《皮肤试验用结核分枝杆菌重组蛋白在结核感染检测中的应用技术规范（征求意见稿）》编制说明

1《皮肤试验用结核分枝杆菌重组蛋白在结核感染检测中的应用技术规范》编制说明一、目的意义1.产业发展现状结核病是由结核分枝杆菌（MTB）感染引起的慢性感染性疾病，是造成人类健康危害的主要原因之一。结核潜伏感染（LTBI）是机体对结核分枝杆菌抗原刺激产生的持久性的免疫反应，临床上没有任何活动性结核的征象。据世界卫生组织（WHO）估计，全球约有1/4的人感染了MTB，极少数免疫功能缺陷者在感染MTB后可能在短期内发病，绝大多数感染者将长期处于潜伏感染状态，其中有5%~10%的潜伏感染者可能会在一生中发展为活动性结核病，潜伏感染者成为一个庞大的潜在“患者库”。我国是结核病高负担国家，且结核分枝杆菌潜伏感染人数众多，随着人口老龄化，这些潜伏感染的重新激活可能进一步增加结核病负担。由于目前尚缺乏在成年人中可以有效预防MTB感染和发病的疫苗，针对潜伏感染高危人群开展LTBI筛查和结核病预防性治疗成为WHO“ENDTB”战略目标的关键干预措施，对于降低MTB感染及结核病发病率具有重大意义。LTBI筛查及预防性治疗工作在我国也越来越受重视，2020年国家卫健委发布的《中国结核病预防控制工作技术规范2(2020年版)》(简称《技术规范》)将高危人群开展结核潜伏感染筛查和干预作为结核病预防的重要组成部分，加强LTBI的主动发现，对结核病患者密切接触者进行筛查，对新近感染和免疫力低下的LTBI人群给予预防性治疗，降低LTBI者发病，是加速我国结核病疫情下降的重要措施。此外，2020年发布的《中国学校结核病防控指南(2020年版)》也在加强学校结核病主动发现和预防干预等方面发挥了积极作用。然而，至今全球仍缺乏LTBI诊断的金标准，目前主要是通过检测机体感染MTB后对分枝杆菌蛋白抗原的特异性免疫反应来判断机体是否受到MTB感染。目前用于结核感染检测的方法主要包括：结核菌素皮肤试验（TST）、结核分枝杆菌抗原皮肤试验（TBST）以及γ干扰素释放试验（IGRAs）等。TST操作简单、所需检测费用少，不需要特殊设备和实验室操作，是临床上广泛使用的LTBI筛查和病原学阴性肺结核辅助诊断的免疫学方法。由于结核杆菌素有200多种抗原成分，与卡介苗（BCG）和非结核分枝杆菌（NTM）的抗原成分相同，容易发生交叉反应，试验结果有可能出现假阳性，特别在NTM的高流行地区，TST的特异度将受到影响；IGRAs采用结核分枝杆菌蛋白质的多肽抗原（包括ESAT-6、CFP-10和TB7.7（p4刺激效应T淋巴细胞分泌γ-干扰素，检测并分析γ-干扰素的浓度，判断是否存在结核分枝杆菌特异性细胞免疫反应，所有BCG菌株和绝大部分的NTM都不含有这三种蛋白质。该方法特异度较高，可避免卡介苗接种和NTM感染带来的假阳性，在临床上对病原学阴性肺3结核和肺外结核的辅助诊断应用价值较高，但样本获取、转运保存和试验操作相对复杂，试验检测成本相对较高，目前在基层实验室推广使用还存在难度；TBST是使用通过基因工程方法表达的结核分枝杆菌特异性的ESAT6、CFP10等蛋白（EC）作为免疫原的新型皮肤试验，该蛋白在卡介菌和大多数非结核分枝杆菌中缺失，具有结核分枝杆菌的特异功能，该方法操作简单、不需要特殊设备和实验室操作，用于LTBI诊断具有灵敏度高、特异性强，操作简单等优点。2.必要性2014年，WHO提出了终结结核病流行（END-TB）的战略目标：到2035年结核病发病率下降到10/10万以下，而对结核潜伏感染人群（LTBI）进行预防干预是实现该战略目标的关键措施之一。2018年第一次联合国结核病问题高级别会议提出，2018-2022年要在全球完成3000万LTBI高危人群的抗结核预防性治疗，但2018—2022年仅完成目标人数的52%(1550万)。要更好地推进预防性治疗工作，则需要更精确的新型MTB感染检测技术和更适宜基层应用的筛查手段，从而制定适宜的公共卫生干预策略及措施。然而，此前广泛应用的IGRA并不适用于大规模筛查，而TST会受到卡介苗接种和环境NTM的影响出现部分假阳性结果，加之近期全球PPD短缺更加凸显了寻找传统TST替代品的必要性。