2024年外科主治医师基础知识概要

水、電解质代謝和酸碱平衡科目导學——基础知识（外科學總论）

第一章水、電解质代謝和酸碱平衡

第二章外科输血

第三章外科体克

第四章麻醉

第五章多器官功能障碍综合征

第六章围手术期处理

第七章外科病人的营养支持

第八章外科感染

第九章创伤和战伤

第拾章肿瘤

第拾一章复苏与重症监测

第拾二章器官移植

第拾三章常見体表肿物

第拾四章現代外科诊断技术本章节特點

1.属于外科基础，年代長遠，知识點零碎，不系统。

2.對策：彻底理解+課後练习+突击考點

水、電解质代謝和酸碱平衡

概述

水和钠的代謝紊乱

钾的异常

其他类型的体液代謝失调

酸碱平衡紊乱

水電解质代謝和酸碱平衡失调的防治原则

知识點一：水、電解质代謝和酸碱平衡概述

（一）体液的量、分布及构成

成年男性体液量占体重60%,女性占50%,新生儿占80%

细胞内液:男占体重40%,女占35%

细胞外液:男女均20%

组织间液：细胞外液中非血管内液体存留

電解质重要离子分布细胞外液细胞内液重要阳离子Na+K+、Mg2+重要阴离子Cl-、HCO3-、蛋白质HPO42-、蛋白质渗透压细胞外液=细胞内液=290～310mmol/L（二）体液的代謝

1.水代謝水的摄入需總量～2500ml/d构成直接摄入—1700～2200ml/d氧化生成—200～400ml/d水的排出總量～2500ml/d构成肾排出1000～1500ml/d皮肤500ml/d；体温每升高1℃，水分丧失增長100ml/d肺400ml/d肠消化液8000ml/d，吸取98%，排出100ml/d水的流動低渗→高渗2.钠代謝：

正常人体钠總量為3700mmol。

（1）钠摄入：食物，4.5g/d（含Na+约77mmol）。

（2）钠排出：重要經肾排出（70～90mmol/d），少許随汗排出。

（3）钠是维持细胞外液渗透压的重要成分。（三）体液平衡的调整

包括两個调整系统。

下丘脑-神經垂体-血管升压素系统渗透压升高時，通過调整使之正常。

肾素-血管紧张素-醛固酮系统血容量下降時，通過调整使之正常。血容量大量丧失時，机体将牺牲渗透压，优先保证血容量。

（四）水、電解质平衡失调的防治原则

1.防补充每曰需要量

2.治纠正病因；當曰需要量加上以往丧失量，一般在2～3曰左右补足。

知识點二：水和钠代謝紊乱

一、三种脱水等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水别称急性/混合性脱水（外科多急）慢性/继发性脱水（内科多見）原发性脱水血Na+135～150mmol/L＜135mmol/L＞150mmol/L渗透压N↓↑病因①消化液急性丢失（大量呕吐、肠瘘）

②体液急性丢失如肠梗阻、烧伤（烧伤後24小時以内）①消化液的慢性丢失慢性肠梗阻、長期胃肠減压、大创面慢性渗液

②使用排钠性利尿剂①水分摄入↓（食道癌）

②大量出汗（汗液浓度0.45%,為低渗液,大量出汗致～）

③高血糖昏迷

④溶质性利尿

⑤大面积烧伤临表惡心、呕吐、乏力少尿,不口渴；丢失量>5%可休克；不口渴、惡心、呕吐、乏力；站立時易晕倒,休克口渴（Na+>150）、乏力狂躁、幻覺、甚至谵妄血压減少严重減少易休克正常；严重時減少尿比重增長<1.010增長补液平衡盐液（复方氯化钠:1.86%乳酸钠=2:1或1.25%碳酸氢钠：等渗盐水=1:2）详细措施見後PS：Na：17mmol/g5%葡萄糖溶液

0.45%盐水公式丢失量+曰需量（2L+NaCl4.5g）补Na+=（142mmol/L-测量Na+）×kg×0.5/0.6补水量ml=（测量钠-正常钠）×kg×4附低渗性缺水的临床体現及治疗程度缺NaCl/kg体重血清Na+临床体現补钠措施轻度0.5g＜135mmol/L疲乏、手足麻木、口渴不明显；尿Na+減少根据公式，先快後慢，补充量+4.5（曰需要量）+需水量2L/d。余下二分之一第2天补中度0.5～0.75g＜130mmol/L可出現休克：尿少，尿中不含Na+、Cl-重度0.75～1.25g＜120mmol/L神經系统体現：神志不清、肌痉挛性抽痛。腱反射減弱或消失，木僵甚至昏迷：休克体現休克者，先补充血容量，再静滴5%NS200～300ml附：低钠血症的两种特殊状况

