医院管理案例：H2H护理模式助力CABG术后患者心脏康复中南大学湘雅二医院

H2H（Hospitaltohome医院到家庭）护理模式助力CABG术后患者心脏康复中南大学湘雅二医院心血管外科Hospitaltohome

H2HH2H(Hospitaltohome):从急性期治疗到长期居家护理CABG(coronaryarterybypassgrafting):冠状动脉旁路移植术团队简介目录CONTENTS背景介绍实施方案成果展示Hospitaltohome

H2H※医院概况※护理团队※科室概况1团队简介Hospitaltohome

H2H原湖南医科大学附属第二医院，脱胎于1906年美国雅礼协会在中国创办最早的西医院之一—雅礼医院，始建于1958年，是国家教育部重点高校—中南大学附属的大型综合性三级甲等医院，是国内学科最齐全、技术力量最雄厚的医院之一，素有“南湘雅”美誉。中南大学湘雅二医院Hospitaltohome

H2H中南大学湘雅二医院30个卫生部专科医师培训基地6个“十一五”国家重点学科1个国家／地方联合工程实验室2个国家临床医学研究中心23个国家卫计委临床重点专科300项国家课题15项973课题11项国家科技进步奖3项全国科学大会奖Hospitaltohome

H2H护理团队护理部主任、科护士长、护士长三级管理模式2012年成为护理博士招收点发展专科护理小组14个国际项目资助课题3项省级以上科研课题29项发表SCI、Medline系列文章13篇出版专著40部输血护理工作小组Hospitaltohome

H2H心血管外科国家区域性医疗中心1949年谢陶瀛教授和詹樾教授在我院创建我国最早开展深低温麻醉心内直视手术单位1986年湖南省心血管病研究所1992年卫生部临床重点建设学科2001年教育部批准为国家重点学科2011年卫生部批准为国家临床重点专科2014年发展ICU1个，成人病区3个，小儿病区2个开放床位200余张，年手术量达3000余台Hospitaltohome

H2H心血管外科国家区域性医疗中心国家科技进步二等奖1项全国科技大会奖2项国家自然科学基金20项省部级重大项目4项国际合作课题5项国家专利10项省部级科技奖21项

国家“十三五”国家重点研发专项1项Hospitaltohome

H2H心血管外科国家区域性医疗中心（社会公益）2017年5月援塞拉利昂医务人员16个月凯旋归来“童心圆”志愿服务活动关爱生命，科学救援Hospitaltohome

H2H“童心圆”志愿服务活动关生命，科学救援※CAD※CABG※现状分析2背景介绍Hospitaltohome

H2H背景冠心病冠心病（CAD）冠状动脉粥样硬化使血管阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病和冠状动脉功能性改变(痉挛)的总称Hospitaltohome

H2H背景冠状动脉旁路移植术

冠状动脉旁路移植术CoronaryArteryBypassGraftsurgeryCABG是目前冠心病最有效的治疗手段修复或替换梗阻的冠状动脉以改善心脏心肌血供用移植的血管（常为大隐静脉及乳内动脉或桡动脉）在主动脉及梗阻的冠状动脉远端建立一条血管通路Hospitaltohome

H2HHospitaltohome

背景CABG术后15天再入院率高危险信号识别程度低复诊和服药依从性低缺乏三高危险因素管理不良心理因素增加生活方式不健康Hospitaltohome

H2HHospitaltohome3实施方案※H2H简释

※循证过程※实施过程Hospitaltohome

H2H医疗护理局限于院内传统医疗护理行为延伸到家庭、社会HospitaltoHome什么是H2H

2009年由美国心脏病学会推出，倡议推动治疗、护理模式由“急性期入院（Hospital）治病”向长期居家（Home）管理”转变。目标：CABG术后出院患者回访15天，由心血管事件发生导致的再入院率下降。Hospitaltohome

H2HHomeTOHospital入院术前术后出院HospitaltoHome流程Hospitaltohome

H2H情绪筛查心肺功能评估诊疗护理计划心脏康复计划全程责任制优质护理1.入院3.术后营养筛查手术风险评估护理干预术后配合要点4.出院前Hospital

2.术前出院健康指导心肺功能评估突发情况培训心脏康复计划全程护理心理评估营养筛查心肺评估Hospitaltohome

H2H术后监护阶段术前准备阶段门诊就诊阶段

术后术前出院

入院心血管外科病房肺功能室患者指导咨询情绪责任护士使用焦虑抑郁量表评估患者情绪呼吸与肺功能室共同评估患者肺部功能，制定呼吸功能锻炼处方术后监护阶段术前准备阶段门诊就诊阶段

术后出院

入院术前风险评估术前宣教营养手术心理焦虑抑郁评估表手术六分钟步行实验EuroscoreⅡ评分住院患者营养筛查NRS-2002评估表麻醉科、心外监护室、心外病房协作协作运动营养心理药物戒烟术后监护阶段术前准备阶段门诊就诊阶段

