第八章 妇科常见危重病的识别与诊治要点

第八章妇科常见危重病的识别与诊治要点第八章妇科常见危重病的识别与诊治要点/第八章妇科常见危重病的识别与诊治要点第八章妇科常见危重病的识别与诊治要点第一节妇科急症概述妇科急症是指，女性在在毫无准备之下出现严重而剧烈的与妇科疾病有关的痛苦危险性症状。常见急症有宫外孕、卵巢黄体破裂、卵巢肿瘤破裂、卵巢肿瘤蒂扭转。第二节异位妊娠（宫外孕）

一、定义：凡孕卵在子宫腔以外的任何部位着床者，统称为异位妊娠，习称为宫外孕。根据着床部位不同，有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠与子宫残角妊娠等。异位妊娠中，以输卵管妊娠最多见。约占90%以上。故本节以输卵管妊娠为代表进行讲述。

输卵管妊娠是妇产科常见急腹症之一，当输卵管妊娠流产或破裂急性发作时，可引起腹腔内严重出血，如不与时诊断、积极抢救，可危与生命。

输卵管妊娠的发病部位以壶腹部最多，约占55～60%；其次为峡部，占20～25%；再次为伞端，占17%；间质部妊娠最少，仅占2～4%。

二、病因

（一）慢性输卵管炎

慢性输卵管炎可使输卵管粘膜皱襞粘连，导致管腔狭窄，粘膜破坏，上皮纤毛缺失，输卵管周围粘连，管形扭曲，以上情况影响孕卵在输卵管的正常运行和通过，是造成输卵管妊娠的主要原因。

（二）输卵管发育或功能异常输卵管发育异常如输卵管过长、肌层发育不良、粘膜纤毛缺如、双管输卵管、额外伞部等，均可成为输卵管妊娠的原因。

输卵管的生理功能复杂，输卵管壁的蠕动、纤毛活动以与上皮细胞的分泌均受雌、孕激素的调节，如两种激素之间平衡失调，将会影响孕卵的运送而发生输卵管妊娠。

（三）输卵管手术后输卵管绝育术不论采用结扎、电凝或环套法，如形成输卵管瘘管或再通，均有导致输卵管妊娠的可能。输卵管绝育后复通术或输卵管成形术，亦可因疤痕使管腔狭窄、通畅不良而致病。

（四）盆腔子宫内膜异位症子宫内膜异位症引起的输卵管妊娠主要由于机械因素所致。此外，异位于盆腔的子宫内膜，对孕卵可能有趋化作用，促使其在宫腔外着床。

三、临床表现

输卵管妊娠的临床表现与孕卵在输卵管的着床部位、有无流产或破裂、腹腔内血量多少与发病时间有关。

输卵管妊娠流产或破裂前，症状和体征均不明显，除短期停经与妊娠表现外，有时出现一侧下腹胀痛。检查时输卵管正常或有肿大。

输卵管妊娠流产或破裂后，根据病情急缓一般分为急性和陈旧性两种类型。

（一）急性宫外孕

1．症状

⑴停经除间质部妊娠停经时间较长外，大都停经6～8周，一般在停经后发生腹痛、阴道出血等症状。但20%左右患者主诉并无停经史。

⑵腹痛为患者就诊时最主要症状。腹痛系由输卵管膨大、破裂与血液刺激腹膜等多种因素引起。破裂时患者突感一侧下腹撕裂样疼痛，常伴恶心呕吐。若血液局限于病变区，表现为下腹局部疼痛；血液积聚在子宫直肠陷凹时，肛门有坠胀感；出血量过多，血液由盆腔流至腹腔，疼痛即由下腹向全腹扩散；血液刺激膈肌时，可引起肩胛放射性疼痛。

⑶阴道出血胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，色深褐，量少，一般不超过月经量，但淋漓不净。

