医院管理案例-标准做航标质量是核心静脉治疗护理技术操作规范

《静脉治疗护理技术操作规范》

执行汇报目录执行静疗标准背景1执行静疗标准计划2执行静疗标准过程3执行静疗标准成效4执行静疗标准总结501PARTONE执行静疗标准背景执行标准背景——机构简介

陕西省人民医院是陕西省人民政府举办的综合性三级甲等公立医院，是陕西省临床医学研究院、国家药物临床试验机构、国家全科医生培训基地、国家住院医师规范化培训基地和国家级卫生应急医疗救援队所在单位。承担着全省及周边地区的医疗、教学、科研、预防、保健、急救等任务。主办有《中国卫生质量管理》杂志、《现代检验医学杂志》（中国科技论文统计源期刊、中国科技核心期刊）。

医院于1931年由著名爱国将领杨虎城将军创建，位于西安市友谊西路256号，现占地10.6万平方米，建筑面积31.5万平方米。现设74个临床医技科室，拥有国家级、省级重点学科13个，现有员工5000多人，在岗高级技术人员500多名，拥有国家和省级突出贡献专家85人次，博士、硕士研究生800人，拥有博士生导师、硕士生导师80人。开放床位3000张，年门诊接诊量160万人次，年出院量12万人次，年手术量为5万余台次。

医院现有13个专科医院，承担国及省级重大科研项目556项，获得各级政府科技成果奖100余项。住院病人输液率>90%，输液方式多样，导管种类多，留置时间长短不一。对护士的静疗专业能力培训不足，操作不规范性，导管维护合格率低。静脉留置针长期留置于血管内，极易引起堵管、局部渗血、堵管以及静脉炎等输液并发症也更为常见。我院静脉治疗护理现状日常工作中检查发现，全院各病区、各层级护士在静脉治疗护理技术操作过程方面，都存在不同程度的问题。执行标准背景——执行标准的基础条件病区数床位数病人数输液数钢针输液留置针输液CVC输液PICC输液3285069663892%26241%26842%8914%193%横断面调研—输液工具选择不合理基线调查各类输液工具系统内分布：发现不合理钢针使用情况突出，内科系统尤其明显一般情况：22个科室696例调查病人638例次输液446例次违规问题问题合计：446数次大型横断面调查胶布缠绕过多钢针连接标识不清覆盖穿刺点导管回血发现大量导管维护不规范问题医院名称输液率钢针占比输液工具陕西省63.1%34.5%留置针/PICC/CVC/输液港陕西省人民医院66%48.8%留置针/PICC/CVC/某大型三甲医院A66%2%留置针/PICC/CVC/输液港某大型三甲医院B66%22%留置针/PICC/CVC/输液港某大型三甲医院C——14%留置针/PICC/CVC/输液港陕西省静疗相关数据对比相关数字引自陕西省护理学会2016年第二次调研结果输液港我院在省内同行静脉护理质量排名中不合理使用钢针问题突出院内自查存在问题为进一步探查并发症原因以便采取针对性措施，需要我们在工具选择、穿刺部位选择、敷贴固定维护、导管维护等多方面继续调研工作并落实质控循环。头皮钢针率使用率41%，反复穿刺不仅会对病人血管造成损伤，令护士的工作量大大增加，同时增加血液感染的风险。常见输液相关并发症发生率为28.48%，需要对有并发症的科室进行一步调查并给予相应的改善措施。

执行

《静脉治疗护理技术规范》

重中之重02PARTTWO执行静疗标准计划静脉治疗护理的目标成功穿刺保护血管安全留置执行标准计划——执行标准的目标、策略1.提高静脉治疗质量和科学化管理水平2.提高患者满意度，减少医疗机构法律纠纷1.建立陕西省人民医院静脉治疗专科小组组织结构体系2.运行“血管保护年”项目，完善静脉治疗相关制度及流程3.加强人员培训，分批培训静脉治疗专科护士4.全院内推广静脉治疗SOP方案目标：策略：执行标准计划——执行标准的目标、策略实践操作必须符合静疗护理技术操作规范的基本要求1.操作过程中严格遵守静疗护理技术操作规范基本原则2.操作者做好操作前评估，选择合适的输注途径和静脉治疗工具3.严格按要求进行穿刺，掌握操作步骤及注意事项4.在应用过程中，严格控制速度，定时巡视，确保导管在静脉内5.做好静脉导管的维护，按要求进行冲管、封管及敷料的更换6.监测静脉导管穿刺部位，根据患者病情、导管类型、留置时间、并发症等因素进行导管的拔除7.做好静脉治疗相关并发症的处理8.职业防护03PARTTHREE执行静疗标准过程01在基线调查基础上，确定静脉治疗标准执行过程中问题最多的项目:不合理使用钢针。02医院领导高度关注，组织启动“血管保护年项目”。03成立静脉治疗专业小组，每科选拔骨干护士参加小组培训。04制定系统的静疗知识培训计划，培训专科护士。1.领导重视，建章立制执行标准过程——执行流程、内容等

