泌尿系统疾病患者的护理（护理课件）

泌尿系统损伤病人的护理泌尿系统各器官因受周围组织、脏器的良好保护，通常不易受损。泌尿系统损伤大多是胸、腹、腰部或骨盆严重损伤时的合并伤，因此在诊断泌尿系统损伤情况的同时也应注意观察有无合并损伤及其损伤程度。该系统的损伤以：男性尿道最为常见，肾和膀胱次之，输尿管最少见。肾脏：肾周组织、肋骨保护暴力有关

输尿管：位置深最少见、多为医源性

膀胱：盆腔内充盈时易损伤

尿道：骨盆骨折时最多见

泌尿系损伤主要表现：出血、尿外渗、排尿障碍

出血和尿外渗常引起感染，严重时可导致脓毒症、周围脓肿、尿瘘和尿道狭窄。肾脏深藏于肾窝，正常情况下有一定的活动度，但肾脏质地脆、包膜薄、周围有骨性结构。

肾损伤的发生率在不断上升，其主要因素有交通事故、剧烈的竞技活动、暴力性犯罪增加等。

肾损伤多见于成年男子。（一）病因与分类

按暴力方式和损伤程度开放性损伤闭合性损伤最多见Eg：刀枪等锐器伤、撞击（最常见）、跌打、挤压、肋骨骨折、肾脏本身疾病、不当的医疗操作……（二）病理生理不需手术可自愈一般不需手术可自愈一般需手术迅速确诊进行手术（三）临床表现（与损伤程度有关）休克：多发生于严重肾裂伤、肾蒂损伤血尿：多可发生、“全程血尿”、但血尿程度与损伤程度不一致疼痛:

可有腹痛、腹膜刺激症、肾绞痛……腰腹部肿块：出血多、尿外渗所致发热：损伤8小时以上易继发感染（四）辅助检查1.实验室检查：

尿常规——含大量红细胞

血常规——周围白细胞增多（感染）

活动性出血——血红蛋白和血细胞比容下降注意：

每高倍镜视野红细胞大于3个即为镜下血尿，1000ml尿液含1ml血液即为肉眼血尿（四）辅助检查2.影像学检查：B超——方便快捷CT——首选排泄性尿路造影——评价对策肾功能肾动脉造影——少用注意：逆行肾盂造影：易感染、不宜用（五）处理原则——“抢救生命、尽量保留肾脏”

1.非手术治疗：适用于肾挫伤、轻型肾损伤以及无其他脏器合并伤的患者

（1）紧急处理：抗休克、查明有否复合损伤、手术探查准备

（2）卧床休息：绝对卧床2-4周

（3）药物治疗：酚磺乙胺、血浆、抗生素……（五）处理原则——“抢救生命、尽量保留肾脏”2.手术治疗：适用于所有开放性肾损伤，确诊为严重肾裂伤、肾碎裂、肾蒂损伤，以及保守治疗期间发生抗休克无效、血尿加重、腰腹肿块增大、合并腹腔其他脏器损伤的患者

（1）开放性肾损伤：剖腹探查——清创、缝合、引流

（2）闭合型肾损伤：肾修补术、肾部分切除注意：只有在肾严重碎裂或肾血管撕裂，无法修复，而对侧肾功能良好时，才行肾切除（六）护理要点1.加强心理护理、缓解焦虑和恐惧心理2.维持体液平衡：加强病情观察

补液3.感染的防治与护理：做好伤口的观察与护理

加强引流管护理4.强调卧床休息：绝对卧床2-4周，出院后2-3个月内不宜参加体力活动。（一）病因与分类

膀胱损伤是指膀胱壁在外力作用下发生膀胱浆膜层、肌层、粘膜层的破裂，引起膀胱腔完整性破坏、血尿外渗。腹膜内型腹膜外型膀胱损伤开放性损伤闭合性损伤膀胱充盈，下腹部受打击骨盆骨折混合型膀胱挫伤膀胱裂伤腹膜内破裂腹膜外破裂（二）临床表现

