麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护

第十六章

麻醉手术期间病人的容

量治疗与血液保护

新乡医学院第一临床学院麻醉学教研室张永强主要内容麻醉、手术期间病人的容量治疗血液保护成分输血人体水分的分布比例体液总量和分布(成人)体液的组成ICF溶质(mmol/L)ECF溶质(mmol/L)Na+10K+150Mg2+40HPO42-SO42-150

HCO3-45Pro-5Na+140Cl-114K+4HCO3-30水占体重40%水占体重20%第一节麻醉手术期间病人的

容量治疗

一、麻醉期间的液体选择治疗液体1、晶体溶液含小分子量离子2、胶体溶液含大分子量物质维持胶体渗透压，并保留血管内。晶体溶液根据临床症状和治疗需要选择相应晶体溶液低渗溶液治疗（维持型溶液治疗）：对不能正常进食的病人维持基本能量代谢所需水的供给。等渗溶液治疗（补充型溶液治疗）：对同时丢失水分和电解质，或合并电解质缺少的病人的补给。晶体溶液麻醉期间如出现低血糖，多由术前禁食所致，应补充葡萄糖。应用胰岛素治疗的糖尿病病人有时也需补充葡萄糖。麻醉期间最常用的是等渗性溶液，其中乳酸林格氏液是液体治疗最常用、使用量最大的晶体平衡液。过多输入平衡液也可导致组织水肿，宜在手术中、后期适度利尿。晶体溶液生理盐水适用于低氯性代酸和用于稀释浓缩红细胞后输注入人体，大量使用会导致高氯血症，引起HCO3ˉ↓。

高渗盐溶液（3～7.5%盐溶液）主要治疗严重低钠病人和休克病人，且输注速度应缓慢，避免溶血。晶体溶液血管内半衰期20～30min，扩容效果不如胶体溶液。

胶体溶液胶体溶液属于大分子量物质，产生的渗透压使溶液主要保留在血管内，半衰期3～6h，扩容效果好。适应症：1、血管容量严重不足；2、增加血容量的液体治疗；3、严重低蛋白血症或大量蛋白丢失。胶体溶液对某些特殊病人，如脑外伤合并系统脏器损伤者，为恢复脑灌注和降低颅内压，采用胶体液可能比晶体液效果更好。大量使用也可引起高氯血症以及有引起凝血障碍的危险。

胶体溶液常用的胶体有天然胶体和人工合成胶体。天然胶体白蛋白（分子量68，000道尔顿），从人血浆中提炼，是维持细胞外液胶体渗透压的主要物质1g白蛋白可扩容13～14ml，

过敏反应明显低于羟乙基淀粉外的其他胶体溶液。胶体溶液人工合成胶体糖苷：糖苷70（分子量70，000道尔顿）糖苷40（分子量40，000道尔顿）糖苷70扩容效果优于糖苷40糖苷40可降低血液粘稠度，改善微循环有抗血小板凝集作用输入量<20ml(kg.d)糖苷较易引起过敏反应。胶体溶液明胶：从牛体中提炼，常用4%明胶（分子量30，000道尔顿）半衰期2～3h，

具有扩容效能，过敏发生率高。羟乙基淀粉：是改良后的天然多糖类，主要经过肾脏代谢，常用6%羟乙基淀粉过敏发生率较其他胶体溶液低。二、围术期体液的改变麻醉手术前病人体液的缺少量的评估术前禁饮食后的液体缺少量可根据估计人体每天生理需要量的方法进行估计。

生理需要量计算4–2–1法则：第一个10kg需4ml/kg第二个10kg需2ml/kg剩余kg体重需1ml/kg生理需要量按时补充每小时需要量生理需要量计算例如：病人70kg，禁食8h后的液体缺少量为