缺钠伴酸中毒：在补充血容量和钠盐後，由于机体的代偿调整功能，酸中毒常可同步得到纠正，一般不需要開始就予以碱性药物。——宁酸勿碱

尿量到达40ml/h，补充钾（所有补液的通用原则）

PS：纠正缺水後，排钾量會有所增長，血钾浓度會因细胞外液的增長而被稀释減少，导致低钾血症附表高渗性缺水的临床体現程度缺水比重临床体現轻度2%～4%仅有口渴中度4%～6%极度口渴；干燥、皮肤弹性差、眼部凹陷；尿少，尿比重增長重度＞6%上述体現+脑功能（神經系统）障碍（燥狂、幻覺、谵妄）高渗性缺水的初期重要症状是

A.幻覺

B.谵妄

C.惡心

D.口渴

E.心悸

『對的答案』D高渗性缺水与低渗性缺水临床体現的重要鉴别點是

A.手足麻木

B.口渴明显

C.视力模糊

D.惡心、呕吐

E.脉压減小

『對的答案』B低渗性缺水時，在血清钠尚未明显減少之前，尿钠含量

A.正常

B.略高

C.時高時低

D.逐渐升高

E.減少

『對的答案』E患者，女性，体重60kg，因幽门梗阻入院，查血钠為130mmol/L。

1.患者的水電解质紊乱属于

A.等渗性脱水

B.低渗性脱水

C.高渗性脱水

D.水中毒

E.高钾血症

『對的答案』B2.患者的缺钠属于

A.轻度缺钠

B.中度缺钠

C.重度缺钠

D.不存在缺钠

E.以上均不對的

『對的答案』A3.其第一天补钠量应是

A.6g

B.10.5g

C.15g

D.21g

E.25.5g

『對的答案』C4.患者在补钠治疗時，最高可输入的氯化钠浓度為

A.0.9%

B.2%

C.3%

D.5%

E.10%

『對的答案』D5.當患者的尿量超過多少時可以补钾

A.10ml/h

B.20ml/h

C.40ml/h

D.50ml/h

E.60ml/h

『對的答案』C

二、水過多（水中毒或稀释性低血钠）

水進入组织内，使细胞内、外液渗透压下降。

1.临床体現

（1）急性水中毒：颅内压升高症状；神經、精神症状；严重者可出現脑疝。

（2）慢性水中毒：体重升高，皮肤苍白而湿润，涎液、眼泪增長，一般無可凹陷性水肿。

2.诊断：

血浆渗透压下降，RBC、Hb、血细胞比容、血浆蛋白量下降，紅细胞平均容积升高和紅细胞平均血紅蛋白浓度下降。

3.治疗：

立即停止摄水+脱水（20%甘露醇）+利尿剂（速尿）+高渗盐水（5%NS）

防止重于治疗：休克，肾衰，心衰等需严格限水等渗性缺水病人，予以补充液体治疗应首选

A.等渗盐水

B.平衡盐溶液

C.10%葡萄糖

D.5%葡萄糖

E.5%碳酸氢钠

『對的答案』B细胞外液中最重要的阳离子是

A.钠离子

B.钾离子

C.钙离子

D.镁离子

E.以上都不是

『對的答案』A知识點三：钾的异常

血清钾正常：3.5～5.5mmol/L,

高钾血症：血钾＞5.5mmol/L；

低钾血症：血钾＜3.5mmol/L。

血钾的异常低钾血症高钾血症血钾＜3.5mmol/L＞5.5mmol/L病因●長期禁食

●丢失多:应用排钾利尿剂

●分布异常:K+向细胞内转移（Glu+Ins大量输注）碱中毒●摄入太多、库血

●排出障碍:保钾性利尿剂、肾排钾功能減退

●分布异常:K+由细胞内移出（溶血、挤压伤综合征）酸中毒临表最早—肌無力

四肢→躯干→呼吸肌

腱反射↓、精神萎靡、嗜睡肢软、精神萎靡

心動過缓，心律不齐ECGT波減少变宽,双相倒置

ST下移,QT间期延長、U波初期T波高尖,QT间期延長

後出現QRS增宽,PR间期延長合并碱中毒、反常性酸性尿酸中毒、反常性碱性尿治疗尿量＞40ml/h後再静脉补K+

补K+浓度:＜40mmol/l

速度＜20mmol/l

补K+量3-6g/d1）护心:葡萄糖酸钙

2）碱化抗K：碳酸氢钠

3）葡萄糖溶液及胰岛素

無效透析！不符合低钾血症临床体現的是

A.精神萎靡

B.心律失常

C.肠鸣音消失

D.腹胀

E.腱反射亢進

『對的答案』E男，60岁。因慢性肾功能不全入院。血生化检査：K+6.5mmol/L,Na+136mmol/L,Ca2+2.1mmol/L，C02CP25mmol/L。心電图示T波高尖。下列处理不對的的是