出院

入院术前术后术后心脏康复五大处方运动运动营养心理药物戒烟术后监护阶段术前准备阶段门诊就诊阶段

出院

入院术前术后术后心脏康复五大处方营养运动营养心理药物戒烟术后监护阶段术前准备阶段门诊就诊阶段

出院

入院术前术后术后心脏康复五大处方心理运动营养心理戒烟术后监护阶段术前准备阶段门诊就诊阶段

出院

入院术前术后术后心脏康复五大处方药物临床药剂师指导不同药物注意配伍禁忌个体化选择用药方案教会患者识别药物不良反应运动营养心理药物戒烟术后监护阶段术前准备阶段门诊就诊阶段

出院

入院术前术后术后心脏康复五大处方戒烟术后监护阶段术前准备阶段门诊就诊阶段

入院术前术后出院预约出院后7天同组医生首次复诊出院健康宣教及紧急情况急救培训制定出院后相应的心肺康复计划Home

（居家护理）HOEMHumanization人性化Organization组织自我管理Management健康教育EducationHospitaltohome

H2HHumanization（人性化）

一、“Seeyouin7”1、预约7天内同组医生首次复诊2、复诊清单：诊疗卡、出院资料、检查结果、药物、血压心率日记本3、复诊后的建档（系统动态跟踪）二、24小时爱心电话咨询三、24小时紧急绿色通道Hospitaltohome

H2HOrganization（组织）

Organization义诊复诊随访宣教社区义诊、健康咨询、知识竞赛定期：7天、15天、1月..定人：同组医护健康随访体系、网络研讨会复诊患者宣教同伴支持影响Hospitaltohome

H2HOrganization（组织）

时间上半月下半月1月冠心病的膳食特点与食物推荐冠心病的常见症状与护理2月ACS疾病知识与防治措施呼吸功能训练器的使用3月糖尿病及血压血脂异常的控制CABG术后患者谈心得体会4月心血管事件发生的危险识别伤口感染患者的健康教育5月不良生活方式对疾病的影响同伴支持现身说教6月药物相关知识指导心脏骤停的急救措施门诊复诊患者健康教育安排表HospitaltohomeH2HManagement

（自我管理）Medication药物管理服药日程表微信打卡服药提醒服药盒、清单Modeoflife生活方式管理Mental情绪管理Recognition危险识别运动处方膳食处方微信打卡微信戒烟限酒睡前腹式呼吸训练全身扫描放松训练一分钟静心练习情绪日记生命体征日记本监测仪的预警设置异常的信号识别有计划地解决问题Hospitaltohome

H2HEducation（健康教育）

全程责任制、多元化、同质化、个体化口头讲解、图文宣传、试听材料播放、示范训练等。个体化病情追踪、心理疏导及药物指导。APP公众号微信群电话随访Hospitaltohome

H2HEducation（健康教育）

健康生活方式提醒微信随访康复指导心脏康复运动处方健康资讯定时推送正念治疗情绪管理门诊定期药物咨询复诊患者填写生活健康方式答卷，予以指导和提醒干预Hospitaltohome

H2HEducation

（健康教育）健康生活方式提醒微信随访康复指导心脏康复运动处方健康资讯定时推送正念治疗情绪管理门诊定期药物咨询在微信随访群中，为患者进行答疑，健康指导Hospitaltohome

H2HEducation

（健康教育）健康生活方式提醒微信随访康复指导心脏康复运动处方健康资讯定时推送正念治疗情绪管理门诊定期药物咨询心脏康复期运动处方建议表Hospitaltohome

H2HEducation

（健康教育）健康生活方式提醒微信随访康复指导心脏康复运动处方健康资讯定时推送正念治疗情绪管理门诊定期药物咨询健康资讯定时推送Hospitaltohome

H2HEducation（健康教育）

健康生活方式提醒微信随访康复指导心脏康复运动处方健康资讯定时推送正念治疗情绪管理门诊定期药物咨询帮助病人正念治疗情绪管理：音乐放松训练Hospitaltohome

H2HEducation（健康教育）

健康生活方式提醒微信随访康复指导心脏康复运动处方健康资讯定时推送正念治疗情绪管理门诊定期药物咨询定期药物门诊健康咨询：药物指导Hospitaltohome

H2HHospitaltohome44成果展示Hospitaltohome

H2HH2H护理模式对比传统护理模式例数服药依从率（%）知晓率（%）复诊率（%）出院后15天内再入院率（%）传统模式12365（52.8）95（77.2）74（60.2）8（6.5）H2H模式11090（81.8）101（91.8）91（82.7）3（2.7）X221.889.2414.311.841P0.0000.0020.0000.1752017年1-6月两种护理模式对比Hospitaltohome

H2H

H2H护理模式对比传统护理模式：医护患满意度上升

医护患对医疗服务的满意度（三方满意度调查）92%93%90%99%100%98%使用Beck焦虑量表，Beck抑郁量表心理不良事件发生率下降Hospitaltohome

H2H发表的部分文章[1]刘蓉.冠心病出院患者施行延续护理服务的价值评析[J].科技资讯,2016,(01):127-128.[2]丁