医保支付方式改革培训班-20240823国家医保局直播课件（下）

天津市医疗保障局高连欢2024年8月23日费管理办法(试行)》的通知》,5达到167个，人均负担下降30%以5达到167个，人均负担下降30%以近5000元。管理新政，实现了从“准入管理”2014年2014年2015年2016年2017年2018年2019年职工医保基金累计结余情况累计结存—职工医保基金累计结余情况可支付月数01职工医保职工医保基金累计结余从2014年的2.36亿元增长至154.85亿元，可支付月数从0.2月增加到8.1月。65322014年2015年2016年2017年2018年2019年居民医保基金累计结余情况累计结存——居民医保基金累计结余情况可支付月数居民医保居民医保基金累计结余从2014年的18.62亿元增长至101.05亿元，可支付月数从9月增 人nE1期Fre第192027天津卫生机构发展情况22-2卫生机构数(2019-2022年)2计基属区方2工机内Eg21s心(选)Naye山04117423526637 12体77n作健度(.地)2生机构7.25万张，比上年增长5.8%,其中医院床位万人，增长7.4%,其中执业(助理)医师医医保有条件的地区可积探索将点数法与预算总额管理等相结合。国务院办公厅关于进一步深化持续推进多元复合式医保支付方式改持续推进多元复合式医保支付方式改算算人人00中共中央关于进一步全面深化改革推进中国式现代化的决定中共中央关于进一步全面深化改革推进中国式现代化的决定a+44深化医药卫生体制改苹。既往分配方式单家医疗机构总额控制基于历史数据分配不适应就医用药流向变化不适应医药价格变化不适应预算分配单元、权重变化构建多元复合式医保支付方式改革打造共建共治共享新格局抓扩面建机制打基础推协同●抓医保基金全面覆盖金压力文件文件医保度(2020026国家医保局财政部关于国家组织药品集中采购工作中医保资金结余留用的指导意见(身):国家能并晶中采月实施以来，有关离高世格大格下降。在减卷息者握，促进医疗机构合理用月的同时，高了医保金的使尾量率，控屋(黑务脱办公片关于印发国家组教两晶中采和使用试A方案的通知》(国办发(2019)2+)等文件要求，为进一步升医疗机为和医务人员参与改革的权根性，金▶▶国家卫生健康委文件国家发展改革委工业和信息化部国家卫生健康委文件中央军委后勤保障部医保度(2021)31号国家医保局国家发展改革委工业和信息化部财政部国家卫生健康委市场监管总局国家药监局中央军委后勤保障部关于开展国家组织高值医用耗材集中带量采购和使用的指导意见务者，海区，1市人民政房，户建设属，羊队务有人单位为其落实《中共中夫国务度关于K疗保牌制度激革的电见),完善高像医用机材价格形成札制，为理价格虚高R商，结余留用●精细化测算集采降价空间，确保科学合理●规范调整权重分值经办流程，确保落地实施●建立集采结余月度结算系统功能，实现动态调整2022年，FM19组次均费用由集采前的46089元降至27976元。2022年度返还医疗机构FM19组结余资金1.87亿元，有效落实集采结2023年5月，我市对国家组织人工关节集中带量采购主要涉及的18个DIP病组按照上述方法进行分值调整。●对诊断明确、病情相对稳定且经评估符合●在定点医疗机构入院前发生的术前检查检20212022—DRG平均住院日—DIP平均住院日申请理由占比急症入院危急重症新技术、新项目其他特殊病例精细化管理，着力提升DRG/DIP支付水平天津市医疗保障基金管理中心文件DIP分值矫正和结余留用超支补偿市医保中心关于印发《天津市2023协议年度住院DIP付费清算方案》的通知各DIP实际什费医疗机构，各有关单位：《天津市2023协议年度住院DIP付费清算方案》已经中心2024年第14次党委会会试审试通过，观印发给你们，请结合工作实际，做好赏彻落实。(此件依申请公开)通知天津市医疗保障基金管理中心支付管理处通知天津市医疗保障基金管理中心支付管理处2024年2月27日医保办函(2024)8号国家医疗保障局办公室关于做好2023年度医保基金清算工作的通知津医保办发(2023)24号协同发展，现定于2月28日(周三)召开2023协议年度区2024年2月28日(周三)上午10:00。协同门6月总图的服务营处1.其采前全市平均采驾价格读处2富2.根I作需要1时r大至其他信别实区域师数法算月公开信制立1.按月公开愿保算使用青兄化实革宣克应DRG/DIP付凝特体例补3.考核和1.调控分组方需2.优化肩组围作主营机内监观龙健康管通强试1.通定健染营d的关健i数署，监商健康2.持续升健染营速强ag质3.