于2009年组建静脉治疗专业小组，2014年进一步完善组织结构体系,成立PICC亚专业、CVC亚专业、外周留置针亚专业、输液港亚专业四个小组。确定亚专业小组的职能范围、成员职责，全面部署执行标准。业务院长主持“血管保护年”启动仪式院领导高度重视静疗标准执行，大力支持标准执行血管保护年项目启动院领导及护理学科带头人向第一批静脉治疗教练颁发证书培养静脉护理操作技术专业人才就此拉开帷幕2.提出问题：

反复进行全院范围内的横断面调查，关注临床中存在的最突出的问题------穿刺工具使用比例不当，不合理钢针使用占比近半，由此引发的并发症居高不下。中心：PICC+CVC=9.4%外周：钢针+留置针=90.6%执行标准过程——执行流程、内容等留置针留置针占比为41.8%，在减少钢针使用的同时，要规范留置针操作流程，延长留置时间和减少并发症的发生。41.8%钢针钢针占比为48.8%

病人血管损伤反复穿刺护士工作量增加，血液感染风险大部分住院病人基础情况较差，通常需长期输注刺激性较强的药物，更加需要关注输液工具的正确选择。

48.8%通过院内大范围三次横断面调查的全面摸查，针对最终穿刺工具占比统计数据，确定静脉治疗执行标准的案例切入点-----降低不合理钢针使用率，作为小组专项整改的第一个目标。项目授课人员参加人员时间安排课时理论知识培训静疗工具吴红娟全体组员第二季度2学时导管维护焦红霞全体组员第三季度2学时案例分享骨干组员全体组员第二季度3学时技能操作留置针穿刺张西嫔全体组员第四季度2学时CVC维护肖海敏全体组员第四季度2学时临床质量控制抽样调查张西嫔骨干组员第二季度3学时横断面调查刘红梅全体组员第三季度3学时横断面调查肖海敏全体组员第四季度3学时主题活动知识竞赛吴红娟全体组员第三季度2学时静脉治疗专业小组制定详尽周密的年度工作计划，将执行标准与实际临床相结合，时刻关注临床质量控制环节，持续改进静疗护理质量参照《静脉治疗护理实践指南与实施细则》、《静脉护理技术操作规范》制定理论、操作培训计划和各项操作规范与质量标准。小组成员每周集中培训一次理论知识和操作技能，持续2个月40个学时，考核合格后发放“静疗教练”证书，不合格者另安排时间给予强化训练直到达标。为静脉治疗骨干护士提供多种平台、多种形式的专业学习机会。3.扎实培训，夯实基础

理论培训基本知识普及静疗指南解读质控培训静脉治疗小组质控标准静疗知识台历静脉治疗专业小组牵头，扎实推进各层级护士理论培训，夯实护士基本知识，为进一步实践技能操作培训及临床应用打下基础。采取请进来、送出去等多种方式培养专业人才邀请美国静疗专家讲座，选拔骨干静疗护士参加2016指南解读培训积极参与静脉治疗护理学会西北联盟活动。先后有350余位护士参加省内外各类静疗知识培训班集中培训理论知识专业小组护士参加各类静疗培训不少于每年60学时每周集中培训一次理论知识和操作技能，持续2个月40个学时考核合格后发放“静疗教练”证书小组每年度举办两次院内静脉治疗知识培训及个案分享护理部组织护长进行标准讨论研究，分次向全院护士普及，培训参与率大于95%《静脉治疗护理技术操作规范》成为历年新护士入职的必备培训项目；护理部主任亲自解读静疗指南，多次带领大家学习理解。各专业护士长全面普及、强化静脉治疗标准静脉治疗小组成员利用信息平台及时交流，实践与理论相结合，分享心得，相互提高培训后评估、考核----静疗标准落实纳入年终工作总结专科小组每季度组织一次静脉治疗质量交叉检查，汇总后提出全院共性问题，各亚专业组互相交流、信息共享，完善静脉治疗制度及工作流程，督促责任人限期整改。

操作技能培训留置针规范穿刺流程留置针维护流程规范CVC导管维护流程集中授课，分组培训，

交叉讨论技能操作培训强化在掌握充足理论知识的基础上，抓紧时机组织技能培训及实战演练，务必达到单兵达标，人人过关。静脉留置针穿刺及维护强化训练专业小组负责制陪训，导师制带教，模具齐全，保证实践操作20学时，人人过关4.以点带面，全面推行由静疗专业小组成员以点带面，培训本科室护士并督导工作。小组成员按照统一计划，逐一培训本科室或病区内执业护士，要求培训参加率100%。小组成员指导本科室护士进行静脉治疗各项操作，包括静脉用药配置、留置针穿刺

及导管维护、PICC导管维护、CVC导管维护、静脉输液、输血操作等。2014年10月至2016年6月所有临床执业护士均接受静疗专业小组成员培训，住院患者的静脉治疗过程均在专科小组指导或质控下完成（包括药物配制、输液工具选择、静脉输液过程、敷贴更换、导管维护、并发症防范及处理等环节。）

