【腹部】消化病症课件

消化系統第一章胃腸道概論檢查方法鋇餐造影CTDSA血管造影MRIUS核素掃描鋇餐造影常規鋇劑造影檢查食道造影鋇劑：130%W/V，鋇:水=3～4:1粘膜法、充盈法立位、後前位、左右前斜位觀察：輪廓

粘膜皺襞

蠕動

柔軟度鋇餐造影規鋇劑造影檢查胃十二指腸造影鋇劑：鋇水之比為1:1~1.560~200W/V250ml粘膜法、充盈法、壓迫法觀察：形態、輪廓

粘膜皺襞

蠕動、張力

動度、排空鋇餐造影

常規鋇劑造影檢查小腸造影(全消化道造影):於檢查前日晚飯後禁食，次日清晨於檢查前約1.5小時左右讓病人服50％w／v之鋇劑300m1。之後於右側臥位半小時，開始進行間隔的x線透視檢查，根據情況間隔半小時一1小時，順序觀察各段小腸，直至鋇劑充盈回腸末端，到達盲腸、升結腸為止。鋇餐造影

常規鋇劑造影檢查結腸造影：

用較稀的鋇劑，鋇水比例約為

1:3—4。充盈法：足量鋇劑從直腸充盈至盲腸。輪廓形態、張縮功能。

粘膜法：充盈法後鋇劑排出，少量殘鋇顯示結腸粘膜皺襞。

壓迫法：上述檢查中，可疑病變部位適度壓迫，清晰顯示病變。鋇餐造影

雙對比造影檢查1．對比劑

(1)含量：硫酸鋇含量應在95％以上(2)顆粒：細小而均勻或不同粒徑(3)粘度：附著性、流動性均佳，當鋇劑濃度為100％w／v時，粘度為15—20CPS為宜

(4)懸浮穩定性：要求硫酸鋇濃度為100％w／v時，靜置3小時後，沉澱率小於10％(5)耐酸性；要求鋇劑在pH1.5以下弱酸中不凝固。胃酸高者造影時，不會發生絮凝現象(6)濃度：部位不同，濃度不一。食管、胃造影濃度為160％

w／v，小腸為50％—60％

w／v，結腸為60％—65％

w／v。鋇餐造影

雙對比造影檢查2．低張藥物的應用

藥物：常用鹽酸山莨菪堿(654—2)。為膽鹼能神經阻斷劑，使平滑肌明顯鬆弛，副作用較小。肌注20ms，5分鐘後起效。作用：抑制胃腸道蠕動，減低張力，在充以適量的鋇劑與空氣後，能充分地擴張，使粘膜面展平，以顯示出微細的粘膜結構和病變。同時，還具有減少胃液分泌，鋇劑的粘膜附著好；減慢胃腸道的排空，減少檢查部位以外腸道影像的重疊；以及消除功能性因素的影響，易發現器質性疾患等優點。禁忌證：腦出血急性期及青光眼病人禁用。鋇餐造影

雙對比造影檢查上消化道雙對比造影攝影體位：

01.食道左前斜位02.食道右前斜位03.胃竇部胃體下部雙對比相04.胃體上中部雙對比相05.胃底雙對比相（賁門正面相）06.胃竇前壁雙對比相（或粘膜相）07.胃竇部充影相（腹臥位）08.十二指腸球部充盈相

09.十二指腸球部+幽門前區雙對比相10.十二指腸框雙對比相11.胃竇部或球部加壓相12.胃立位充盈相胃的X線雙重對比造影檢查的優點

此項檢查對胃癌的診斷和鑒別診斷非常有利，其優點：

1.可以觀察到胃社區、胃小溝的變化，有利於發現胃粘膜皺壁的微小病變，有助判斷病變範圍。2.可以分別拍照胃前壁和後壁像，獲得病變的正位觀，同時又可觀察大小彎胃的側壁，觀察範圍較大。

3.對胃上部和賁門區病變的觀察較清楚。4.借助氣體的增減對比，可以瞭解胃壁的活動度和伸展性，對胃壁肌層受累情況的範圍提供診斷參考。胃四相X線造影（FCMD）充盈相（Fillingphase）加壓相（Compressionphase）粘膜相（Mucosalphase）雙對比相（Doublecontrastphase）動態上消化道檢查的基本要求消化道檢查的“四定”診斷：定位定性定量定期鋇餐造影

雙對比造影檢查：小腸灌腸造影氣鋇造影法:日本作者都用此法，導管插到十二指腸空腸曲，經導管注入50％(W／V)混懸液300一400m1，透視下檢查各腸段，直到鋇頭達回盲部，再注入氣體1000m1，使整個小腸呈雙對比相，然後注射低張藥物，並攝片。