⑷晕厥与休克由于腹腔内急性出血，可引起血容量减少与剧烈腹痛，轻者常有晕厥，重者出现休克，其严重程度与腹腔内出血速度和出血量成正比，即出血越多越急，症状出现越迅速越严重，但与阴道出血量不成正比。

2．体征

⑴一般情况腹腔内出血较多时，呈急性贫血外貌。大量出血时则有面色苍白、四肢湿冷、脉搏快而细弱与血压下降等休克症状。体温一般正常，休克时略低，腹腔内血液吸收时可稍升高，但不超过38℃。

⑵腹部检查下腹部有明显压痛与反跳痛，尤以患侧为剧，但腹肌紧张较腹膜炎时之板状腹为轻，出血较多时叩诊有移动性浊音，历时较长后形成血凝块，下腹可触与软性肺块，反复出血使肿块增大变硬。

⑶第三节黄体破裂一、定义：卵巢成熟泡或黄体由于某种原因引起包壁破损，出血，严重者可造成大量腹腔内出血，即为卵巢破裂，故有卵泡破裂与黄体或黄体囊肿破裂两种。已、未婚妇女均可发生，以生育期年龄为最多见。二、病因

黄体破裂的基本原因与如下三种因素有关：

（一）性生活诱发性生活常常使生殖器官扩张充血，特别是在达到高潮时，女性盆腔的肌肉组织呈现痉挛性收缩，往往导致黄体内张力升高，很容易发生破裂。如果这时女性的腹部严重受压，受到强烈的冲击，更会加重黄体破裂的危险。

（二）单纯腹部受到撞击所致在排卵后期，任何外来的突然撞击、严重跌跤、剧烈跳跃、迅速奔跑等，均有可能导致黄体破裂。个别人还会在咳嗽、解大便、呕吐、用力等情况下发病。

（三）自动破裂黄体内有少量的出血，是正常现象；如出血过多，则有可能发生自发性破裂，特别是平时凝血功能障碍者，更易加重黄体内毛细血管出血不止，使黄体内腔压力不断升高，当超过一定限度时就会发生意外。三、临床表现（一）症状：一般无月经不规则病史或闭经史，大半在月经中期或月经前发病，起病急骤，下腹突然剧痛，短时间后成为持续性坠痛，以后逐渐减轻或又转剧。偶可有恶心、呕吐但不显著。一般无阴道流血，内出血严重者可有休克症状。

（二）体征：轻型者下腹部仅有轻度触痛，发生于右侧者压痛点在马氏点的内下方，位置较低，重症则下腹部触痛明显，有反跳痛，但腹肌强直现象不如泛发性腹膜炎。

（三）妇科检查：宫颈举痛，二侧穹窿部有触痛。子宫正常大，移动宫体疼痛。内出血多时可感到附件区或后穹窿膨满。有时可触与增大的卵巢。四、诊断卵巢破裂由于缺乏典型症状诊断较困难，且常发生于右侧，甚易与急性阑尾炎相混淆，也易与宫外孕混误。正确诊断，最主要的是仔细询问月经史结合临床表现与检查，全面分析。

