内科医患沟通与特点

内科医患沟通与特点现状◆20多年来，中国社会的根本变化——市场经济来临◆中国原有和谐医患关系不复存在

医患关系普遍紧张、医患矛盾迅速增加、医患纠纷趋于复杂◆医闹现象、杀医现象3全国医患纠纷逐年上升

年份严重扰乱医疗秩序事件被打伤医务人员医院财产损失

2002年5093起2604人6709万2004年8093起3735人12412万元2006年（1～10月）

9831起5519人20467万元健康报•2007.6.4杀医血案的背后医生为何成为仇视的对象看病难看病贵民生问题突出媒体博眼球妖魔化财政投入少体制缺陷医患缺乏信任有效沟通不足医学目的是为了什么？

现代医学目的—1996年爱丁堡宣言

预防疾病和损伤，促进和保护健康；解除由疾病引起的痛苦和疼痛；对疾病的保健与治疗，以及对不治之症的保健；避免早死，追求安详死亡。

医生的职责

有时治愈（伤病）

Tocuresometimes,常常缓解（病痛）torelieveoften,总是安慰（心灵）tocomfortalways.——英国医生爱德华.特鲁迪

Dr.EdwardL.Truddy好医生的三个标准Head：knowledge（知识）Hands：skills（技能）Heart：humanity（爱心）新的医学模式

1977年美国恩格尔教授首次提出：

生物-心理-社会医学模式——理想的医学模式

循证医学（evidence—basedmedicine，EBM）

1992年，加拿大DavidSackeet教授首次提出：即遵循证据（医患双方的相关信息）的医学

循证医学的特征：

●最佳临床证据

●医生技能和经验

●尊重患者价值观全球医学教育最低基本要求职业价值、态度、行为和伦理医学科学基础知识沟通技能临床技能群体健康与卫生服务体系信息管理批判性思维与研究11

医疗决策与服务的“三位一体”模式患者相关信息医方相关信息相关公共信息12现代医学医学真谛

维护全人类的健康

目的

需要全人类的参与

条件

须由医方人员主导

方法认识医患沟通医患沟通的含义

“医”的含义：

医务人员和卫生管理人员及医疗卫生机构,含医学教育者。

“患”的含义：患者及家属亲友，更广义的是除“医”外的社会人群。

“沟通”的含义：沟通(communication)是人与人以全方位信息交流所达到的人际间建立共识、分享利益并发展关系的状态。15

医患沟通含义图医患沟通的信息

患者相关信息：即时病情、已往病史、治疗情况、生活习性、家庭状况、经济能力、教育背景、心理情感、健康期望、信任配合、诊疗选择、风险承诺……

医方相关信息：

实际诊断、治疗方案、安全承诺、费用选择、身心承受、预后转归、人情温暖、舒适方便、医技状况……为什么要医患沟通？正确诊断疾病（降低误诊率）更有效治疗疾病（提高疗效）融洽医患关系（提高服务质量：信任→合作→敬从）妥善解决医患纠纷（医患共担医疗风险）有效实现生物－心理－社会医学模式总之，确立一个全新医学“游戏规则”！医患沟通,和谐双赢1、更快更好的战胜疾病，康复身心2、享受到人情温暖，感受到人格尊严3、免受医患纠纷之忧，社会和谐4、家庭幸福，工作安心5、合理支出医疗费用

患方之赢如果输呢？医患沟通,和谐双赢1、更快更好的战胜疾病，康复身心2、享受到人情温暖，感受到人格尊严3、免受医患纠纷之忧，社会和谐4、家庭幸福，工作安心5、合理支出医疗费用

患方之赢如果输呢？1、提高诊断和治疗技术水平2、患者信任，密切合作，医患人情温融3、大胆开展医疗科研探索，医学发展4、减少医患纠纷，化解医患矛盾5、感受尊重，体验成就，爱岗敬业6、赢得市场，收入提高