水鋇造影法：

Sellink主張在導管內注入比重為1.25的硫酸鋇混懇液600—1200m1，然後注入600m1以上的水，小腸在l5—30min內完全充盈

。MC鋇造影法：Hertinger主定張灌池85％(W／V)的硫酸鋇混懸液180—400ml，然後再注入0.5％羧甲基纖維素溶液1000—2000m1，可使整個小腸直至終末回腸皆呈半透明雙重相。稀鋇造影法：

18％(W／V)稀鋇混懸液800—2000m1，利用重力，作連續灌注，本方法操作較簡便、易行，盆腔內相互看疊的回腸，也可通過薄層鋇劑觀察其粘膜。雙對比造影檢查：結腸雙對比造影

造影前5min給予肌注低張藥物，造影用的鋇漿濃度為70％一80％W／V，雖約300m1左右。病人取俯臥頭低位10一15°，透視下注鋇，一般在鋇頭過脾曲達橫結腸中部時即可停止注鋇，然後緩慢注氣，氣體注入的量約在700—1000m1，見右半結腸直徑擴張至約5cm即可停止注氣，然後拔除肛管。讓患者作俯臥一仰臥、仰臥一俯臥翻轉數次。剛翻轉時最好右側向下，主要是為了避免升結腸內的鋇漿過早返流入末端回腸，引起盆部小腸和乙狀結腸等影像之間的重疊。注入鋇漿和氣體並經數次翻轉後，見鋇劑在結腸表面已形成良好塗布時，即可攝片。攝片體位：俯臥頭低足高15°前後正位，顯示直腸、乙狀結腸前壁。仰臥前後位顯示直腸、乙狀結腸和降結腸下端後壁。仰臥右前斜位和/或仰臥左前斜位，顯示直腸、乙狀結腸和降結腸下端，將乙狀結腸展開。左側向下或右側向下，直腸、乙狀結腸側位片。半立左前斜位，顯示結腸脾曲、降結腸上中部和橫結腸左半部。

半立右前斜位，顯示結腸肝曲，升結腸肝曲部和橫結腸右半部。仰臥或半立正位，顯示橫結腸。

仰臥頭低15°，顯示盲腸、升結腸近端和回盲部。全結腸仰臥前後位或全結腸俯臥前後位。全結腸左側水準側臥位或全結腸右側水準側臥位。全結腸立位前後位。Ｃ

Ｔ檢查前20min患者飲水1000～1200ml,肌肉注射山莨菪堿20mg。患者取仰臥位,平掃後行三期動態增強掃描。注射非離子型對比劑180ml,前100ml注射流率為3ml/ｓ,後80ml為1ml/s作為維持量。掃描動脈期開始於對比劑注射後30s,範圍包括整個胃部,60s後為實質期,掃描從膈頂向下至整個胃部,2min後為平衡期。獲得胃部腫瘤及周圍組織(尤其是胃周圍淋巴結、肝臟轉移和後腹膜情況)的資料。掃描後重建。CT掃描注意事項

胃的ＣＴ掃描應有特殊的技術條件,不符合條件者檢查價值不大,且可產生假像,導致誤診、漏診及分期錯誤等。胃的ＣＴ掃描需掌握以下幾點:①胃腔內要有足量的對比劑或水充盈;②對比劑的合理應用;③選擇合適的掃描條件,如層厚、螺距及分期掃描的時間等;④病人合理的體位及注射蠕動抑制劑等;⑤掃描後的重建,如多平面重建(ＭＰＲ)、3Ｄ、ＣＴＶＥ等。檢查技術規範化已成為評價胃癌ＣＴ分期價值的前提。胃腸道ＣＴ檢查的主要適應證已確診的胃腸道惡性腫瘤術前TNM分期。胃腸道惡性腫瘤治療後隨訪。對腹、盆腔內發生的腫塊性病變,排除胃腸道起源及胃腸道受侵。對已發現的消化道良、惡性腫瘤定位。對胃腸道造影檢查時發現的良性腫塊,幫助定性。對已知的轉移病變(如卵巢惡性腫瘤,原因不明的血性腹水或腹水中找到癌細胞),找尋源於胃腸道的原發腫瘤。胃腸道周圍膿腫。急、慢性胃腸道梗阻。消化道破裂。不明原因的胃腸道出血、腹痛及體重明顯減輕。胃CT粘膜強化，顯示正常的粘膜皺襞小突起

晚期胃癌突破漿膜層向後侵犯包繞脾靜脈

DSA血管造影適應證與作用：消化道腫瘤：

血管造影對少數向腔外生長之消化道腫瘤的診斷有很大作用；對內鏡及小腸造影難以診斷的小腸腫瘤有特殊診斷意義；對某些腫瘤良、惡性的鑒別診斷有一定價值。消化道出血

：血管造影對急性消化道出血及原因不明的消化道出血有其診斷與治療作用。血管造影可明確出血部位、程度及性質。並在此診斷基礎上可行介入性治療。消化道血管性疾患：缺血疾患、缺血性腸炎、血管畸形消化道外傷出血