卵巢破裂时间与月经周期有一定关系，可作为诊断的主要依据。卵巢破裂80％左右黄体或黄体囊肿破裂，因而一般在排卵期后，大多在月经周期之末1周，偶可在月经期第一二天发病。少数病例为卵泡破裂，常发生于成熟卵泡，因而发病一般在月经周期的第十天至十八天。卵巢破裂病人一般无卵巢功能障碍病史，多数具有排卵周期。腹部触痛不明显，但双合诊盆腔触痛极为明显，结合月经病史，多可做出诊断。如有性交后发病史，则可能性更大。第四节卵巢肿瘤破裂一、定义：卵巢肿瘤在某些因素的作用下导致肿瘤囊壁破裂，囊液溢入腹腔，常引起急腹症、感染、肠粘连、肿瘤播散等，是卵巢肿瘤的严重并发症，临床并不少见，其发生率约为3％。二、病因壁薄而紧张的卵巢囊肿极易破裂，破裂有外伤性和自发性两种。卵巢肿瘤破裂以自发性破裂多见，外伤性破裂少见。卵巢肿瘤自发性破裂的常见原因为：肿瘤生长过速导致瘤体内压力不断增高，加之肿瘤浸润性生长穿破局部血供不足的囊壁；异位的子宫内膜对卵巢子宫内膜异位囊肿或巧克力囊肿的囊壁穿破性作用，且其囊壁一般质脆、厚薄不一而缺乏弹性，在经血聚集的过程中，囊内压力不断增高，囊内容物即可能穿破囊壁的薄弱处而溢入腹腔；卵巢肿瘤蒂扭转后，肿瘤体内高度充血、淤血或血管破裂出血，瘤体内压力增加，加之瘤体坏死，导致囊壁破裂。卵巢肿瘤外伤性破裂常因外力挤压如腹部受外力冲击或过度增加腹压、性交等外力挤破肿瘤；妊娠增大的子宫或分娩时胎头下降挤压盆腔肿瘤导致破裂；妇科检查、阴道超声检查、经腹或经阴道行肿瘤穿刺等均有可能导致肿瘤壁医源性破裂，盆腔检查时，卵巢滤泡囊肿、卵巢黄体囊肿、卵泡膜黄素化囊肿等稍加用力即易破裂。发生破裂的卵巢肿瘤以卵巢子宫内膜异位囊肿(发生率2．5％以上)、卵巢粘液性囊腺瘤(发生率2％一5％)、卵巢黄体囊肿、卵巢颗粒细胞瘤、卵巢未成熟畸胎瘤多见，多数恶性卵巢肿瘤因其瘤壁较厚而很少自发破裂。三、临床表现卵巢肿瘤破裂的临床表现取决于溢入腹腔的瘤体内容物的性质、数量、速度，以与有无瘤体血管破裂导致的内出血等，关键取决于瘤体破裂口的大小。典型的l临床表现为：（一）突然发生的持续性剧烈腹痛、恶心呕吐伴肛门坠胀，内出血导致的血压下降甚至休克；（二）腹部检查有明显触痛、反跃痛、腹肌紧张甚至腹壁强直，移动性浊音可阳性，原来腹部可触与的肿物消失、或肿物缩小但张力下降仅为瘪塌的包块且有触痛；（三）盆腔检查发现子宫颈举摆痛、子宫直肠陷凹与盆腔内触痛明显、原有盆腔肿瘤瘪塌触痛；（四）患者表现为急性重病容、发热，白细胞与中性粒细胞轻度升高，有明显内出血者血红蛋白下降；（五）-盆腔超声检查发现盆腔内不规则囊肿，子宫直肠陷凹有液性暗区；⑥阴道后穹窿穿刺可抽出溢人子宫直肠陷凹的不同性质的瘤体内容物，或游离血。卵巢肿瘤慢性不全破裂可能常有发生(尤其是卵巢子宫内膜异位囊肿)，因其临床症状轻如轻度腹痛，而不被患者觉察，但却常导致较严重的病理损害如病灶播散、盆腹腔粘连等。若卵巢肿瘤破裂的破口大，瘤体内容物溢入腹腔，则会出现前述的典型临床表现。但临床症状的轻重取决于溢入腹腔的瘤体内容物的量和性质：①卵巢小囊肿(如卵巢滤泡囊肿)或单纯性卵巢囊肿(如单纯性卵巢浆液性囊腺瘤)破裂，患者症状不明显，即使有轻度腹痛等不适，24—48小时后也会缓解或消失；②卵巢大囊肿、卵巢子宫内膜异位囊肿或卵巢畸胎瘤破裂后，则导致典型的临床表现。四、诊断随着子宫内膜异位症发病率的上升，卵巢子宫内膜异位囊肿破裂已成为妇产科常见急腹症之一，其发病率达2．5％以上。既往有继发性渐进性痛经或盆腔子宫内膜异位症病史者，在月经期或其前后，突然发生持续性剧烈腹痛、恶心呕吐伴肛门坠胀，应高度怀疑卵巢子宫内膜异位囊肿破裂。腹痛可始于下腹部某一侧，继而向全腹蔓延。盆腔检查除发现子宫颈举摆痛、子宫直肠陷凹与盆腔内触痛明显、原有盆腔肿瘤瘪塌触痛外，尚有子宫内膜异位症典型的触痛结节，以与阴道后穹窿穿刺抽出咖啡色混浊液体。均有助于明确诊断。五、治疗

