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文档简介

行政调解免责协议书范本

甲方（调解方）：________________________

乙方（被调解方）：________________________

丙方（被调解方）：________________________

签订日期：____年____月____日

鉴于甲方作为行政调解机构，根据《中华人民共和国行政调解法》及相关法律法规，对乙方与丙方之间的纠纷进行了调解，并达成以下协议：

第一条调解事项

乙方与丙方因__________________________（简述纠纷事项）发生争议，经甲方调解，双方同意按照本协议约定解决争议。

第二条调解结果

经甲方调解，乙方与丙方达成以下共识：

1.乙方同意_______________________________（乙方同意事项）；

2.丙方同意_______________________________（丙方同意事项）；

3.双方同意_______________________________（双方共同同意事项）。

第三条免责条款

1.甲方作为调解机构，仅提供调解服务，不承担任何因调解结果而产生的法律责任。

2.乙方与丙方均已充分了解本协议内容，并自愿接受调解结果，对调解结果无异议。

3.乙方与丙方均同意，因履行本协议产生的任何纠纷，由双方自行解决，甲方不承担任何责任。

第四条违约责任

如乙方或丙方违反本协议约定，违约方应承担违约责任，并赔偿守约方因此遭受的所有损失。

第五条协议的变更和解除

1.本协议的任何变更或补充，应经双方协商一致，并以书面形式确认。

2.如遇不可抗力或其他不可归责于双方的原因，导致本协议无法履行或继续履行已无实际意义，双方均有权解除本协议。

第六条争议解决

本协议在履行过程中，如发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

第七条其他

1.本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

2.本协议一式三份，甲乙丙三方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：_______________________

授权代表（签字）：____________________

联系方式：___________________________

乙方（盖章）：_______________________

授权代表（签字）：____________________

联系方式：___________________________

丙方（盖章）：_______________________

授权代表（签字）：____________________

联系方式：___________________________

（以下无正文

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