膀胱壁轻度损伤可仅表现为少量血尿，伴下腹部轻度疼痛，短期内可消失。膀胱壁全层破裂时可有下述明显症状：休克：多为合并伤引发大出血所致腹痛腹膜内型：

腹膜外型：3.血尿和排尿困难4.尿瘘（三）辅助检查1.实验室检查：

肉眼血尿或镜下血尿2.影像学检查：

膀胱镜——造影剂外漏至膀胱外B超检查——腹腔内大量积液

3.特殊检查：

测漏试验——从导尿管注入无菌生理盐水200ml，片刻后吸出，如吸出量明显减少或明显增多提示膀胱破裂（四）处理原则1.非手术治疗：

（1）紧急处理:抗休克、镇痛、防治感染（2）留置导尿管，持续引流尿液：

腹膜内型——持续引流1-2周腹膜外型——若引流后症状仍未好转则应手术处理2.手术治疗：引流尿液、控制出血、修补裂口及尿外渗引流3.并发症的处理：（五）护理要点1.减轻焦虑和恐惧心理加强心理护理

做好入院宣教2.维持体液平衡与有效循环血量观察、监测

输液3.并发症的护理观察体温变化

注意血、尿常规检查结果

保持伤口清洁干燥

加强引流管的护理（五）护理要点4.排尿异常的护理：留置导尿管：

①加强观察、保持引流通畅、防止逆行感染②定期清洁、消毒尿道外口③多喝水④每周进行一次尿常规检查和尿培养⑤遵医嘱8-10天后拔管（五）护理要点4.排尿异常的护理：膀胱造瘘管：

①保持引流通畅②瘘口周围定期换药③每周进行一次尿常规检查和尿培养④拔管时间多为10天左右，拔管前做夹闭试验⑤拔管后瘘口用纱布适当堵塞尿道损伤为泌尿系统损伤最常见的类型，多见于男性，早期处理不当常引起尿道狭窄、尿瘘等并发症。

男性尿道前尿道后尿道阴茎体部球部膜部前列腺部最常见多为骑跨伤所致多为骨盆骨折所致（一）病因与分类1.按照损伤是否与体表相通分为：

开放性损伤

闭合性损伤2.按照损伤程度分为：

尿道挫伤：尿道内层损伤，阴茎筋膜完整，仅有水肿和出血

尿道部分裂伤：尿道壁部分断裂，可致尿道周围血肿和尿外渗

尿道全层断裂

：尿道完全离断，血尿和尿外渗明显，可发生尿潴留（二）病理生理尿道球部断裂，尿液外渗至会阴、阴茎、阴囊和下腹壁（二）病理生理尿道膜部断裂时，尿液外渗至耻骨后间隙和膀胱周围（三）临床表现1.休克2.尿道滴血和血尿前尿道破裂——尿道外口滴血后尿道破裂——以血尿、终末滴血为主，可无尿道口流血

3.排尿困难与尿潴留（三）临床表现4.疼痛：尿道球部损伤——会阴部肿胀、疼痛后尿道损伤——下腹部疼痛、局部肌紧张、压痛伴骨盆骨折者，移动时疼痛加剧5.血肿与淤斑：可引起感染和蜂窝组织炎6.尿外渗

腹膜外膀胱破裂后尿道损伤前尿道损伤1.病因骨盆骨折骨盆骨折骑跨伤2.膀胱情况空虚充盈充盈3.尿外渗范围耻骨后间隙耻骨前间隙会阴浅袋4.试插导尿管顺利后尿道受阻前尿道受阻5.膀胱注水试验少或无等或更多等或更多6.直肠指检前壁压痛前壁压痛正常7.前列腺位置正常上升正常8.X线造影膀胱处外溢断裂处外溢断裂处外溢（四）辅助检查1.导尿试验：

严格无菌条件下轻柔、缓慢插管，能顺利通过则说明尿道连续而完整，反之则说明尿道损伤2.X线检查：

可经尿道口注入造影剂10-20ml用以确定损伤的具体部位（五）处理原则1.非手术治疗：

（1）紧急处理:

损伤出血严重者——补液、输血、抗休克

骨盆骨折者——禁忌随意搬动

尿潴留——导尿、手术、耻骨上膀胱内穿刺抽吸（2）对症处理：2.手术治疗：3.并发症的处理：（六）护理要点1.减轻焦虑和恐惧心理2.维持体液平衡与有效循环血量：观察、补液3.排尿异常的护理4.并发症的预防和护理泌尿系统结石病人的护理