既往有卵巢肿瘤存在，发生妇产科急腹症疑有卵巢肿瘤破裂，应立即行剖腹探查。术中尽量吸净溢人腹腔的瘤体内容物，并涂片或取腹腔液送细胞学检查，彻底清洗盆、腹腔。若为Ⅱ期以内恶性卵巢肿瘤破裂，应用抗癌药生理盐水稀释液清洗盆、腹腔，术毕腹腔内可置抗癌药物或术后尽早行腹腔化疗；若卵巢粘液性囊腺瘤破裂，需用5％葡萄糖液反复清洗盆、腹腔，以防止粘液性上皮细胞种植于腹膜。根据手术探查所见，取肉眼观察可疑恶变的肿瘤组织和肿瘤破口边缘组织、以与剖视对侧卵巢活检组织送冰冻切片病理检查，从而判断肿瘤性质与病变范围；再结合患者年龄与生育要求来确定手术范围。(—)良性卵巢肿瘤破裂原则上行息侧附件切除术与对侧卵巢剖视术。对于年轻患者，可行卵巢肿瘤剥出术，但有肿瘤复发的危险。卵巢子宫内膜异位囊肿破裂者应根据病情、患者年龄与生育要求选择不同的剖腹手术方式。1．保留生育功能的手术凡是有生育要求的年轻妇女，均应在手术时尽可能保留生育功能，保守性手术的目的是减轻症状、消除病灶、促进生育、减少流产。手术包括切除或电灼一切肉眼可见的异位病灶、剥出或切除卵巢巧克力囊肿、分离松解盆腔粘连、悬吊子宫等，要求保留子宫和至少一侧附件。术后多主张尽早使患者受孕，而不用药物治疗，以免抑制排卵，术后一年内受孕率可达60％以上，若一年后仍未妊娠，应评价子宫内膜异位症是否复发，考虑药物治疗；但对于重度子宫内膜异位症，有人主张术后即用药辅助治疗。2．保留卵巢功能的手术适用于年龄在45岁以下、无生育要求的重症患者，手术要求行全子宫或次全子宫切除术、并尽量切除一切异位病灶、松解粘连、设法保留至少一侧或部分卵巢组织，目的在于清除病灶、杜绝子宫内膜逆流种植和蔓延的可能性、并保持卵巢的内分泌功能。术后用药物治疗6个月，以减少复发。常用药物有高效孕激素和丹那唑(danaz01)，高效孕激素包括甲羟孕酮(me·droxyprogesterone)、孕三烯酮(gestrinone~)，可供选择的药物分别为普维拉(pmvera)和内美通(nemestran)，周期性给药对内膜的抑制不彻底，效果不如持续不间断给药理想。3．根治性手术要求切除卵巢，使异位子宫内膜因缺乏卵巢激素的刺激而自行萎缩退化以至消失，达到根治的效果；手术要求行全子宫与双附件切除术、并尽量切除异位病灶、松解粘连，少数情况手术困难时，也可切除双卵巢而保留难以切除的子宫和内膜异位病灶。子宫内膜异位症根治性手术适用于年龄45岁以上近绝经期的重症患者；个别病情极为严重的35岁以上的患者，不得已也可施行该手术，但应将治疗方案的利弊与选择权知情于患者与其丈夫。术后3—6月可补充雌、孕激素，减轻绝经后症状与预防骨质疏松症，过早补充性激素不利于残存异位病灶的萎缩退化与消失。