形s8门特愿疗健染管建温率●统筹协调●问题导向●急用先行●逐步完善2023协议年度特病单认工作中报的数挥涉及全市3米DRC医脱，共计26451例。其中：危急重&22110例，占全市中投数据的83.6%新技术新项目2859例，占全市中报款据的10.8%;其他病例1482例，占全市中报数擦的5.6(一)材病单议定又(二)中报类型进行进行增长·医疗保障制度改革·影响范围较大的突发事件●医身(2024)37市医保局关于执行2023协议年度天津市定点X疗机构区保总额预算额度调整登超支分担清算方案的批复(5024)1号》为。程求*21类，市时政局(才案)已经2244月26日·20次房觉2023协议年度天津市定点医疗机构医保总额预算额度调整资超支分担清算方案0号).(*医局*It健康市题是于进一光*6)文件相神，根区改调围，我吸染性发现续上并园素对2023协议牛度降行况的,对(202医保议半度大建定点医疗K构医保总预对核定的医保总额预算额度进行合理必要调整，并对超支分担清算情形加以明确。各细分类总额预算额度按照上述方案统筹调剂和调整增加后，按规定计算各细分类总额预算额度下年度累DRG付费机构DIP付费机构元天津市医药采购中心津医保中心发〔2024〕4号字(2021)7号)和《天津市零售药店医疗保降定点管理办法》中心，按照《天津市医保定点医药机构2023协议年度医疗保障协议考核方案》,科学合理统筹安在2023协议年度(2023年4月1日至2024年3月31日)结束后立即启动协议考核工作，借助参与2023协议年度协议考核的机构共计3096家，共拨付质量保证金20.75亿元，其中向津医保中心发(2024)24号市医保中心市医保结算中心关于发布关于落实2023协议年度医保支付方式改革激励约束评价机制的工作方案的通知M01分t%at%oAs,01分，1的，at-度oPKnnm8.位sts207)协放序.420Mnnskt0机461写C人pts/anse5大器序，820%式此四202)分0tsi与t,计算.厘定FHAtsm51-f-2023年2月启动第四批DRG2021年10月启动第一批DRG实际付费：18家2022年10月启动第二批DRG实际付费：15家实际付费：6家2023年2月启动第三批DIP实际付费：30家2024年4月启动第五批DRG实际付费：2家2024年4月启动第四批DIP实际付费：4家2021.102021.112022.102022.122023.022023.022021年11月启动第一批DIP实际付费：10家2022年12月启动第三批2023年7月DIP实际付费退出：8家2024年7月启动DRGDRG实际付费：4家2022年12月启动第二批DIP实际付费：161家实际付费：1家神病床日三种付费方费用总额的80%左右三级医疗机构二级医疗机构一级医疗机构62床日付费2315.91%15.82%15.43%15.68%15.83%15.77%15.32%15.12%14.97%15202304202305202306202307202308202309202310202311202312202401202402202403202404202405一个人负担率一个人自费率住院患者的个人负担率与个人自费率均呈现下降趋势医疗机构CMI标化次均费用变化情况(单位：元)20230420230520230620230720230820230920231020231120231220240120240220240320240420240520240686420算额度较实际发生费用产生的结余，由医疗机构留用，从而余留用资金26.2亿元。0中区疗机构020230持续完善DRG/DIP分组付费标准国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病神分值付费2.0版分阻方案并深入推进相关工作的通知按病组和病神分值付费2.0版分阻方案并深入推进相关工作的通知深医保发方大。不优化医甘要大标t.国米织研见制过7按t(p*6)付分组方案20和探程5,0度给作们。并的分用及t方大率(一)加快20身地。地要度重视20身落实DRG/DIP付费组内总控机制下一步工作下一步工作督促定点医疗机构落实主体责任对于医疗总费用同比增幅明显超出全市医保购买总额增幅的，以及医疗费用水平纵比增长较快、横比相对较高的定点医疗机构，及时提醒定点医疗机构开展自查自纠，督促其采取有效措施控费落实主体责任，并对定点医疗机构的控费效果进行持续监测，对于控费效果欠佳的定点医疗机构建立缓付机制。