A.静滴碳酸氢钠溶液

B.应用氨苯喋啶迅速利尿

C.静注葡萄糖酸钙

D.停用含钾药物

E.静滴葡萄糖和胰岛素

『對的答案』B

知识點四：其他类型的体液代謝失调

一、钙的异常（正常2.25～2.75mmol/L）低钙血症高钙血症病因急性胰腺炎、壞死性筋膜炎、肾衰竭、胰及小肠瘘和甲状旁腺受损甲状旁腺功能亢進症多見，另一方面是骨转移癌临床体現神經肌肉兴奋↑→易激動+口脚麻+抽搐等疲惫、软弱、乏力、食欲減退、惡心、呕吐和体重下降等诊断Ca2+＜2mmol/LCa2+＞2.75mmol/L,达4～5mmol/L時有生命危险治疗治疗原发病+10%葡萄糖酸钙20ml或5%氯化钙10mliv；慢性者口服乳酸钙+VitD甲旁亢—手术；骨转移—低钙饮食+补液

二、体内镁的异常（0.8～1.2mmol/L）镁缺乏镁過多病因摄入局限性重要肾功能不全時，偶有硫酸镁治疗子痫中，多种应激反应，酸中毒等临床体現记忆力減退、精神紧张、易激動，烦躁不安、手足徐動症样运動（PS：补钙抽搐不缓和应考虑缺镁的也許）疲惫、乏力、腱反射消失和血压下降，晚期可出現呼吸克制、嗜睡和昏迷，甚至心搏骤停（PS：高镁导致心脏传导功能发生障碍）诊断Mg2+＜0.8mmol/LMg2+＞1.2mmol/L治疗0.25（1【严重者】）mol/（kg.d）的剂量為患者补充镁盐。疗程1～3周静脉输注2.5～5mmol葡萄糖酸钙或氯化钙溶液，同步纠正酸中毒和缺水。搞不定透析

三、体内磷的异常（0.96～1.62mmol/L）低磷血症高磷血症病因甲亢、严重烧伤或感染等ARF,甲低、酸中毒等临床体現頭晕、厌食、肌無力，重者抽搐、精神錯乱、昏迷，甚至呼吸肌無力危机生命可导致继发性低钙血症→低钙血症症状诊断＜0.96mmol/L＞1.62mmol/L治疗补磷10mmol/d，甲旁亢手术治疗原发病，补钙，ARF必要可透析

知识點五：酸碱平衡紊乱

酸碱平衡的维持

代酸与代碱的鉴别代酸代碱病因●碱性物质丢失過多:腹泻、多种消化道瘘

●酸性物质摄入過多:休克、组织缺氧、DM酸中毒

●肾功能不全●胃酸丢失過多:呕吐

●碱性物质摄入過多（苏打片、库存血）

●缺钾——低钾利尿剂（呋塞米）临表呼吸深快，酮味。面色潮紅

肌张力↓，腱反射↓。尿酸性一般無症状，呼吸浅慢

時有神經精神症状pH↓↑[HCO3-]↓↑治疗消除病因；宁酸勿碱

[HCO3-]＞16～18mmol/L不必补碱

[HCO3-]＜10mmol/L立即补碱治疗原发病

一般不特殊处理；重者（PH＞7.65，HCO3-45～50mmol/L）补充稀盐酸血气分析★指標正常值临床意义動脉血氧分压（PaO2）95～100mmHg＜60mmHg提醒呼吸衰竭二氧化碳分压（PaCO2）35～45mmHg呼酸、代碱↑；呼碱、代酸↓PaCO2＞50mmHg呼衰血液酸碱度（pH）7.35～7.45＞7.45碱中毒

＜7.35酸中毒碳酸氢盐（HCO3-）22～27mmol/L＞27代碱

＜22代酸剩余碱（BE）±3mmol/L血液標本滴定至pH7.4時，消耗酸或碱的量,加酸為正值,加碱為负值措施

肺心病慢性呼吸衰竭患者,血气分析成果:pH7.188,PaCO275mmHg,PaO250mmHg,HCO3-27.6mmol/L,BE5mmol/L,其酸碱失衡类型是

A.代謝性酸中毒

B.呼吸性酸中毒

C.呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒

D.代謝性碱中毒

E.呼吸性酸中毒合并代謝性碱中毒

『對的答案』E

知识點六：水、電解质代謝和酸碱平衡失调的防治原则

總原则：积极补充血容量+纠正缺氧+纠正酸碱中毒+纠正多种電解质紊乱（尤其高钾）+治疗原发病（最关键）

（一）外科患者生理需要量

每曰水～2500ml，钠4.5g，钾3～4g。

（二）平衡失调時的纠正措施

（1）解除病因，补充血容量和電解质，纠正酸碱平衡失调。

（2）应补充當曰需要量、前1曰额外丧失量和以往丧失量。

（3）以往丧失量应于2～3曰，甚至更長時间内分次补充。

（4）在治疗過程中亲密观测病情变化，及時调整用药种类、输液速度和输液總量。诊断代謝性酸中毒的重要根据

A.呼吸浅而慢，血浆二氧化碳結合力下降

B.呼