膀胱低度恶性潜能的乳头状尿路上皮肿瘤的临床病理分析

膀胱低度恶性潜能的乳头状尿路上皮肿瘤的临床病理分析摘要】

目的:研究膀胱低度恶性潜能的乳头状尿路上皮肿瘤（PUNLMP）的临床病理特征。方法:对7例PUNLMP临床病理资料及HE切片,结合免疫组织化学进行分析并复习相关文献。结果:在7例PUNLMP中，男性5例，女性2例，年龄4872岁。组织学形态及免疫组织化学有其独有的特点。结论:PUNLMP因其独特的临床病理特点，用“低度恶性潜能”来代替“癌”这一称谓是恰当的，由于肿瘤可复发，手术后应长期随访。

【关键词】膀胱；低度恶性潜能；乳头状尿路上皮肿瘤；免疫组化

【中图分类号】R7306

【文献标识码】B【文章编号】16748999(2013)12046701

膀胱低度恶性潜能的乳头状尿路上皮肿瘤(papillary

urothelial

neoplasmof

lowmalignantpotential，PUNLMP)是由WHO及国际泌尿病理协会（ISUP）在1998年共同提出的一个新的膀胱肿瘤类型［1］。它是介于尿路上皮乳头状瘤和低级别非浸润性乳头状尿路上皮癌之间的一个独立类型。在过去，多数病例诊断为尿路上皮癌Ⅰ级，现在已不再使用癌这个称谓，主要是因为其生物学行为上预后较好，肿瘤可复发，但明显低于非浸润性乳头状癌。现结合我院的7例PUNLMP进行分析，以探讨其临床病理特征。

1材料与方法

11一般资料:本组病例男性5例（71%），女性2例（29%），男女比为25：1，年龄4872岁，平均为587岁，中位年龄为56岁。临床表现为肉眼血尿5例，另两例以前列腺增生的排尿困难表现入院，而在手术中发现。膀胱镜检均提示为膀胱壁水草样新生物，以右侧壁及后壁为主。

12PUNLMP病理诊断诊断标准［2］：①纤细乳头状结构，相互不融合；②细胞从正常轻度异型增生，层次多于正常（≥7层）；③细胞密度明显增加，但极向保存完好；④瘤细胞轻度增大，底层细胞排列呈栅栏状，伞细胞保存完好；⑤核分裂少见且位于底层。

13方法:所有标本均用4%中性甲醛液固定,石蜡包埋，4μm切片，HE染色，光镜观察。重新复习活检和切除肿瘤的HE切片，并按上述诊断标准进行病理分类。免疫组化试剂PAX2、CK7、CK、BerEP4、Kspcadherin、EMA、RCC、CD10、AMACR均购自福建迈新生物技术开发公司，采用EnVision二步法进行免疫组化标记。

2结果

本组7例PUNLMP中，均行经尿道膀胱肿瘤切除术,肿瘤直径03～2cm，单发5例，多发2例，最多有3枚。随访一年，有1例复发。镜下见乳头状结构，乳头分离，罕见融合，乳头表面被覆尿路上皮细胞，极向保存完好，垂直于基底膜，基底细胞的排列呈栅栏状(图一)，可见核分裂像，但少且位于基底部。增生的细胞层次均≥7层，最多达16层，细胞圆形或卵圆形，大小一致，未见明显核仁，位于表层的伞细胞完好。免疫组化结果显示CK20阳性细胞局限在表面(图二)，Ki67和P53的阳性率均小于对照组的低级别乳头状尿路上皮癌。

3讨论

31临床和病理特征:

PUNLMP多见于邻近输尿管口的膀胱后壁及侧壁，多数患者出现肉眼或镜下血尿，尿液细胞学检查多数正常，膀胱镜检查通常可见15cm左右的肿瘤，多发或单发，使人联想到“漂浮在大海中的海草”。经尿道膀胱肿瘤切除术为治疗的首选。显微镜下改变为肿瘤由相互不融合的纤细乳头构成，细胞从正常到轻度异型，排列为多层，与正常上皮相比，细胞密度明显增加，但极向保存完好，肿瘤无论从细胞核形态还是组织结构上，给人的印象是仅有微小或无变化。与正常细胞相比，瘤细胞轻度增大，底层细胞排列呈栅栏状，伞细胞保存完好，分裂像少见且位于底层。

32鉴别诊断

乳头状瘤低度恶性潜能的乳头状尿路上皮肿瘤高分化乳头状癌低分化乳头状癌

结构特点乳头纤细纤细,罕有融合融合,分枝,纤细融合,分枝,纤细

细胞排列同正常尿路上皮有正常尿路上皮的极向,层次增多,细胞间有粘附性大部分细胞排列较规则,但局灶细胞增多,轻度极向紊乱、层次增多，尚有粘附性大部分细胞排列不规则、极向紊乱，层次增多，失去粘附性

细胞特点核大小同正常尿路上皮细胞可出现增大现象增大且大小不等增大且大小不等

核形状同正常尿路上皮细胞梭形、圆或卵圆形，形态较一致圆或卵圆形及略不规则形中等至显著多型性

核染色质细腻细腻染色质轻度增多中等至显著增多

核仁无无或不显著有但不显著*多个显著核仁

核分裂像无罕见且位于基底部偶见，位于任何层次多见且位于任何层次

伞状细胞有有常有可缺失

*如果出现核仁，则小而规则，不伴有低分化癌的其它特点。［3］

另外，对一些鉴别诊断较困难的病例，可以使用免疫组化。据报道，几乎所有（92%）的PUNLMPCK20阳性细胞局限在表面，这同正常尿路上皮CK20表达形式相同，大部分低级别乳头状尿路上皮癌在深层或全层细胞均有表达［4］。还有一些标志物Ki67和P53的表达，从PUNLMP、低级别癌到高级别癌逐渐升高，并在这三者之间差异有统计学意义，我们所做的免疫组化结果与它是一致的。而且Ki67的表达与肿瘤的复发和进展存在相关［5］。

33预后:

PUNLMP患者预后较好，肿瘤可复发，但明显低于非浸润性乳头状癌，其复发后病理改变无明显进展，所以现用“低度恶性潜能”一词代替“癌”。但也决不能将其认为是一种良性病变，术后的治疗和随访应和癌相同。如肿瘤多发、肿瘤直径>3cm、P53高表达、DNA呈多倍体、CK20异常表达、Ki67标记指数>13%几种情况具其一者，往往提示预后不佳，甚至有进展为高级别肿瘤的可能［6］。

参考文献

［1］CHENGL,NEUMANNRM,BOSTWICKDG,Papillaryuroghelialneoplasmoflowmalignantpotential.Clinicalandbiologicimplications［J］.cancer,199986(10):21022108

［2］Eble,j.N.,泌尿系统及男性生殖器官肿瘤病理学和遗传学［M］.冯晓莉等译.北京:人民卫生出版社,2006122

［3］EpsteinJI,AminMB,ReuterVR,MostofiFK,andtheBladderConsensusConferenceCommittee.TheWorldHealthOrganzation/InternationalSocietyofUrologicalPathologyConsensusClassificationofUrothelial(TransitionCell)NeoolasmsoftheUrinaryBladder.AMJSurgPathol1998,22:14351448

［4］时淑舫,陈书媛,周小鸽,等.非浸润性膀胱尿路上皮肿瘤中Ki67、cerbB2的表达及意义［J］.诊断病理学杂志,2