●组建按病组(种)分组付费专家队伍●及时反馈DRG/DIP分组结果下一步工作民营机构的引导和规范管理●建立区域医疗费用总额增长与医保基金收入增长相适应的调控机制，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展●更好地平衡医疗事业发展需要和各方承受能力，完善其他基层医疗机构门诊付费点数“量价挂钩”调节机制下一步工作下一步工作不断强化智能监管和考核●不断完善监控规则库、知识库和大数据分析指标体系，通过智能监管系统自动发掘数据之间的深层关系●加强人员培训，提升监管水平，为医保监管工作提供有力支撑●建立信用评价体系和科学的考核体系●逐步增加DIP付费相关考核指标●将医疗机构的绩效考核结果与结算清算挂钩●形成多方参与的评价与争议处理机制下一步工作探索将异地就医纳入病组(种)付费●探索从京津冀起步，将异地就医住院病例纳入就医地DRG/DIP付费范围，按病组(种)分组付费标准原则上按照就医地标准执行，并实行固定费率法结算。具体由参保地和就异地医保部门共同研究确定。推进家医签约紧密型医联体按人头总额付费，构建以人民健康为中心的整合型医疗卫生服务体系建设初步进展成效●滨海新区(区域内就诊率69%,排名第二)、西青区(区域内就诊率22%,倒数第二):实施半年以来，两个医联体的按人头总额预算额度均出现了7%左右的结余，月均结余1000万元。截●按人头总额付费：2023年，参加人头总额付费的糖尿病门特患者，人均费用同比下降15.7%。同期，糖尿病门特按人头总额付费的预算额度，较实际发生费用出现了20%左右的结余。累计●住院按病种付费：单位权重/分值的费用消耗，从改革启动初期的16100元，下降至2023年的14600元左右，降幅12%。住院预算额度与实际发生费用总体平衡，略有结余。●按项目付费：实际发生费用较预算额度出现了10%的超支。中国社会保障学会严娟中国社会保障学会严娟2024年8月天津3标准应用目录3标准应用目录(一)新时期医保信息交换的“通用语言截止2022年12月发布18项标准医保信息业务编码标准Ⅲ标准免工5导意),或印度们，命实际认其实.障局文件9755号规则和方法的通知:务编码标才，那成士X‘于印发医疗标准免工节者39号)有天要求，我局研究,业务编码及题和方注，成母发我身官月‘保业务编码标准信鬼护Is.2019年6月2019年9月2022年跨区域、跨层级、跨部门的“通用语言”跨区域、跨层级、跨部门的“通用语言”"医保疾病诊断、手术操作分类与代码数据库AX标总协-严■系帕市的M西医疾病诊断分类与代码ICD-10医保V2.0章-22岗目-2048亚日-10171架口-33304手术操作分类与代码亚日890亚日890中医病证分类与代码医保V2.0·中医疾病分类与代码·中医证候分奥与代码医保版医保版团标版A01.0伤寒A01.000x011伤寒并发中毒性肝A01.000×016+141.0°伤寒并发中性心肌炎A01.000x018伤寒音通型N01000003+COI*伤寒井发肠出血发布周期1医保疾病诊断与手术操作分类与代码西医疾病诊断33304条，手术操作13686条国家医保局2医疗服务项目分类与代码全国医疗服务项目15455,全国映射入库32.67万项地方医保部门3医保药品分类与代码西药、中成药中药饮片10673条(国家961,地方9712)地方医保部门中药配方颗粒66651条医疗机构制剂医疗机构4医保医用耗材分类与代码材代码约9.4万条(单件12.1万，规格型号1143万)5医保体外诊断试剂分类与代码62345条6医保系统单位分类与代码6408家地方医保部门7医保系统工作人员代码地方医保部门8定点医疗机构代码62.6万家9医保医师代码442.1万人医保护士代码504.8万人医保药学人员代码37.78万人医保医技入员代码定点零售药店代码52.2万家医保药师代码1146条地方医保部门地方医保部门地方医保部门(四)主要标准：医疗保障基金结算清单(四)主要标准：医疗保障基金结算清单医保办发(2021)34号清单》(L保发(2019)55号)和(医疗保牌器练算清率写xX省(自治区、直辖市)xxp区疗保障(样式)1nnAa80101maunAAt23编码标准编码标准编码应用编码应用√√采集参保患者的身份信息、有√√反映参保患者入院、诊断、治疗和出院等全过程诊疗信息√共计58项数据指标应用指南四、医疗收费信息√反映参保患者实际医疗费用四、医疗收费信息√反映参保患者实际医疗费用√共计98项数据指标√反映门诊慢特病参保患者实际诊疗过程√共计6项数据指标人古具清单存储及保管要保证清单的客观真实及法律效力，执行《电子签名法》《财政票据管理办法》《关于规范电子会忠实记录真实的交易数据入院途径时疗费补题分支付疗费以医疗的支付信息医疗的支付初审就诊结账初审就诊结账(协议营理)69日录69日录护理一其他治疗和护库病(或健康状况)。