泌尿系结石又称尿石症，是泌尿系的常见病。其中肾结石及输尿管结石称为上尿路结石，膀胱结石及尿道结石称为下尿路结石。类型草酸钙结石磷酸钙结石尿酸结石胱氨酸结石黄嘌呤质地硬易碎硬坚坚实表面粗糙粗糙光滑光滑腊样光滑形状桑葚样鹿角形颗粒样不规则圆形颜色棕褐色灰白、黄色黄色淡黄色棕黄平片易显影多层现象不显影不显影不显影特点磷酸钙结石草酸钙结石（最常见）胱氨酸结石

泌尿系结石的成因极其复杂，其形成的原因目前尚未明了，尿中形成结石晶体的盐类呈饱和状态、抑制晶体形成的物质不足、核基质的存在为结石形成的主要因素。具体而言可有以下分类：（一）流行病学因素（二）尿液因素（三）泌尿系统局部因素（一）流行病学因素：1.性别和年龄:男女为3:1，女性易患感染性结石。男性老年人患尿石症与前列腺增生引起尿路梗阻有关，可继发产生膀胱结石。

2.种族:有色人种比白人患尿石症的少。

3.职业:高温作业的人、飞行员、海员、外科医师、办公室工作人员等发病率较高。

4.地理环境和气候:在我国南方，泌尿外科诊治病人以尿石症为最常见的疾病，而在北方只占10%~15%。（一）流行病学因素：

5.饮食和营养:饮食的成分和结构对尿结石的形成有重要影响。营养状况差、动物蛋白和精制糖摄入过多、纤维摄入过少时容易形成膀胱结石。6.水分摄入:大量饮水使尿液稀，能减少尿中晶体形成。7.疾病:脱氨酸尿症、家族性黄嘌呤尿等。先天性畸形如多囊肾、蹄铁形肾、肾盂输尿管连接处梗阻(UPJO)、髓质海绵肾和下尿路畸形等。代谢紊乱如甲状旁腺功能亢进、高尿酸尿症和高草酸尿症等，以及尿路梗阻和感染等亦为尿结石形成的因素。•（二）尿液因素

1.形成尿结石的物质排出增加:尿液中钙、草酸或尿酸排出量增加。长期卧床、甲状旁腺功能亢进者尿钙增加；痛风病人尿酸排出增多等。

2.尿pH改变:在碱性尿中易形成磷酸镁铵及磷酸盐沉淀;在酸性尿中易形成尿酸和胱氨酸结晶。3.尿量减少：使盐类和有机物质的浓度增高。

4.尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少：如枸橼酸、焦磷酸盐、酸性粘多糖、镁等。

5.尿路感染时尿基质增加：使晶体粘附。（三）泌尿系统局部因素

1.尿液瘀滞：多由机械性因素导致的尿路梗阻、肾下垂等引起。2.尿路感染：泌尿系统感染时，细菌、坏死组织、脓块等均可成为结石的核心，特别是磷酸镁胺结石和硫酸钙结石。3.尿路异物：如长期留置的尿管、小线头等。三个生理系狭窄：肾盂输尿管移行处输尿管越过髂血管处输尿管膀胱壁段尿路结石常在肾和膀胱内形成，在排出过程中可停留在输尿管和尿道。肾盂、肾盏输尿管生理狭窄处前尿道膨大处肾结石尿道结石输尿管结石梗阻：尿路结石在各个部位均可引起梗阻，并在梗阻以上引起积水感染:最常见的细菌是大肠杆菌损伤:结石可损伤邻近尿路上皮，甚至形成溃疡恶变:粘膜长期受到刺激，可形成磷状细胞癌结石、梗阻、感染三者之间互为因果肾和输尿管结石以单侧多见，主要临床表现为与活动有关的肾区疼痛和血尿，极少数病人可长期无自觉症状，直至合并感染或积水时才被发现。疼痛：