子宫切除后子宫内膜异位症复发率约3％，而保守性手术术后复发率近30％，这与手术较为彻底、去除经血逆流种植的致病因素有关，并且子宫切除后用药不必考虑突破性出血的影响，有利于规则有效的药物治疗，因此，若条件许可，切除子宫保留卵巢功能的手术较保守性手术为好。(二)恶性卵巢肿瘤破裂恶性卵巢肿瘤破裂后，临床分c期或以上，应行恶性卵巢肿瘤根治术(全子宫与双附件切除术、大网膜切除术与阑尾切除术、肿瘤细胞减灭术、腹膜后淋巴结清扫术包括各组盆腔淋巴结与腹主动脉旁淋巴结清扫)，术后尽早辅以化疗，尤其是腹腔化疗。第五节卵巢肿瘤蒂扭转一、定义：卵巢与卵巢肿瘤的主要并发症有扭转、破裂与感染，发生后均可产生急腹症。正常卵巢的扭转一般比较罕见，可见于年轻女孩，多为lO岁左右的儿童，文献报告中有年仅5岁者，因此，年轻女孩的急腹症要考虑卵巢扭转。卵巢肿瘤因某种诱因导致其根蒂扭转而发生急性下腹疼痛，是卵巢肿瘤最常见的并发症，是常见的妇产科急腹症。约10％的卵巢肿瘤并发蒂扭转。二、病因卵巢肿瘤的瘤蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带、输卵管与卵巢输卵管系膜组成，其中包括供应卵巢、输卵管血液的卵巢血管、子宫血管卵巢支等。瘤蒂的长度与厚度因肿瘤类型而不同。患者突然快速改变体位、身体剧烈运动或向同一方向连续转动而突然停止、肠蠕动等，均易导致腹腔内肿瘤发生蒂扭转；妊娠子宫增大将肿瘤挤入腹腔，或产后子宫缩小、腹壁松弛，使卵巢肿瘤的活动空间增大，因此，妊娠期或产褥期子宫位置改变，也易导致腹腔内肿瘤发生蒂扭转；有人认为骨盆漏斗韧带不规则的剧烈收缩和瘤蒂内血液循环动力学的改变可能也是瘤蒂扭转的原因之一。卵巢肿瘤蒂扭转好发于瘤蒂长、中等大小(直径8一15cm)、活动度良好、较重且重心偏于一侧的肿瘤。瘤蒂长则肿瘤的活动空间大；中等大小的肿瘤比体积较小或过大者更容易发生扭转；容易发生盆腔内粘连的肿瘤如子宫内膜异位囊肿或巧克力囊肿、卵巢黄体囊肿等很少发生瘤蒂扭转；卵巢的良、恶性肿瘤均有可能发生蒂扭转，有统计表明，肿瘤囊实不均、重心偏于一侧者易发生瘤蒂扭转，以卵巢囊性畸胎瘤(发生率9％一17％)、卵巢粘液性囊腺瘤、卵巢浆液性囊腺瘤等多见，其中卵巢畸胎瘤蒂扭转占30％以上，卵巢滤泡囊肿、卵巢粘液性囊腺瘤、卵巢浆液腺囊腺瘤各占15％左右。三、临床表现卵巢肿瘤蒂扭转易发生于腹壁松弛的妇女，典型症状是突然发生一侧下腹剧烈疼痛，常伴恶心、呕吐甚至休克，系腹膜牵拉绞窄引起。部分患者过去自觉腹中有肿块，部分患者既往曾做妇科检查或盆腔超声检查证实有卵巢肿瘤存在，并可描述发病的确切诱因；也有部分患者根本不知道自己患有卵巢肿瘤，或不能说出发病的确切诱因。