医患沟通,和谐双赢医方之赢如果输呢？医方输了可能的后果谁来看病？没人做医生医生不敢用好的治疗方案医院不敢收重病人

“一切以病人为中心”对吗？

？一切以病人的什么为中心？伤病？康复？？病人是孤立的吗？亲人、利益相关人。

？谁给病人医护服务？？“一切”为何意？

能治愈伤病的医生就是好医生？

？技术好的就是好医生？？医生是工程师？修理工？工作对象是机器？？“机器”不听话怎么办？强行修理？不修了？

医学是深奥的，所以患者必须听从医生的

？医生究竟懂多少医学?？医生都懂人学吗?健康知识？心理知识？人文社会知识？？患者方面都不懂医学？？他（她）对自己的身心感觉比医护人员了解少吗？

诊疗规范是“金标准”，必须无条件遵守

？患者或家属如果坚持不同意“金标准”，如何？？如果“金标准”不符合患者的实际，如何？？如果“金标准”有学术上新的不同认识，如何？

医生必须有权威才能“镇住”患者

？医师“镇住”患者的目的就是让患者服从他的诊疗吗？？医师保持权威对正确诊疗是必须条件吗？？医师的权威对维系和谐的医患关系起何作用？医患沟通基本策略人文关怀规范用语建立友谊重视患方亲属的利益尊重患方的文化和传统与媒体良好互动注意沟通的书面信息“GLTC”医患沟通模式“GLTC”医患沟通模式医方示善：和善的肢体语言；亲切的口头语言；医方倾听医患谈话：要点反馈；职业语言；讨论选择；鼓励语言；抚触肢体；告知坏消息；回避难题；聊天等；医患合作：签署知情同意书等等医患沟通技能要素人文素养法律知识专业素养礼貌习惯社会阅历语言技巧通俗表达宽容心态善解人意良好医患沟通的实现条件医患沟通技巧训练勤于临床实践增加社会活动加强培训掌握人文知识熟悉沟通技巧多接触病人多参加诊疗融入社会拓宽人际沟通渠道良好的医患沟通医方须尽到充分告知义务尊重患方的知情权和选择权关于告知，必须回答的几个问题我们的医疗行为是在谁身上实施的？谁来承担我们医疗行为的结果？他们用什么来承担各种结果？我们必须尊重患者的知情权和选择权有关法律法规的要求《医疗机构管理条例》第三十三条《医疗机构管理条例实施细则》第62条《病历书写基本规范》(试行)中第十条第一款《执业医师法》第二十六条《医疗事故处理条例》第十一条告知的内容（1）病情：患者所患疾病的名称、现状、程度、发展趋势和可能发生的危害健康的后果等诊断结论；但出于为防止病情急剧恶化、避免对患者可能或必然造成不利后果的善意考虑，对患者本人的迟延告知为例外。（2）治疗：对患者所患疾病将采取的治疗方案和治疗措施以及为避免危险所采取的预防措施。采取手术治疗时，应当由患者及其家属签字同意。（3）风险：治疗措施可能或必然产生的危险，或因患者体质特异可能发生的过敏、排异、恶化和并发症等其它损害后果。（4）费用：患者治疗疾病所应当承担的费用及其计费依据。知情告知的内容72小时入院医疗谈话制度术前、术中、术后谈话制度特殊检查、特殊治疗谈话制度使用一次性耗材200元以上进行谈话医保病人使用自费药械必须取得患方知情同意签字注意任何检查、治疗均要有替代方案的说明

