP，特别是机械通气治疗≥7天。4.近3个月内接受抗菌药物治疗，特别是应用第三代头孢菌素或氟喹诺酮类。5.流行性感冒、糖尿病、肾功能衰竭、颅脑创伤、昏迷并发肺炎。6.下呼吸道分泌物涂片镜检可见革兰阳性球菌。7.严重脓毒症或脓毒症休克。甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌肺炎诊治

与预防专家共识（2012）

中华医学会呼吸病学分会感染学组念珠菌肺炎有两种感染途径：1.继发于其他部位感染所致的念珠菌血症，此途径常见。2.原发的念珠菌肺炎，常由误吸被念珠菌污染的口咽分泌物所致，此途径少见。念珠菌血症的危险因素：留置中央静脉导管，体内植入物（prostheticdevices），或系统的抗生素治疗≥4天。2个以上以下危险因素：入住ICU第1-4天时完全胃肠外营养；入住ICU第1-4天时行透析治疗；入住ICU前7天或入住ICU后接受大手术治疗；入住ICU前7天或入住ICU后胰腺炎；入住ICU前7天或入住ICU后使用全身激素；入住ICU前7天或入住ICU后使用其他免疫抑制剂；中性粒细胞减少症。卡氏肺孢子虫肺炎危险因素：1.感染HIV，且CD4细胞计数＜200/mL。2.血液系统恶性肿瘤。3.实体肿瘤。4.胶原血管病。5.器官移植。侵袭性肺曲霉病感染危险因素：1.中性粒细胞减少症。2.接受糖皮质激素治疗。3.使用细胞毒性化疗药物。4.入住ICU的以下病人：COPD、流感后患者、肝硬化、长期酗酒、各种外科手术后患者（variouspost-surgicalsettings），患混合性肉芽肿病的成人。嗜麦芽寡养单胞菌肺炎危险因素1.气管切开。2.第四代头孢菌素、碳氢酶烯类治疗史。3.创伤，如肺挫伤。1.大剂量糖皮质激素。2.恶性肿瘤。3.终末期肾病。4.中性粒细胞减少症。5.细胞毒性化疗药物。6.免疫功能受损，如器官移植、HIV感染。7.糖尿病、基础肺疾病。军团菌肺炎危险因素：1.2.1.严重细胞免疫缺陷。2.免疫功能正常并有严重疾病者：

ICU住院日延长，多在14-21天；入院时疾病严重程度评分较高者；严重脓毒症。巨细胞病毒激活危险因素：El-SolhAAetal.ClinInfectDis2004;39:474

ElSohl等为建立一个能够确定哪些疗养院患者更可能罹患耐药菌引起的重症肺炎的预测模型，对183例因重症肺炎入住ICU的疗养院患者进行了研究，排除37例之前6个月曾住过院及11例拒绝参与试验的患者后，135例患者中的前88例进入试验的为模型组,后47例为验证组。

利用这些数据，他们建立了一个预测系统，对于这一患者群体其敏感性100%，特异性58.9%～69.4%。

使用2个变量：

先前使用抗生素

ADL评分先前未使用抗生素和ADL评分较高的患者无耐药菌感染。

先前使用抗生素且ADL状况不良的患者，有90%的可能性感染耐药菌

有上述两种危险因素之一的患者感染耐药菌的可能性居中，曾使用抗生素的危险性高于ADL评分

此研究认为：

对NHAP中未使用过抗生素和机体功能状况良好的患者，针对典型的CAP病原菌选择抗生素作为经验性治疗是安全的

El-SolhAAetal.ClinInfectDis2004;39:474NOSOCOMIALBLOODSTREAMINFECTION

BSIinUSHospitals•CID2004:39(1August)PolymicrobialinfectioninP.aeruginosabacteremiaInternMed51:59-64,2012HAP早-中期常见致病菌早期中期晚期135101520肺炎链球菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌(MR/MSSA)肠杆菌肺克，大肠杆菌铜绿假单胞菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数2012年卫生部84号令（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用

参与医院分布及细菌收集原则来自广东34家医院省级（7家）市级（20家）区级（7家）收到菌株信息125955株(非重复株)剔除真菌剔除信息不全剔除错误或有异议菌株参照2009和2011CLSI折点79595株细菌分布79595株细菌分布革兰氏阴性杆菌的分布肠杆菌科细菌分布15560株大肠埃希菌的耐药率注:药敏结果均按CLSI2009年折点统计9569株肺炎克雷伯菌的耐药率2045株阴沟肠杆菌的耐药率814株产气肠杆菌的耐药率361株柠