TBST这种新型皮肤试验不仅具有传统TST操作简单、易行、成本低的特点，同时还结合特异性蛋白抗4原的优势具备IGRA特异性高的特点，适用于LTBI的大规模筛查，可极大推进重点人群的结核潜伏感染控制和预防干预。为了规范各级疾病预防控制机构和医疗卫生机构对TBST的应用，发挥TBST在结核潜伏感染检测中的作用，急需制定《皮肤试验用结核分枝杆菌重组蛋白在结核感染检测3.可行性2020年，TBST成为获得中国国家食品药品监督管理局批准上市的1类新药证书的结核分枝杆菌感染体内检测新技术。2022年，WHO发布了关于MTB感染诊断检测指南，敏感度、一致性、安全性和卫生经济学评价等多个方面开展系统分析比较的基础上，新增推荐项明确提出将TBST用于MTB感染检测，是一种国际认可的新型检测方法。标准承担单位江苏省疾病预防控制中心（江苏省预防医学科学院）是江苏省疾病预防控制和突发公共卫生应急处置的科研和技术支撑机构。编制组成员均具备领域专业背景、开展过多项结核病流行病学调查和研究项目，具有丰富的国家标准、行业和地方标准编制修订经验。4.预期经济社会效益分析我国结核病负担沉重，LTBI“患者库”人群数量庞大，针对潜伏感染高危人群开展LTBI筛查和预防性治疗对于降低MTB感染及结核病发病率具有重大意义。TST和IGRA两种广泛用于MTB感染检测的主要技术因其固有局限性应用场景有限。新型TBST同时具备TST和IGRA的优点，操作简单、价格低、节约医疗卫生资源且特异性强，应用场景几乎不受限制，具有成本效益。因此，《皮肤试验用结核分枝杆菌重组蛋白在结核感染检测中的应用技术规范》的编制将极大推动LTBI筛查及预防性治疗工作的实施进展，进而降低结核病发病率，产生较好的社会效益。二、任务来源省市场监督管理局《省市场监督管理局关于组织申报2023编制了《结核分枝杆菌重组蛋白在结核感染检测中的应用技术规范》（草案）和立项建议书，向江苏省市场监督管理局报送了申报材料。市场监管局关于印发<2023年度江苏省地方标准申报指南>分枝杆菌重组蛋白在结核感染检测中的应用技术规范》，计划项目序号为208。江苏省疾病预防控制中心为文件起草承担单位，对口行政主管部门为江苏省卫生健康委员会。三、编制过程（一）成立编制组为确保本次编制工作的顺利开展，项目任务下达后，由s6江苏省卫生健康委组织江苏省疾病预防控制中心、中国医学科学院病原生物学研究所、首都医科大学附属北京胸科医院、南京市第二医院、盐城市疾病预防控制中心成立了《结核分枝杆菌重组蛋白在结核感染检测中的应用技术规范》编制组，制定了标准制定工作计划和组织分工。（二）起草、征求意见与修订各编制组进行了大量的文献查阅和现场实践，广泛收集资料、与业内专家深入交流，以确保标准的科学性和实用性。2024年3月，江苏省疾病预防控制中心组织了专题研究会议，对收集到的调研数据和专家意见进行了系统梳理和分析。经过多次讨论和修改，最终完成了标准征求意见稿的统稿工作。为了广泛征求社会各界的意见和建议，省疾控中心通过邮件、电话、信函等多种形式，向20位来自全国不同行业、不同单位的专家进行了专门的意见征集。这些专家来自不同的领域和背景，他们的专业意见对于完善标准具有重要意义。截至2024年5月底，省疾控中心共收到20位专家的回复，其中4位专家无意见，16位专家共提出64条意见，编制小组对每一条意见都进行了认真分析和研究，并结合实际情况进行了修改和完善。最终吸收采纳57条意见，未采纳7条，形成了标准的初审稿。综合专家意见，标准更名为《皮肤试验用结核分枝杆菌重组蛋白在结核感染检测中的7四、主要内容《皮肤试验用结核分枝杆菌重组蛋白在结核感染检测中的应用技术规范》正文包括7章、2个附录。第1章范围：明确了结核分枝杆菌重组蛋白用于结核感染检测的使用范围、禁忌证、操作流程和方法、质量控制和适用机构等。第2章规范性引用文件：WS288-2017肺结核诊断标第3章术语和定义：对结核分枝杆菌重组蛋白进行了定义。第4章使用范围：明确了结核分枝杆菌重组蛋白可用于结核病高风险人群、重点人群和全人群结核潜伏感染流行病学调查以及病原学阴性肺结核和肺外结核病的辅助诊断。第5章禁忌证：明确了结核分枝杆菌重组蛋白皮肤试验禁忌证的种类。第6章操作流程：明确了结核分枝杆菌重组蛋白皮肤试验流程包括基本信息登记、物品准备、皮试注射和结果测量4个步骤。