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眼科门诊病历NO.眼科门诊病历就诊日期:医保:职工□居民□其他姓名性别年龄联系电话住址主诉现病史既往史无□高血压□糖尿病□心脏病□关节炎□屈光不正□眼部手术史□其他过敏史无□青霉素□头孢类□磺胺类□其他家族史无□青光眼□糖尿病□高血压□其他专科检查检查项目右(OD)左(OS)检查人裸眼视力远:近:远:近:戴镜视力远:远:眼压mmHg(正常10-21mmHg)mmHg(正常10-21mmHg)33cm映光法°运动到位□三棱镜△不到位□眼位映光法°过强□6m集合三棱镜△不足□眼前节检查眼底检查散瞳
托吡卡胺□
复方托吡卡胺□
阿托品□
赛飞杰□
其他□ 右□ 左□ 双□检查眼底散瞳须知:
1、为详细检查眼底需散瞳。散瞳前,患者需先测眼压。有青光眼病史或可疑青光眼的患者应慎重。
2、散瞳后畏光、视物模糊属正常现象,约
6小时后温馨提示恢复正常。3、散瞳后 6小时内应避光,请勿驾车、骑车等,以防发生意外,且最好有家属陪伴。4、散瞳后如出现眼痛、头晕、头痛、恶心、呕吐等不适症状时,应及时就诊。眼科门诊病历其他检查黄斑光学相干断层扫眼科超声生物眼底荧光血管造影吲哚菁绿造影眼底照相描(OCT)(UBM)(FFA)(ICGA)右□左□双□右□左□双□右□左□双□右□左□双□右□左□双□前节光学相干断层扫视神经光学相干YAG前节激光睑板腺照相描(OCT)断层扫描(OCT)脑干反应测听□右□左□双□右□左□双□右□左□双□右□左□双□角膜内皮镜眼B超眼前节照相眼科光学生物测视野量(Master)右□左□双□右□左□双□右□左□双□右□左□双□右□左□双□电生理(VEP)角膜厚度心电图□角膜地形图同视机□右□左□双□右□左□双□右□左□双□显然验光□右(OD)DSDCX=左(OS)DSDCX=散瞳验光□右(OD)DSDCX=左(OS)DSDCX=泪膜右:秒泪液右:mm复像检查□破裂分泌正常值正常值III时间试验左:秒≥10s左:mm10-15mmIII(ST(BUIIIT))正常值检查人通畅□上冲下返□下冲上返□原点返流□140-90血压右脓性分泌物□检查人/90-60冲洗有阻力□mmHg泪道其他:正常值检查人冲洗通畅□上冲下返□下冲上返□原点返流□空腹血糖3.9-6.左脓性分泌物□0mmol/冲洗有阻力□l其他:其他辅助检查处置 初步诊断签字:会诊记录眼科门诊病历内科会诊复诊日期:签字:报告单粘贴处复诊病历姓名
检查人复查项目
右(OD)
左(OS)裸眼视力
远:
近:
远:
近:眼科门诊病历戴镜视力
远:
远:眼压
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mmHg签字:复诊病历复诊日期:姓名
检查人复诊复日查期项:目
右(OD)
左(OS)裸眼视力
远:
近:
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近:戴镜视力
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远:眼压
mmHg
mmHg签字:复诊病历姓名检查人复查项目右(OD)左(OS)裸眼视力远:近:远:近:戴镜视力远:远:眼压mmHgmmHg眼科门诊病历签字:复诊病历复诊
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