（10×4+10×2+50×1）ml/h×8h=880ml由于肾脏对水的调节作用，实际缺少量会少于计算量。围术期体液的改变麻醉手术前，部分病人存在非正常的体液丢失如：呕吐、利尿、腹泻等。麻醉前要注意一些不显性失液如：过度通气、发热、出汗等。应在麻醉前或麻醉初期补充术前体液的丢失，并采用近似丢失的体液成分的液体。

围术期体液的改变围术期生理病理需要量包括：1、每日正常基础生理需要量。2、麻醉前禁食后液体缺少量。3、麻醉前病人存在的非正常的体液丢失4、麻醉期间体液在体内再分布（第三间隙分布）。围术期体液的改变

围术期的生理需要量，可因手术创面的蒸发液以及麻醉方法不同有所增减。体液再分布，强制性迫使体液进入细胞外液非功能性结构内，在体内不能起调节作用，可引起血管内容量明显减少。缺氧→细胞肿胀→细胞内液↑。广泛的手术分离→淋巴液丢失。三、围术期间的液体治疗围术期的液体治疗应根据病人的体液变化特点，有针对性的进行。针对性的几部分：1、围术期生理病理需要量。2、手术前禁食缺失量。

3、额外体液再分布或第三间隙丢失所需补充量。

4、麻醉药物导致血管扩张所需补充量。

5、手术期间失血量。围术期间的液体治疗1、围术期生理病理需要量可按照手术期间的液体变化结果调整。例如：病人70kg，禁食8h，行4h的中等创伤手术，其围术期生理病理需要量为：（10×4+10×2+50×1）ml/h×（8h+4h）+70kg×4ml/kg=1600ml围术期生理病理需要量每日基础生理需要量、禁食后液体缺少量和额外体液需要量是机体新陈代谢或体液在分布所需要，所以应选择晶体溶液，并根据监测结果调节Na+、K+、Mg2+、Ca2+、HCO-3

输入量。儿童葡萄糖的输入速度：2~5mg/kg/min2、围术期失血和血管扩张补充量主要包括三个方面的丢失或需要对症处理(1)血容量减少以及对症处理(2)红细胞丢失以及对症处理(3)凝血因子丢失以及对症处理即液体治疗需要解决三个问题1、容量是否足够2、携氧功能是否正常3、凝血功能是否正常低血容量治疗的一般程序1.首先目标：循环容量的维持2.第二目标：保持血氧携带能力3.第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定

*97年美国麻醉年会(ASA)推荐围术期失血和血管扩张补充量的

对症处理主要目的之一：维持血容量以及对症处理引起血容量减少的因素：1、术中失血2、麻醉药物3、麻醉方法或麻醉处理怎样判断容量是否足够？金标准：测定血容量（指示剂稀释原理）但目前缺乏用于床旁判定的技术，仍然依靠观察：

HR，BP，尿量，末梢循环状态和CVP液体的选择Goals(目标)Lessvolumeinfused；尽可能小的容量Lessedema；尽可能少的水肿Quickrestorationofgeneralandmicro-circulatoryhemodynamicswithbettertissueoxygenation。尽可能快速的全身和微循环的恢复并伴有尽可能好的组织氧合液体复苏—晶体液可短暂改善血流动力学难以改善微循环灌注易导致组织水肿（肺水肿！）