四、诊断卵巢肿瘤蒂扭转的临床表现因扭转过程与病理改变而不同。卵巢肿瘤瘤蒂发生急性完全扭转时，出现典型的临床症状；如瘤体发生坏死，则下腹痛加重难忍，可表现为发热、白细胞增多；若瘤体在坏死的基础上发生感染甚至破裂，可表现为明显的全腹膜刺激症状和体征，体温与白细胞计数进一步升高，有时可引起虚脱与休克。腹部检查发现下腹部有明显触痛，有时可触与肿物且触痛明显。若卵巢肿瘤蒂扭转后发生瘤体坏死，则可表现为腹部反跃痛、腹肌紧张甚至腹壁强直。盆腔检查于盆腔一侧可触与肿块，可位于子宫的侧方、后方或前方，常有明显触痛，活动受限。子宫与肿块之间的瘤蒂触痛尤为明显，此点有助于卵巢肿瘤蒂扭转的诊断。五、鉴别诊断卵巢肿瘤蒂扭转须与肠梗阻、输卵管妊娠、输尿管结石、卵巢肿瘤破裂、急性阑尾炎、绞窄性疝相鉴别。遵循妇产科急腹症的临床思维方法和一般的诊断步骤、原则，即排除、排序、继续验证、处理、修正诊断的原则，仔细分析病史、详细的体格检查有助于鉴别诊断。盆腔超声检查提示盆腔包块，腹腔镜检查发现卵巢肿瘤与其扭转的蒂、扭转的瘤体呈紫黑色，即能明确诊断。不能耐受腹腔镜检查的其中少数病例需剖腹探查，方能明确诊断。六、治疗一旦诊断卵巢肿瘤蒂扭转，即应尽快行剖腹探查，原则上应将卵巢肿瘤与其扭转的瘤蒂、输卵管一并切除。具体的手术方式与手术范围视患者具体情况与剖腹探查结果确定。(一)良性卵巢肿瘤蒂扭转原则上将卵巢肿瘤与其扭转的瘤蒂、输卵管一并切除。由于瘤蒂扭转肿瘤体血循环不良致水肿、出血、变色甚至坏死，一般肉眼难辨肿瘤性质，术中应常规做冰冻切片病理检查；术中常规探查剖视对侧卵巢。对于年轻患者，良性卵巢肿瘤瘤蒂发生慢性不完全扭转，若扭转的瘤体表面尚未变色或血供尚好，水肿不明显，肿瘤体与瘤蒂内血管栓塞不太显著者，可解除瘤蒂扭转，用湿热毛巾覆盖于肿瘤表面，若血循环能恢复，可行肿瘤剥出术而保留正常的卵巢组织，但有肿瘤复发的危险。(二)恶性卵巢肿瘤蒂扭转手术原则同恶性卵巢肿瘤。剖腹探查开腹后，首先取腹水或腹腔冲洗液做细胞学检查；然后全面探查盆、腹腔，包括横膈、肝、脾、胃与网膜囊、大网膜、结肠旁沟、结肠肝曲与脾曲、小肠与其系膜、脏壁层腹膜与腹膜后各组淋巴结、内生殖器等；手术过程中保持肿瘤完整。根据手术探查结果和冰冻切片病理检查结果初步确定临床分期，结合患者年龄以与生育要求，决定手术方式和范围。原则为：①a、Ib期作全子宫与双附件切除术并做仔细的手术分期，Ic期与其以上同时行大网膜切除术与阑尾切除术；②Ⅱ期与其以上各期的晚期恶性卵巢肿瘤行肿瘤细胞减灭术，为术后化疗打下基础；③恶性卵巢肿瘤常规行腹膜后淋巴结清扫术，包括各组盆腔淋巴结与腹主动脉旁淋巴结，以便手术分期。年轻的恶性卵