儿科住院病历模板

姓名：家长姓名：

性别：家长联系方式：

年龄：病史陈述者：

籍贯：可靠程度：

民族：入院日期：

住址：记录日期：

主诉：咳嗽三天，发热两天

现病史：3天前患儿因受凉后出现咳嗽，初为单声咳，渐加重呈阵发性刺激性痉咳，有痰不

易咳出。无气急、喘息、，无咳末鸡啼样尾声，无犬吠样咳嗽及声嘶。2天前出现不规则发热,

热峰39.2C,热前无寒战，热时无抽搐，热退时无大汗淋漓。外院予“头抱克洛、蓝琴口服

液、美林”等治疗2天效果欠佳，今来我院门诊摄胸片示“双肺野中下部小斑片状模糊阴影”,

拟诊“支气管肺炎”收入院进一步诊治。病程中患儿无皮疹，无腹胀、腹痛，无异常哭吵。

咳剧时呕吐两次，有粘液样物，不含胆汁，非喷射性。目前患儿精神稍萎，食纳稍减少，夜

眠欠安。

个人史：

出生史：G1PL孕38周顺产，出时体重3.1kg,Apgar评分10分，无窒息抢救史，新生儿

期健康。母妊娠期体健，无感染发热史。

喂养史：母乳喂养至6个月，现为配方奶喂养。2个月后加果汁，4个月后加米汤，5个月后

加蛋黄，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。

生长发育史：3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，会用

拇食指抓物，能扶站，尚不能迈步。

预防接种史：按程序预防接种，无接种疫苗后不良反应。

既往史：健康状况，反复患上感、气管炎、肠炎、哮喘、曾患佝偻病，手足搐弱症，营养

不良、贫血、麻疹、水痘、结核、肝炎、痢疾、伤寒、风疹、猩红热，其他，对药

物过敏，手术外伤史。

家族史：父母健康状况良好，非近亲结婚，无遗传疾病史，无代谢病史，无传染病史，家庭

经济状况良好，居住地条件良好。

体格检查

T：38.9℃P：144次/分R：52次/分Bp:70/50mmHgWt:kg

发育正常，营养中等，抱入病房，神志清楚，精神萎靡，稍烦躁，查体欠合作。皮肤温

湿度正常，弹性正常，急性病容，面颊潮红，无黄染、苍白、色素沉着，无水肿，腹壁皮下

脂肪厚1cm,无皮疹、瘀点、紫瘢，无皮下结节。全身浅表淋巴结无明显肿大。轻度方颅，

前卤平软2.0X2.0cm,毛发稀疏，枕部环形脱发，无疤痕。眼睑无水肿，眼窝无凹陷，球

结膜

无充血，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，

对光反射灵敏。无眼球斜视，无震颤。耳廓无畸形，外耳道无溢液，耳屏无压痛，乳突区无

红肿及压痛，听力佳。鼻外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，鼻前庭无糜

烂、无脓性分泌物外溢。口腔无异味，口周微穿，口唇无疱疹，无口角皴裂，乳牙6枚，齿

龈无红肿，口腔粘膜光滑，无Koplik，s斑及溃疡，无假膜及乳酪状物附着，两侧腮腺管开

口处无红肿，舌苔薄白，咽部明显充血，悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体无肿大，无声嘶。

颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无异常搏动，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。

胸廓对称，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟，胸壁无肿块，无皮下积气。腹式呼吸为主，呼

吸浅促，52次/分，轻度吸气三凹征。两侧呼吸动度对称，两侧语颤哭时略增强，无胸膜摩

擦感及皮下捻发感。叩诊呈清音，两肺对称。听诊两肺中下部可闻及中等量中细湿罗音，以

右肺为著。心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点位于第4肋间左锁骨中线外1cm处。心

尖部无震颤，无抬举性搏动，无心包摩擦感，心尖搏动位置同上，搏动范围约1cm。叩诊左

浊音界位于第四肋间锁骨中线外1cm,右浊音界位于第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。心率

144次/分，心音有力，节律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。格动脉脉率144

次/分，搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短细，无交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动，无

枪击音及Duroziez双重杂音，无异常动脉搏动。腹部平坦、对称，无胃肠蠕动波，无腹壁静

脉曲张，无皮疹、条纹及色素沉着。触诊腹部柔软，无腹肌紧张，无压痛、反跳痛，未触及

肿块。肝右肋缘下2cm,质软，无触痛，脾肋下未触及。叩诊无移动性浊音，无波动感，肝

脾区及肾区无叩击痛。肠鸣音4-5次/分，无振水音，腹部无血管杂音。肛门及外生殖器：正

常男婴式，肛门周围无糜烂，无肛裂。脊柱及四肢：脊柱呈正常生理弯曲，活动正常，棘突

无叩击痛，四肢无畸形，关节局部无红肿，肢端无发组，无杵状指趾。神经系统：四肢肌力、

肌张力正常。腹壁反射、提睾反射未引出，膝腱反射、跟腱反射存在。Kernig征阴性，Babinski

征阴性，Oppenheim征阴性，Brudzinski征阴性。

病历摘要

患儿（姓名、性别、年龄）。主诉：O入院。现病史：（）体格检查：O实验室检查:

（）。

初步诊断：

1.支气管肺炎

2.佝偻病（活动期）

诊断依据：

1、主诉；

2、体格检查阳性体征；

3、实验室检查。

鉴别诊断：

1、

2、

诊疗