不是术中扩充血浆容量的最佳选择维持血容量以及对症处理补偿性扩容（CVE）

指将围术期身体血容量维持在正常范围的这部分液体的补充。

补充公式5～7ml/kg补偿性扩容主要依靠胶体液

如：羟乙基淀粉、白蛋白、明胶等维持血容量以及对症处理使用胶体液的优点1、输入量少。2、组织水肿少。3、快速充分地恢复全身循环和微循环的血流动力学，更好地改善组织氧合。维持血容量以及对症处理输注白蛋白（Albumin）5%白蛋白—100%血浆增量效力。容量治疗的金标准。价格昂贵。仅用于特殊手术（如肝移植等）维持血容量以及对症处理应用血浆代用品目的：补充血容量，增加组织灌注。术中血液稀释，减少异体输血。降低凝血功能，防止血栓形成。提高血浆胶体渗透压。维持血容量以及对症处理理想血浆扩容剂快速补充血容量，增加组织灌注。足够的血管内停留时间。对凝血功能无明显影响。改善氧供和器官功能。在体内容易代谢和排出。无过敏反应和组织毒性。维持血容量以及对症处理输注全血血液短缺（志愿献血）血液传播疾病全血的血浆增量效力76%围术期失血和血管扩张补充量的对症处理主要目的之二：维持机体组织氧供。多数病人对失血有一定代偿能力，当RBC下降到一定程度则需要给予补充，一般要维持Hb≥70～80g/L，或Hct≥21～24%手术麻醉病人标准：Hb≥100g/L，Hct≥30%一般ASAⅠ～Ⅱ级病人Hb≥70g/L不同年龄Hct正常范围和允许值维持机体组织氧供输血适应症：机体组织氧供不足，即以确保机体组织充足氧供，提供足够携氧载体红细胞。组织器官氧供和氧耗的状况，取决于机体Hb水平、RBC携氧能力以及心脏功能代偿能力。

卫生部输血指南（2000年）Hb>100g/L不必输血

Hb<70g/L

应考虑输入浓缩红细胞

Hb70～100g/L根据病人代偿能力、一般情

况和其它脏器器质性病变急性大出血：出血量>30%血容量，可输入全血维持机体组织氧供准确掌握病人的输血时机，应重视监测病人的Hb的实际值。目前界定，开始输血时机为

Hb60～70g/L（Hct18～21%）

而心肌缺血、冠状血管疾病的患者

Hb100g/L，Hct≥30%维持机体组织氧供失血量的判断：目前称重法是比较精确的评估失血量的方法。即手术所用敷料和吸引瓶内吸引的量之和。而切除的器官和组织也会影响估计失血量的实际值。维持机体组织氧供继续失血量约达到1000ml（失血量达20%）以上时，应首先考虑成分补充浓缩红细胞，目的是提高Hb浓度（Hct值）。当失血量约达到2000～2500ml应输入全血如需要补充红细胞和血容量，在输入红细胞或全血的同时应补充胶体液。浓缩红细胞补充量计算浓缩红细胞补充量=（Hct预计值-Hct实际观察值）×55×体重/0.6输注浓缩红细胞多于2~3单位时，应将其升温至37℃后输入，以免引起低温，使红细胞氧离曲线左移，可导致组织缺氧。大量输血定义24h内输入一倍或以上的全身血容量；3h内输入50%全身血容量和需要输血>150ml/min。大量输血多见于：多发伤、脏器大出血、复杂的大血管手术、急诊产科手术、肝移植等。可导致凝血功能异常，发生率18～50%。大量输血导致凝血功能异常原因

稀释性凝血异常引起DIC

低温严重酸中毒

Hct下降大量输血病人的处理确保组织器官正常氧供，维持较高Hb水平（80g/L以上）。维持正常血容量，同时补充凝血因子，维持正常凝血功能。加强监测，及时对症处理。围术期失血和血管扩张补充量的对症处理主要目的之三：维持机体凝血功能目前临床主要凝血因子的补充方法：补充新鲜冰冻血浆（FFP）、浓缩血小板（PLT）和冷沉淀。另外也可考虑使用一些止血药如：去氨加压素、纤溶亢进抑制剂、重组活化凝血因子Ⅶ等。维持机体凝血功能补充FFP的意义是补充凝血因子，纠正重度血液稀释所致的低凝状态。根据需要补充血小板制剂。血小板缺少或血小板功能异常。冷沉淀主要补充Ⅷ、ⅩⅢ、vWF和纤维蛋白原，不需ABO配型。血小板减少引起的出血血小板<30×109/L自发性出血血小板30～50×109/L常无自发性出血但不宜手术血小板<50～80×109/L应备有血小板，术中有异常出血应输血小板血小板≥