消化道炎症MRIMRI在術前胃癌分期中的價值：術前對胃癌進行分期以瞭解癌腫對胃壁的侵犯程度，有無漿膜外浸潤及周圍臟器的轉移是外科醫師制定手術方案、判斷能否切除的主要依據。MRI的準確率較高，主要由於MRI本身軟組織分辨力高，可多方位成像，綜合分析，能較準確判斷癌腫對胃壁及周圍組織器官的侵犯情況。MRI水成像對於小腸腫瘤的診斷具有很大價值。US消化道超聲波檢查的目的：

x線消化道造影為主要檢查方法，尤其對粘膜面的診斷極為優越。

消化道超聲波檢查的主要目的不應以發現病變為前提，而是為了瞭解病變的內部結構及其向周圍的浸潤變化。內鏡超聲是近年來開展的新技術。它將內鏡可直接觀察胃腸腔壁和高頻超聲觀察位腸壁各層結構及其周圍空間結合起來，開闊了醫學影像學的一個新領域。核素掃描胃腸道出血美克爾憩室炎性病變食道功能檢查：

如食道動力及胃食道反流胃排空時間檢查美克爾憩室核素顯像：男，21歲。靜脈注射370GBq過鍀酸鹽I.5h後顯像，下部濃集區(雙箭頭)為美克爾氏憩室內的胃粘膜，上部可見胃及十二指腸。胃-食道反流

正常解剖

食道正常解剖食管於第6頸椎水準與下咽部相連，下端相當於T10-11水準與賁門相連。三個生理壓跡：主動脈弓、左主支氣管、左心房壓跡右前斜位是常用觀察位置主動脈弓壓跡

左主支氣管壓跡

左心房壓跡

會厭脊

會厭穀

梨狀隱窩

喉頭

胃正常解剖胃型：牛角型

鉤型

瀑布狀

長型胃分區：

胃底、（賁門、賁門區、賁門下區）

胃體（上、中、下部）

胃竇（包括幽門竇部）

胃小彎（切線位、偏前壁、偏後壁）

胃大彎（切線位、偏前壁、偏後壁）

角切跡胃正常解剖胃粘膜相顯示：粘膜皺襞和皺襞間溝

皺襞寬度：胃體胃竇部<5mm;胃底胃大彎約10mm。胃雙對比顯示：

胃微細結構：胃社區—直徑約1-3mm，圓形、類圓形或多邊形的小隆起，呈網眼狀，胃竇區易見。胃小溝—細線狀影，寬度小於1mm，粗細深淺均勻。胃粘膜胃社區小腸正常解剖空腸：位於左中上腹部，富環狀皺襞呈羽毛狀、雪花狀回腸：回腸腸腔小，粘膜皺襞少而淺，輪廓光滑小腸排空情況：服鋇後2-6小時鋇劑前端到達盲腸，7-9小時小腸排空結腸正常解剖雙對比造影時粘膜面塗有鋇層和結腸內氣體的襯托，可使結腸輪廓清晰。結腸的腔壁線光整、連續、形態自然。並有特徵性的結腸袋可見。結腸袋一般右半結腸為明顯。升結腸、降結腸和直腸的位置變異較少，乙狀結腸、橫結腸和盲腸有不少解剖變異，盲腸最常見的變異是活動度過大，引起症狀時則考慮為一種疾病。結腸無名溝和無名社區：無名溝一般可表現為線型、網型和混合型數種，寬和深一般為0.2-0.3mm，無名社區的寬度約為0.7-1.0mm。腔壁線上表現為小齒狀結構。結腸生理性收縮環乙狀結腸冗長

異常影像消化道輪廓的改變管腔大小的改變位置及移動度改變粘膜皺襞改變功能性改變消化道輪廓的改變龕影（niche）是指鋇劑塗布的輪廓有局限性外突的徵象。胃壁局限性潰瘍形成的凹陷為鋇劑充盈，在切線位呈局限性向胃輪廓外突出的鋇影，軸位觀潰瘍呈火山口狀，鋇劑填充表現為類圓形鋇斑。充盈缺損（fillingdefect）

是指鋇劑塗布的輪廓有局限性向內凹陷的表現，因管壁局限性腫塊突入腔內所致。常見於腫瘤。憩室（diverticulum）表現為胃腸道管壁向外囊袋狀膨出，有正常粘膜通入。龕影

充盈缺損:胃底靜脈曲張(假瘤型)

充盈缺損:淋巴瘤

管腔大小的改變：管腔狹窄腫瘤性狹窄—範圍小，不規則，與正常腸道分界截然炎症性狹窄—範圍大，輪廓不光滑，與正常腸道分界不清外壓性狹窄—弧形狹窄合併移位粘連性狹窄—腸管聚攏固定先天性狹窄—發生於嬰幼兒痙攣性狹窄—胃腸道局部張力增加，一過性管腔大小的改變：管腔擴張局部腔壁張力減低，常見原因：某部腸段梗阻，梗阻上段張力減低擴張局部病變，如腫瘤、炎症、狹