1、填写要求1、填写要求临床情况，根据《医疗保障基金结算清单填写规范》(医保发(2021)34号)中0052主要诊断疾病代码填写示例填写示例出院西医诊断主要诊断医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病(或健康状况)指患者住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的疾病。指患者住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的疾病。其他诊断指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症所施行的手术或操作。指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症所施行的手术或操作。指患者在本次住院被实施的其他手术或操作。指患者在本次住院被实施的其他手术或操作。医保疾病诊断、手术操作分类与代码数据库800-609#位为皮质毒性染 医保疾病诊断、手术操作分类与代码数据库00操作和介入，NEC-2神经系统手术001.2颅骨切开术和频背切除术03高3和性管结构的手术3内分泌系统手术04跟那手术61部于术10通血和M巴系税手术11消化系统手术010A穿制0101地身时001.02001以植入导管的M室身刺□010900其他屋的穿刺010900006内血护读a道文Msrh术*013900.003内血种语通a文的术01.0900.007立体定向颅内血肿穿刺3流术《01.3900.013立体定向内血肿穿流术入件Q酮中医疾病分类与代码A01.0101指00n02.QU801.01. *0801.08.卖证0802.因证候类术语*0804.前窍证候类术语B01.014证B95.000A族链球菌作为分类于其他章疾病的原因B95.100B族链球菌作为分类于其他章疾病的原因B95.200D组链球菌和肠球菌疾病作为共他章节疾病分类的原因B95.300肺炎链球菌作为分类于共他章疾病的原因B95.400链球菌作为分类于共他章疾病的原因，共他的B95.500链球菌作为分类于共他章疾病的原因B95.600金黄色葡构球菌作为分类于其他章疾病的原因B95.700葡萄球菌。其他的，作为分类于共他章疾病的原因B95.800葡萄球菌作为分类于共他章疾病的原因B96.000肺炎支原体作为分类于共他章疾病的原因00.0900x001治疗性超声00.1201一氧化氮疗法00.1301人类B型钠尿肽(hBNP)输注00.1602高压移植[引导]33(一)数据DRG/DIP应用场景(入库调用)1大数据医保疾病诊断、手术操作分类与代码数据库A简有协同-P■系们n常的四图疾病诊断分类与代码手术操作分类与代码中医病证分岗与代码医保V2.0·中医疾病分岗与代码·中溪证候分岗与代码医保版医保版国标版医保版医保版医保码使用率99%缺射率100%医保码使用率.66%峡射率：100%图标版◆◆DRG分组--疾病诊断和手术操作编码应用透视表MDCA先期分组疾病及相关操作2MDCB神经系统疾病及功能障碍3MDCC银疾病及功能簿碍4MDCD头颈、耳、鼻，口，咽疾病及功能牌碍5MDCE呼吸系统疾病及功能障碍6MDCF裙环系统疾病及功能障碍7MDCG消化系统疾病及功能牌碍8MDCH肝、但、技疾病及功第牌碍9MDCI肌肉、骨骼疾病及功能牌碍10MDCJ皮肤、皮下组织及乳腺疾病及功能牌碍11MDCK内分沦、营养.代谢疾病及功能0碍12MDCL肾脏及沦尿系统疾病及功能陶碍13MDCM男性生殖系统疾病及功能障碍14MDCN女性生殖系统疾病及功能障碍15MDCO妊燥，分娩及产得期16MDCP新生儿及其他国产期新生儿疾病17MDCQ血液、造血器官及免疫疾病和功能牌碍18MDCR骨链增生疾病和功能障碍，低分化肿瘤19MDCS感染及奇生虫病(全身性或不明确部位的)20MDCT精神疾病及功能牌碍21MDCU酒精/药物使用及其引起的器质性精神功能牌碍22MDCV创伤、中毒及药物毒性反应24MDCX影响建康因素及其他就医情况25MDCYHIV感染疾病及相关投作26MDCZ多发严重创伤心胜移植肝移植三、疾病诊断相关分组(DRG)目录(地方定制)CHS-DRG分为634个疾病诊断相关组(DRG),其中外科手术组255个，非手术操作组54个，内科组325个。ADRADRG编DRG响码DRG名称99四、核心疾病诊断相关分组(ADRG)列表先期分组疾病及相关操作包含以下主要手术或操作：37.5100心桩移监包含以下主要手术或操作；转助