100×109/L不需输血小板围术期容量的补充四、围术期液体治疗的麻醉管理麻醉期间快速补充血容量是常用的治疗方法，其先决条件是开放通畅的静脉通道20G留置针最大流量50~60ml/min18G留置针最大流量98~100ml/min16G留置针最大流量200~210ml/min14G留置针最大流量340~360ml/min紧急大出血病人采用颈内静脉穿刺置管，快速补容效果确切。围术期液体治疗的麻醉管理围术期复杂手术有大出血可能的病例应建立快速补容系统（RIS），其输液输血速度可达1000ml/min。拔除导管后，要压迫穿刺部位15~20min，防止出现血肿。建立RIS需要严格的技术培训，避免穿刺操作的并发症和快速补容处理期间的并发症。快速补容系统

（RIS）围术期液体治疗的麻醉管理影响MAP的三个主要因素：心肌收缩力、前负荷和后负荷欧姆定律：MAP=CO×SVR+CVP维持正常范围CVP的前提下，MAP的稳定主要依靠CO和SVR。而短时间增加CVP，达到明显增加MAP是危险的处理，且效果不确切。围术期液体治疗的麻醉管理麻醉处理首先是维持正常范围的CVP。其次通过机体或血管活性药物维持或增加CO，提高体循环阻力SVR，以代偿因麻醉等因素导致的交感神经阻滞，动脉压力下降，静脉血管扩张。围术期液体治疗的麻醉管理减少术中出血量主要依靠和改进手术的操作技术。适当的血压和采用LowCVP，可以在一定程度上减少出血量。如术中采用LowCVP,更应重视CO和SVR的调节，该技术已应用于肝脏手术中。注意：采用LowCVP技术时一定要具备快速补容条件。围术期液体治疗的麻醉管理麻醉期间大量、快速放腹水的对症处理应分为2阶段：1、放腹水期间2、放腹水后期

围术期液体治疗的麻醉管理1、放腹水期间：放腹水前或初始阶段应慎重补充血容量，输液速度要缓慢维持，并密切监测CVP的变化。主要处理：使用血管活性药物，放腹水期间可逐渐增加剂量。麻醉应维持原麻醉深度。

围术期液体治疗的麻醉管理2、放腹水后期：应严密监测CVP变化，当CVP逐步明显下降时才开始逐步增加补液量和补液速度。补充液体以胶体为主，辅以晶体液，并根据ABP和CVP监测结果调节补充量，并逐步减少血管活性药物的使用剂量。围术期液体治疗的麻醉管理整体要求：

1、放腹水初试阶段应用血管活性药物维持循环稳定，然后逐步减量。2、放腹水后期补容治疗，根据监测结果增加补液量和速度，直至血管活性药物明显减量也能维持循环稳定。3、CVP由放腹水前的高水平逐渐下降并维持在正常范围。4、放腹水前后的循环应维持平稳。5、尿量能维持或恢复正常状况。第二节血液保护

(bloodconservation)定义（definition）

是通过各种方法，保护和保存血液，防止丢失、破坏和传染，并有计划地管理好、利用好这一天然资源。

一、血液保护的意义

众所周知现代外科有三大基础支柱

★麻醉术★抗菌术★止血、输液、输血术我们很难想象如果离开了这三项技术外科手术如何能够开展。其中同种异体输血，对外科学和相关医学科学的发展，起到了极大的促进作用，作出了不可磨灭的贡献。血液保护的意义但一项权威性的报告指出，大约有66%的输血都是不正确的。而且，人们对于输血传播疾病的认识显然远远落后于这些疾病的实际传播。血液保护的意义据1996年统计，我国临床同种异体输血量正以每年10%的速度递增，单是北京市一年的用血量就高达30吨！另一方面，血源供应越来越紧张，因输血引起的医疗纠纷也越来越多！另据国外报道，择期手术中输血的病人有25%是不必要的。而在我国，这个数字高达50%！血液保护的意义近一、二十年来，大量的回顾性和前瞻性研究资料，对输血的危害性提出了很多新的看法。特别是输血在目前尚未解决的两大顽疾——癌症的复发和爱滋病的传播中起到了极坏的作用。血液保护的意义自从20世纪50年代血液保护概念的提出，随着血源的短缺和输血传染性疾病的严重威胁，血液保护现已得到全世界的广泛认同和高度重视。所以现代医学提倡手术中尽可能减少血液丢失和减少同源异体血的输注，以珍惜血液资源，更为了保障病人的生命安全。二、血液保护的方法目前减少输血的措施虽然有很多种，但归结起来不外乎两大类：