第7章质量保证：明确了人员培训、受试者健康教育、试剂的保存和使用、注射和结果测量时的工作环境相关内容和要求。8第8章常见的不良反应及处置。附录A给出了结核分枝杆菌重组蛋白皮肤试验操作流程，附录B给出了结核分枝杆菌重组蛋白皮肤试验登记信息一览表。五、技术指标确定的依据（一）技术指标的参考《WHOconsolidatedguidelinesontuberculosis:module3:diagnosis-rapiddiagnosticsfortuberculosisdetection》（WHO关于结核病的综合指南：模块3：诊断-结核病检测的快速诊断该指南涵盖了包括结核分枝杆菌重组蛋白在内的各种结核检测技术。了肺结核的诊断方法，虽然主要基于传统诊断技术，但为新技术的应用提供了基础。《体外诊断试剂注册技术审查指导原则》：该文件提供了体外诊断试剂（包括结核分枝杆菌重组蛋白试剂）的技术审评要求，是进行检测技术注册和规范化的重要依据。《临床实验室检验操作规范》：为临床实验室中的各类检测（包括结核感染检测）的操作提供了技术标准和质量控制要求。（二）指标确定的过程1.实地调研调研范围：在不同结核病流行地区进行实地调研，了解结核感染的流行情况、目前结核潜伏感染检测手段的使用情9况以及临床医生对检测手段的反馈。目标对象：调研定点医疗机构、结核病防治所以及疾控机构实验室，收集有关当前结核潜伏感染检测技术的应用及效果。数据收集：收集关于结核分枝杆菌重组蛋白检测在不同地区的应用效果、阳性率、特异性和敏感性等指标的数据，并分析这些数据的区域差异性。2.查阅资料文献综述：系统查阅国内外关于结核分枝杆菌重组蛋白的研究文献，了解当前技术的发展现状、优势和不足。包括对比传统检测方法（如TST，IGRA等）与新型结核分枝杆菌重组蛋白检测方法的效果。标准对比：参考国际上相关标准和指南，如WHO的结核潜伏感染诊断指南，确保技术指标符合国际标准并具有普适性。数据分析：利用已有的临床数据和流行病学数据，对不同检测方法的敏感性、特异性及假阳性率等指标进行系统分析。3.试验论证实验室研究：通过实验室研究验证结核分枝杆菌重组蛋白检测的技术可行性，包括对不同抗原组合的检测效果、试剂的稳定性、重复性等进行实验验证。临床试验：在多中心进行大规模的临床试验，验证结核分枝杆菌重组蛋白检测的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值。这些试验包括对不同人群（如普通人群、免疫抑制人群、HIV感染者、糖尿病等）中的检测效果进行验证。比较试验：将结核分枝杆菌重组蛋白检测方法与传统的结核感染检测方法进行直接对比，分析其优势和不足，从而确定关键技术指标。4.专家咨询专家组讨论：邀请结核病防治专家、流行病学专家、临床医生、实验室检测专家等组成专家组，对检测技术的各项指标进行讨论和评估。技术评估：通过专家会议和研讨会，集思广益，对技术指标的合理性、科学性和实用性进行充分论证，确保指标的制定符合临床实际需求和技术发展趋势。用户反馈：收集早期使用结核分枝杆菌重组蛋白检测技术的医疗机构和实验室的反馈信息，包括技术操作的便利性、临床应用的可行性等，及时调整和优化技术指标。试点应用：在部分地区或机构先行试点应用，观察和记录结核分枝杆菌重组蛋白检测在实际应用中的效果，并根据反馈意见进行指标的进一步调整。6.监管与法律依据法规与监管：参考相关的国家法律法规和行业监管标准，确保技术规范在法律上具有可操作性，符合国家对于结核病防控的政策要求。通过以上多方面的依据和方法，制定的技术指标可以确保结核分枝杆菌重组蛋白检测在结核感染检测中的科学性、准确性和可操作性。（三）评估指标的确定1.灵敏度(Sensitivity)定义：在实际感染者中，检测出阳性的比例，即正确识别出结核感染的能力。指标要求：灵敏度通常要求较高，一般应达到或超过80%。这意味着该检测能够有效地识别大多数结核感染者，减少漏诊风险。2.特异性(Specificity)定义：在未感染者中，检测出阴性的比例，即正确识别出非感染者的能力。这有助于避免因非结核感染（如BCG疫苗接种或其他分枝杆菌感染）而导致的假阳性结果。