结石大、移动小的肾盂、肾盏结石上腹部和腰部钝痛，结石活动或引起输尿管完全梗阻时表现为肾绞痛。

肾绞痛特点性质：突发、阵发性刀割样绞痛部位：腰部或上腹放射：沿输尿管向下腹，外阴，大腿内放射伴随症状：恶心，呕吐，面色苍白，出冷汗血尿：病人活动或绞痛发作后可出现血尿，血尿的多少与结石对尿路黏膜损伤程度有关，通常多为镜下血尿。有时活动后镜下血尿是上尿路结石唯一的临床表现。如果结石引起尿路完全梗阻或固定不活动，可以无血尿。其他：可有发热、畏寒、寒颤等全身症状。也可有膀胱刺激征。双侧上尿路完全梗阻时，可致无尿。主要表现是膀胱刺激征和排尿困难。典型表现是排尿突然中断，蹦跳或改变体位后又能继续排尿。表面粗糙的结石，可引起血尿。并发感染时，膀胱刺激征加重并可有脓尿。排尿时疼痛明显，并向会阴部和阴茎头部放射。结石嵌顿于膀胱颈部时可发生急性尿潴留。

主要表现为排尿困难，尿液可呈点滴状排出，常伴会阴部疼痛，排尿时疼痛加重。严重者可发生急性尿潴留以及会阴部剧痛。前尿道结石沿尿道可扪及硬结，后尿道结石经直肠指检可扪及。（一）实验室检查：1.尿液检查

尿常规——镜下血尿、白细胞计数上升、晶体形成……尿生化

尿细菌培养2.血液检查（二）影像学检查：

X线检查，是评估泌尿系统结石最重要的方法。1.泌尿系平片：能发现95%以上的结石。2.排泄性尿路造影：对尿酸结石可以确诊。3.逆行肾盂造影：仅在其他方法不能确定结石的部位或结石以下尿路病变不明时被采用。4.B超检查：能发现X线平片不能显示的小结石和透X线的结石，还能显示有无肾积水及肾积水引起的肾结构改变等。

（尤其是急症病人不能行X线检查时，首选B超）（三）内镜检查

多在X线检查不能明确诊断时，通过内镜既可明确诊断又可进行逆行尿路造影及治疗。（四）直肠指检后尿道结石或较大结石可通过直肠触诊发现。

（一）非手术治疗：适用范围：

结石直径<0.6cm、表面光滑、无尿路梗阻、无感染，纯尿酸或胱氨酸结石的病人。常用方法：

大量饮水、饮食调节、加强运动、控制感染、调节尿pH值、治疗肾绞痛，中西医结合疗法等。（一）非手术治疗：

1.大量饮水：每日饮水量为1000—4000ml，保持每日尿量大于2000ml2.加强运动：经常作跳跃活动，或对肾盏内结石行倒立体位及拍击活动，也有利于结石的排出3.控制感染：抗生素的应用（一）非手术治疗：4.药物治疗：

调节尿液PH—碱化尿液可用枸橼酸钾、碳酸氢钠，酸化尿液可用氯化铵

调节代谢—别嘌呤可降低血/尿中尿酸含量，乙酰半胱氨酸可降低尿胱氨酸、促进溶石

解痉止痛—阿托品、哌替啶、钙离子阻滞剂、吲哚美辛、黄体酮……

中医中药

—金钱草、木通、滑石、车前子、鸡内金……（一）非手术治疗：5.调整饮食：草酸盐结石患者应少吃菠菜、马铃薯、豆类和浓茶等，补充维生素B6（它可以促使柠檬酸在尿液中与钙结合，减少草酸钙结晶的机会）。磷酸盐结石患者宜用低磷、低钙饮食。尿酸盐结石患者应少吃动物内脏、肉类及豆类。对于体内初有结石者，应坚持每天吃上1--2次黑木耳，能促进消化道与泌尿道各种腺体的分泌，使结石排出。（二）手术治疗：适用范围：当疼痛不能被药物缓解或结石大于0.6cm时需行ESWL或手术治疗。常用方法：1.非开放式手术——体外冲击波碎石（ESWL）

2.开放式手术：应注意手术前须了解双侧肾功能，有感染时先治疗感染，输尿管结石手术前应拍定位片，有原发梗阻存在时，应同时纠正。（二）手术治疗：1.非开放式手术——体外冲击波碎石（ESWL）

适应症：肾和输尿管结石的首选方法(适用肾结石小于2cm，输尿管上段结石小于1.5cm)。禁忌症：结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管疾病、安置心脏起搏器者、急性尿路感染者、育龄女性输尿管下段结石、过度肥胖。局限性：对胱氨酸和草酸钙结石，体积较大的结石效果差。注意事项：①限制次数；②碎石后血尿；