减少出血和自体输血（一）减少术中失血的方法减少术中失血是血液保护的基本措施。从多方面想方设法减少输血已成为医务工作者当前的一个重要课题！减少术中失血的方法经典的减少出血的措施是彻底止血，除要求手术操作熟练精细外，目前最常用的方法就是使用电凝止血（包括激光刀、氩气刀等）。而各种麻醉技术的应用，也可以有效地减少术中出血。减少术中失血的方法1、控制性降压：一些较大的手术，在严密监控下行控制性降压，可使术野出血减少到最低限度。临床不宜单独使用，控制性降压与血液稀释技术结合起来，能最大限度地减少术中出血，是一种理想的血液保护方法。减少术中失血的方法2、动脉阻断法常用方法：上止血带直视下动脉阻断法动脉内球囊阻断术骨盆和骶尾部肿瘤手术，常出血凶猛而难以控制，近年来国内外报道，在直视下腹主动脉阻断法可明显减少出血，而运用动脉内球囊阻断术，效果更好。动脉内球囊阻断术减少术中失血的方法3、止凝血药物的应用抑肽酶氨己酸、氨甲环酸去氨加压素重组活化凝血因子Ⅶ（二）自体输血（autotransfusion）让我们先来看一看国外的输血情况:自80年代后，美国、日本等发达国家都极力推荐自体输血。在美国，自体输血预定要达到总输血量的80%～90%。在日本，术前自体备血800～1200ml的病例已达到86%～90%。在澳大利亚也达到了60%。自体输血现代的自体输血方式包括术前自体血储备、血液稀释和血液回收三种。1、术前自体血储备（preoperativeblooddonation）定义：指手术病人在术前的一段时间内（2~4周），分次采集一定量的自体血储存起来，在手术当天再把这些自体血回输给自己，以满足手术用血的需要。优点：安全、节约血源、无输血后传染病等。自体输血

2002年12月30日东京消息69岁高龄的日本明仁天皇不幸身患前列腺癌，准备行根治术，预计手术时间长达6小时。为了避免异体输血，日本医界专家为他设计了周密的自体输血方案，在术前一月内每周采自体血一次，共计采血4次，以备手术时回输。

这就是最典型的自体血储备病例。术前采集自体血的基本条件

成人体重不低于50kg

血红蛋白不低于110g/L

血浆蛋白不低于30g/LHct不低于33%重要器官或系统无明显疾病无血行感染或转移性疾病估计术中失血多术前自体血储备术前自体血储备存在的问题：造成人为术前贫血易引起血液污染储备血可能发生严重溶血反应延长病人住院时间自体输血2、血液稀释(hemodilution)指在术前一边为病人采血储存，一边用晶体液或胶体液输入补充循环血容量，手术中维持循环功能，最大限度地降低血液浓度，减少红细胞的丢失，从而减少术中失血，待手术结束前将采集的血液回输给病人。血液稀释血液稀释是目前减少输血或不输血的一个重要方法，虽然手术中红细胞的丢失使血氧载体减少，但是机体可通过一系列的生理代偿机制改善组织氧合。因而有限度的血液稀释不仅没有危害反而有良好的作用。血液稀释根据稀释程度不同，可分为急性等容量血液稀释（ANH）和急性高容量血液稀释（AHH）。该技术对