术前谈话制度患者病情、手术方式、手术风险（术中、术后）、可能的替代方案可能的并发症及预后、术前准备及防范措施患者或其授权委托人签署意见及签名

“病情了解，风险已知，选择手术”术中谈话制度手术过程中发现新问题、新情况需改变手术方案或选择第二种手术方案

——手术医师必须及时与患者家属说明，征求意见，取得知情同意签字并在病历上记载术后谈话制度术后24小时内完成谈话内容：手术情况，术后可能的并发症术后防范措施，注意事项特殊检查治疗谈话制度有一定的危险性，可能产生不良后果的检查和治疗由于患者体质特殊或病情危重，可能对患者产生不良后果的检查和治疗临床试验性检查和治疗收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗知情同意的签字原则上病情知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在现场其他见证人签字如无家属在场，有几种情况可以在无患者或授权人签字的情况下进行抢救：昏迷、未成年人、精神病患者如无特别授权，直系亲属签字的顺位：配偶、父母、子女告知策略应预设一个计划；告知病情时应留有余地，让病人逐步接受现实分多次告知；不欺骗病人；在告知病情的同时，应尽可能给病人以希望告知过程中，应让病人有充分宣泄情绪的机会告知病情后，应与病人共同制定未来的生活和治疗计划告知需要注意的问题告知是一个动态的过程告知并非以取得患方的签字为目的告知应通俗易懂，并确认病人或家属真正得到理解，告知过程是一个双向互动的过程，要回答患方提出的问题；不应欺骗告知后并不能完全免责，但不告知肯定侵权告知时要真正为患者着想三句话致人死地一个医生对来就诊的患者说的第一句话：“你的病呀，来晚了。”病人一听就急了，赶紧求他：“大夫呀，我们大老远慕名而来，求您想想办法吧。”这时，大夫说了第二句：“你这个病呀，没治了。”病人又求他。大夫的第三句话：“你早干吗去了？”病人听完这三句话后，好像一盆凉水兜头浇下，心想完了。他眼皮耷拉着，头都抬不起来了。回到家，家人一看他这样子，忙问怎么了。病人说：“大夫说了，我来晚了，没治了，问我早干吗去了。”他上午11点半离开诊室，下午4点嘴唇发紫，晚上8点进急诊室，第二天凌晨2点就去世了。不同的表达方式影响不同“你得的是晚期癌症，像你这种情况死亡率为80%！”；“很遗憾，你目前情况确实不容乐观，检查结果显示是晚期癌症。不过，在我们以往接触的病人中，起码有20%能战胜病魔，希望你不要轻易放弃”面对同样一位晚期癌症病人，告知一个同样的坏消息，这一前一后两种方式，带给病人截然不同的两种感受。学会倾听听认真的听适当的反馈（确认信息）同理心（感同深受）给出建议（解决办法）学会倾听：关键不在于你说了什么，而在于你做了什么（语言、语调、动作分别占7%，38%，55%法则）主动倾听技巧归纳病人的问题适度适时打断适度记录信息体贴认同病人注意病人表达方式

归纳问题归纳病人的问题适度适时打断适度记录信息体贴认同病人注意病人表达方式说明倾听时要主动，对于病人之前反映的点滴信息，可说“是不是…”或“你说的是…吗？”作主动归纳，让病人作出选择，确认理解一致以避免误解

适度、适时打断归纳病人的问题适度适时打断适度记录信息体贴认同病人注意病人表达方式说明有些病人表达时没有重点或表达错误时，医务人员在倾听时要在合理的时间适度打断，结合“归纳问题”，把其反映的内容进行归纳适度记录信息归纳病人的问题适度适时打断适度记录信息体贴认同病人注意病人表达方式说明病人反映问题较多或表达过长，医务人员应作适度记录归纳，写下问题的重点内容，不要在病人讲完问题时而忘了前面几个问题体贴认同说明病人在倾诉时，会出现悲伤、愤怒等情绪，切记不要过多把注意力集中在病人情绪上，适度的说“我也有同样的感受”，“我明白”，医务人员要体贴、认同病人这种感受，把病人要反映的内容快速体现出来，及时记录归纳病人的问题适度适时打断适度记录信息体贴认同病人注意病人表达方式注意病人表达方式说明在倾听时要特别注意病人的表达方式，有些病人性子急，说话速度特别快，在倾听时要特别集中精神，记录相关信息，不要遗漏，而有些病人性子慢速度特别慢，解释时要尽可能详尽，从基本开始讲。归纳病人的问题适度适时打断适度记录信息体贴认同病人注意病人表达方式同理心医生必须具备的三大能力：终身学习的能力、科学思考的能力、同理心同理心是指能设心处地体验他人的处境，对他人的情绪和心境保持敏感和理解，再与他人交流时能体验到对方内心世界的感受，并能对对方的感情作出适当的反应。缺乏同理心的结果患者因为感到医生对自己不理解和不关心而失望，减少或停止自我表达，医生采集病史或获取信息不全；因为医生没有站在患者的角度，所以很难真正理解患者的问题和需求，作出的诊疗方案可能缺乏针对性；容易出现对患者的不耐烦、反感甚至批评，患者感到受伤害而失去对医生的信任与换位思考、同情心的区别换位思考：完成了第一个步骤即站在患者的角度，但没有反馈同情心：完全同意对方的感受和观点同理心与两者不同的是：虽然站在患者的角度，能够体验患者的感受，理解患者的问题和需求，并能作出一定的反馈即适当的反应，但并不完全认同患者的观点。礼貌、温和、易懂的语言普通话礼貌用语合适的称呼通俗易懂，尽量少用专业词汇适度的音量和语速，让人感觉到温和声音技巧热情自信一个温和、友好、坦诚的声音能使对方放松，增加信任感，降低心理屏障热情的展现通常和笑容联在一起，将电话铃声作为开始信号，只要铃声一响，微笑就开始语速适中太快易让病人听不明白，会感觉你在敷衍他，太慢会使病人分散注意力，而且也浪费了双方的时间语速掌握中应注意“匹配”，即对快语速的病人或慢语速的病人都试图接近他们的语速音量标准音量太弱会令人觉得你缺乏信心，从而导致客户不重视你当然声音太大或太强会让病人产生防备心理，会让他觉得你太强大了，不可接近注意测试耳麦的准确位置，然后调节适合自己的音量吐字清晰发音标准，字正腔圆，没有乡音或杂音不能准确咬字常会导致病人错误理解应多听广播，平时多说普通话，注意炼习1234礼貌用语