③排石疼痛；④石街现象：碎石过多积聚。其他手术1.输尿管镜取石或碎石术：适应于中下段输尿管结石（大于0.7cm），也可用于ESWL后的石街形成。（输尿管结石长径＜1.5cm为最佳适应症）2.经皮肾镜取石或碎石术（PCNL）：适用于大于2.5cm的肾盂、肾盏结石，多发肾结石，肾鹿角型肾结石，肾盏憩室的结石，开放手术残留或术后复发的肾结石，ESWL无法粉碎或治疗失败的结石，输尿管上段第4腰椎以上梗阻较重或较大结石（大于1.5cm），输尿管上段息肉包裹嵌顿性结石等。3.腹腔镜输尿管切开取石术：输尿管上段结石或结石较大（大于1.5cm）。其他手术4.输尿管切开取石术5.肾盂切开取石术6.肾窦肾盂切开取石术7.肾实质切开取石术8.肾部分切除术9.肾切除术*双侧上尿路结石手术治疗原则：双侧输尿管结石：先处理梗阻严重侧。条件许可，可同时取出双侧结石。一侧输尿管结石，对侧肾结石：先处理输尿管结石。双侧肾结石：根据结石情况及肾功能决定。原则上应尽可能保留肾。腹腔镜切开取石三种腔镜手术形式开放手术肾切开取石（一）非手术治疗病人的护理1.促进排石嘱病人多饮水，保持尿量在2000～3000ml/d以上。指导病人适当运动。根据结石成分、饮食习惯和生活条件调整饮食。适当改变体位，增强病人代谢。

2．病情观察

观察尿液的量、颜色、性状；监测尿常规、尿液pH，便于指导不同结石类型病人的尿液pH调节；注意有无泌尿系出血、感染等。（一）非手术治疗病人的护理3.肾绞痛的护理卧床休息。皮下注射阿托品。剧烈疼痛时刻加用肌注哌替啶。4.用药护理

包括：止痛剂、抗生素、碱化、酸化尿液。5.心理护理（二）体外冲击碎石的护理1.碎石前病人的护理说明定位的重要性。应告诉病人碎石后可能会出现局部疼痛不适、血尿等，但不必担忧。检查心、肝、肾等重要器官功能和测定出、凝血时间。胃肠道准备：碎石前3日内禁食肉、蛋、奶、麦乳精等易产气的食物；碎石前1日服缓泻剂或灌肠；碎石日晨禁饮食。（二）体外冲击碎石的护理2.碎石后病人的护理饮食：如果病人无异常反应可正常饮食，鼓励病人多饮水，每日3000ml以上，必要时遵医嘱应用排石药物。活动与卧床：碎石后可采取患侧在下的侧卧位。如果病人无异常情况，可适当活动，仅少数有合并症的病人需卧床休息；肾小盏结石可采取头低脚高位，并叩击背部，以促进结石排出。（二）体外冲击碎石的护理2.碎石后病人的护理病情观察：①观察并记录排尿情况。②碎石后并发症的观察，常见的有肾绞痛、血尿等并发症，应及时向医生反映，并协助处理。

③定期进行X线或B超检查，以了解结石排出情况。④较大结石应分次碎石，两次体外冲击波碎石（ESWL）治疗的间隔时间不得小于1周。（三）手术治疗病人的护理

1.手术前病人的护理一般护理：同非手术治疗病人的护理。心理支持：术前准备：

①做好术前常规准备。②手术当天、临手术前一般需再摄腹部平片定位。

③继发性结石或老年病人应注意全身状况和原发病的治疗。（三）手术治疗病人的护理

2.手术后病人的护理一般护理：

①卧位选择上尿路结石术后——侧卧位或半卧位；肾实质切开取石术后——应卧床2周，以免出血；经内镜取石或碎石术后——应卧床休息，多饮水，遵医嘱适当应用止血药、抗生素等药物；经膀胱镜碎石后——适当变换体位，促进结石排出。（三）手术治疗病人的护理

2.手术后病人的护理一般护理：②饮食方面待肠蠕动恢复后，即可进饮食；

③适当输液，并鼓励病人多饮水，使摄水达每日3000～4000ml；血压稳定者可应用利尿剂，以增加尿量，达到冲刷尿路和改善肾功能的目的。（三）手术治疗病人的护理

2.手术后病人的护理病情观察：

①尿液量。

②尿液的颜色。③肾和上段输尿管手术常取十二肋缘下切口或经十