3.干扰性(Interference)定义：外源性或内源性物质（如血红蛋白、脂类、抗凝剂等）对检测结果的影响。指标要求：检测应具有良好的抗干扰性，即在常见干扰物质存在的情况下，检测结果不应受到显著影响。4.稳定性(Stability)定义：检测试剂在不同条件（如不同温度、光照、时间等）下的稳定性。指标要求：试剂的稳定性应达到规定的保质期内不发生性能显著下降。5.阳性预测值(PositivePredictiveValue,PPV)定义：检测阳性结果中，实际感染的比例。指标要求：在高发病率人群中，PPV应高，以确保检测阳性结果的可靠性。6.阴性预测值(NegativePredictiveValue,NPV)检测阴性结果中，实际未感染的比例。指标要求：在低发病率人群中，NPV应高，以确保检测阴性结果的准确性。7.适应性(Adaptability)定义：检测系统在不同实验室条件下的适应能力。指标要求：应在不同实验室环境（如设备、操作人员、样本类型等）中表现出一致的检测性能。这些技术指标共同保证了结核分枝杆菌重组蛋白在临床检测中的有效性和可靠性，使其能够在不同的临床环境中广泛应用。六、重大分歧意见的处理过程和依据无。七、与相关法律法规和国家标准的关系（WS288-2017)为本标准的肺结核的诊断和分类提供了依据。国家疾病预防控制局、国家卫生健康委员会颁布的预防接种工作规范（2023年版）为本标准中皮试注射、试剂保存以及质量控制提供了依据。中国结核病防治工作技术规范（2020版）为本标准中适用人群的定义提供了依据。2020年中国防痨协会经广泛征求有关结核病防控、临床和研究等领域的专家意见,在系统总结相关技术和方法的应用特点的基础上,结合重组结核杆菌融合蛋白（EC）的临床试验结果,形成了EC临床应用的专家共识，发布了《重组组结核杆菌融合蛋白(EC)已完成了Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期临床试验，其中Ⅲ期临床试验中对1559名健康人群的筛查中发现,EC与IGRA的检测结果具有较高的特异度,且两者之间具有较高的一致性(88.77％);对791例临床诊断为结核病患者的临床研究发现,EC、结核感染T淋巴细胞斑点试验(T-SPOT.TB)、结核菌素纯蛋白衍生物(TB-PPD)检测均具有良好的敏感度,且三者之间具有较高的一致性;对479名未感染结核分枝杆菌人员的研究发现,EC与T-SPOT.TB的两次检测阴性一致率较高(88.20％和93.17％);在卡介苗接种对检测结果影响的研究中发现,EC和T-SPOT.TB基本不受卡介苗的影响;对394例临床诊断非结核性疾病患者的临床研究发现,EC与T-SPOT.TB阴性符合率较高,且一致性较好(87.21％)。基于EC在用于诊断结核感染安全且有效的基础上,EC通过了国家药品监督管理局药品审批而准予上市。八、推广实施建议本标准适用于我省各级疾病预防控制机构、结核病定点医疗机构、综合性医疗机构及基层医疗卫生机构等领域。标准的推广应重点覆盖结核病高发地区，尤其是人口密集、医疗资源相对薄弱的农村及城市边缘区域。适合领域：适用于结核分枝杆菌感染筛查，特别适用于结核病的高危人群和重点人群，如肺结核患者的密切接触者、艾滋病病毒感染者、长期使用免疫抑制剂患者、在校学生和教职员工、养老院、监狱羁押人员等，也适用于病原学阴性肺结核及肺外结核病的辅助诊断。注意事项：地域差异：在标准推广时，应考虑各地区的经济发展水平、医疗资源配置及结核病流行情况，制定相应的推广策略，确保标准能够在不同条件下有效应用。培训与理解：各级机构需确保相关人员经过标准化的培训，准确理解标准内容，特别是操作流程及质量控制要求，避免因理解偏差导致的实施不当。资源配备：在实施过程中，确保冷链设备、试剂及注射器材的充足配备，避免因资源不足影响检测结果的准确性和可靠性。应急处理：对检测过程中可能出现的过敏反应及其他突发状况，相关机构需制定详细的应急预案，并在培训中强调应对措施，确保受检者安全。持续监控与反馈：建议建立持续监控机制，定期收集实施过程中的数据和反馈，及时调整推广策略，优化实施效果。通过在适宜地域和领域的推广，以及对关键注意事项的把握，确保该标准在实际