应用范围“请”字开头“谢”字结尾让病人等待，要表示感谢病人表示感谢时，要有回应用“您”代替“你”

作用意义礼貌用语是日常表达时修养的体现在服务过程中经常使用礼貌用语，会给病人留下良好的印象

使用谢谢的五种情况当双方合作的时候当对方夸奖你或你的集体的时候当他们提出意见或建议的时候当他们尝试你们新推出的产品或服务的时候当他们耐心地听你讲话的时候123使用适当的语言你找谁？有什么事？你是谁？如果你需要我得帮助，你必须……你找他有什么事情不知道/我怎么会知道没这回事，不可能的/没有这种可能，我们从来没有……知道了，不要再讲了我只能这样，我没办法干不了这是医院的政策请问您找哪一位？请问您有什么需要帮忙的吗？方不方便告诉我，您怎么称呼？我愿意帮助你，但首先我需要……请问有什么可以转告的吗？对不起，我现在手头还没有相关的信息对不起，也许需要向您澄清下……您的要求我已经记录清楚了，我们会在最短的时间跟您联系。请问，您还有什么其他要求？对不起，也许我真的帮不上您！很抱歉，这件事我们目前还难以胜任根据多数人的情况，我们医院目前是这样规定的……习惯用语专业化表达名人名言Medicineisnotscienceofcure,butscienceofcare.有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。——特鲁多从本质上讲，医学是一种善良人性或友爱情感的表达。——威廉·奥斯勒温馨提示患者的知情权和同意权是通过医生履行充分的告知义务后才能得到体现；规范地履行告知义务是构建和谐的医患关系、减少医疗纠纷的有效手段之一；医生的经验及其获得的相应地位都来源于病人，因此在病人身上无论奉献多少爱心和耐心都是应该的。内科系统医患沟通内科工作特点分科越来越细带来弊端，而老龄化趋势明显，不少患者同时患有多种内科疾病，对医生要求高；采集病史和体格检查：基本功；实验室检查和化验药物治疗与介入治疗强调临床思维、缜密细致入微，需要细心、耐心和责任心重诊断，重过程，如今重结果：介入内科患者特点身心特点和社会因素

人格因素：A型与心血管疾病发病相关；紧张、焦虑、抑郁主要社会因素：

生活方式

大气污染

心理压力内科医患沟通实例如何告知患者接受支气管镜检查的必要性和风险经皮肺穿刺沟通问题肺癌病人如何实施保护性医疗措施？化疗？支气管镜检查术后并发症如气胸，如何沟通释疑？终末期COPD呼衰病人：气管插管沟通内科需要更好的医患沟通医患沟通应贯穿在内科疾病诊疗的全过程之中！问诊时的沟通自我介绍多听少问不要诱导病史重点部分要反复确认体检时的沟通全面体检很重要边体检边交流注意隐私保护注意保暖内科查房时沟通系统性、全面性、通俗性、及时性诊疗流程检查、治疗、手术、必要性、目的、预后可能发生的问题应当注意的事项、副作用费用这些内容最好用书面文字固定下来，进行程式化运作是什么？为什么？怎么样？内科医患沟通的环节床边查房时沟通：普通患者多层面沟通：疑难危重患者、特殊病情变化、重要检查及治疗、医疗纠纷集中沟通