到2016年底，有效纠正了CVC导管维护中消毒不严格、固定不规范的问题。静疗小组成员将理论与实践相结合开展静疗标准落实护理查房，将培训面扩大到进修人员和实习生专业小组成员注重理论结合实践

耐心指导年轻护士静脉导管维护全过程“你来说，我来做”，模拟演练与临床实战相结合护理部统一安排考核，以检验培训效果，强化标准落实模拟场景与急救现场考核相结合，活学活用，各种应急情况下，静疗标准不降低。护理部主任不定期下临床进行评估，检查静疗护理质量按照我院制定的《静脉治疗质量控制标准》，小组成员每月现场检查一次，自查与交叉检查相结合，集中上报输液并发症、不良反应历时3年、6次大型横断面调查发现，全院护士正在将培训内容转化为执行力，有效提升静脉治疗护理质量04PARTFOUR执行静疗标准成效成效之一：人员成长静疗专业小组队伍扩大，能力提升迅速组员掌握并拓展静疗知识不合理钢针使用率下降，外周静脉留置针使用率提升静脉导管并发症性显著减少CVC维护规范，导管相关性血流感染减少执行标准成效——执行标准的目标完成情况培养静疗骨干护士72名，专科护士35名。2016年，我院小组成员7篇论文参加全国静脉治疗专业委员会学术会议交流。成效之二：以评促建/m/9308355.aspx（陕西省护理学会动脉采血临床调研问卷）我院参与人数最多、热情最高制作留置针穿刺、深静脉导管维护、输液港维护的视频动脉血气分析SOP留置针系列SOP以执行标准为起点，完成动脉采血SOP及留置针系列SOP在充分理解、运用标准的基础上，院内建立静疗技术操作标准流程及质量评价表，将标准落实规范化、常态化成效之三：行为规范留置针使用率提高Tips>50%:5个科室；50%<&>10%：21个科室2个科室钢针零容忍：神经外科普外二科静配中心从药品准入、消毒、配置、查对、分装、配送等环节，做到配置药物精细化穿刺规范，维护良好经过多次培训及整改，护士普遍遵守标准中对于导管维护的要求，外周留置针尤为明显。CVC导管维护标准以图示的方式公示，做到了全院统一改进PICC穿刺室环境，规范使用穿刺包及维护包实现最大化无菌屏障肝胆外科自制常用前十位药物性质表避免该类类药物以头皮钢针注射成效之四：自我完善序号药品信息ph值渗透压规格1多烯磷脂酰胆碱注射液8.4-9.21003.07pa5ml:232.5mg2注射用泮托拉唑钠9.5-111073.39pa40mg3注射用还原型谷胱甘肽6.5-81271.21pa0.3g4注射用盐酸头孢甲肟2.5-4.01197.38pa1g5异甘草酸镁注射液5.6-6.31113.93pa10ml;50mg6奥硝唑氯化钠注射液3.0-4.51145.66pa100ml;0.5g7头孢西丁钠4.2-7.01375.07pa0.5g8注射用头孢美唑钠5.0-9.01347.36pa0.5g9注射用奥美拉唑钠9.5-11.41074.08pa40mg10盐酸溴已新葡萄糖注射液3.6-4.2963.55pa100ml成效之五：科研成果大胆创新专科小组成员充分发挥主观能动性，积极申报中华护理学会科研竞赛并获奖三篇关于静脉治疗护理质量的论文发表在核心期刊，降低实习生锐器伤发生率为主题的品管圈获全国大赛一等奖。论文成果展示执行标准成效——执行标准前后的变化执行之前702例次输液病人与执行标准之后2年706例次输液病人做以对比，发现不合理钢针使用例次和比率均明显下降，外周静脉留置针使用得以普遍推广。执行标准成效——执行标准前后的变化执行标准之前，钢针和外周静脉留置针占输液方式的绝对优势，不合理钢针使用广泛；执行标准之后，外周静脉留置针与CVC占优势。输液方式发生明显变化，更优化、更合理、更安全。05PARTFIVE执行静疗标准总结执行中的困难患者依从性不够，不愿意接受留置针穿刺外周静脉导管留置时间过短耗材费用增加出现堵管、回血、穿刺点发红等并发症敷贴不耐受出现皮肤过敏执行标准总结——执行标准过程中的困难与对策PICC导管贴膜过敏第一天以敷贴过敏为例：

穿刺PICC后4周，出现敷贴下皮肤红、肿、渗出明显，局部溃烂，患者痛痒难忍，揭掉原敷贴初步处理对策1.

分析PICC置管患者发生皮肤过敏的原因内源性因素：肿瘤化疗导致免疫紊乱，自身卫生清洁不够。外源性因素：导管刺激，消毒剂、敷料刺激、季节皮肤过敏皮肤张力性损伤：操作不规范对