全科医学病例

课程要求重点讨论高血压、冠心病、脑血管病、糖尿病、慢性阻塞性肺病等社区常见病的基础知识和防治重点。包括病因、临床表现、诊断和鉴别诊断、防治原则、康复手段、心理和社会环境对疾病的影响。社区处理直接服务：健康档案药物治疗三级预防定期检查等社区处理间接服务：收集个人、家庭健康信息了解生活和工作状况、经济状况等了解病人的就诊目的、对自己问题的看法、希望医生为他做什么等融洽医患关系动用家庭资源和社会资源家庭评估社区处理干预计划：原则达成共识协商制订双方共同负有责任措施确定可达目标切实可行的措施、强调自我保健、考虑成本/效益定期评估、长期观察社区处理健康指导：提高遵医行为生活行为方式的改变心理调试疾病知识预防保健知识主诉王××，男性，59岁，1999.6.18.入院。

口渴、多饮、多尿4个月，乏力1个月。

现病史

于4个月前开始自觉口渴、多饮，每日饮水量达2暖瓶(约4000ml)。多尿，每日10余次，每次尿量均较多。不伴尿急、尿痛及血尿，昼夜尿量无明显差别。没有明显多食，日进主食约350～400g，也无饥饿感。当时未介意。近1个月来上述症状明显加重，并出现严重乏力，体重下降(较前减轻5kg)，故前来就诊。

家族史其弟弟3年前确诊为糖尿病，其他家族成员无类似病史。

体检其他不详

不详

问题1

从该患者病史分析，主要症状是什么?初步考虑为哪些疾病?

该患者有饮水愿望的摄水量超过2500ml／d，表明有多饮。每日排尿10余次，每次尿量亦增多，提示多尿，而非单纯尿频。

问题1

从该患者病史分析，主要症状是什么?初步考虑为哪些疾病?

考虑：①中枢性尿崩症：主要由于血管升压素(抗利尿激素)缺乏而引起多尿、口渴及多饮。②肾性尿崩症：为肾小管对抗利尿激素反应缺陷或产生抵抗，亦表现为多尿、口渴及多饮。③糖尿病：尿糖增多导致渗透性利尿，产生多尿、口渴、多饮，典型者有多食、消瘦及乏力。④精神性多饮：多发生于高级神经功能紊乱，表现为大量饮水，继有多尿。问题1

从该患者病史分析，主要症状是什么?初步考虑为哪些疾病?

⑤原发性醛固酮增多症：长期缺钾损伤肾小管，使肾小管对尿的浓缩功能减弱，出现多尿及多饮。⑥甲亢：大量出汗导致口渴及多饮，但一般无多尿，典型者伴多食、消瘦及无力。⑦泌尿系感染：患者往往有尿频，但尿量增加不明显，同时伴有尿急、尿痛及血尿等，长期患病当损伤肾小管功能时，可有尿量增多及多饮。问题2

鉴于上述思维，应侧重哪些体格检查及辅助检查?

体格检查：T36.2℃，P89次／分，R20次／分，BP150／98mmHg，身高1.7m，体重80kg，计算体重指数(BMI)为27.7。甲状腺不大，无血管音。双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。问题2

鉴于上述思维，应侧重哪些体格检查及辅助检查?

辅助检查：尿常规：糖(＋＋)，酮体、蛋白及隐血均阴性，尿比重1.025。尿沉渣镜检WBC2～3个／HP。FBS6.9mmol／L。FT3、FT4、TSH均正常。电解质正常问题3

根据以上病情，应初步诊断为何种疾病?在诊断过程中，采用何种思维方法比较好?根据口渴、多饮、多尿4个月，乏力、体重下降1个月的病史，有糖尿病家族史；尿糖(＋＋)，FBS6.9mmol／L；应首先考虑为不典型糖尿病。尿比重1.025，可排除尿崩症。该患者无精神创伤或精神疾病史，尿糖(＋＋)，血糖升高，故不考虑精神性多饮。近1个月虽明显无力，但非发作性瘫痪，无手足搐搦史，血钾正常，可基本排除原发性醛固酮增多症。问题3

根据以上病情，应初步诊断为何种疾病?在诊断过程中，采用何种思维方法比较好?无突眼，无甲状腺肿大及血管鸣，心率不快，FT3、FT4、TSH均正常，可除外甲亢。本患者虽尿频，但无尿急、尿痛，尿常规及尿沉渣镜检除尿糖升高外，其他各项均正常，亦可排除泌尿系感染。综上所述，该患者应初步考虑有糖尿病。此外，BMI27.7，符合肥胖症。血压150／98mmHg，无引起血压升高疾病，可诊断原发性高血压。

问题3

根据以上病情，应初步诊断为何种疾病?在诊断过程中，采用何种思维方法比较好?由于该病例不典型，为防止误诊，逐一排除了与主要症状相关性较大的疾病，最后落实在一种可能性最大的疾病上，即糖尿病作为初步诊断。故本例采用了菱形诊断法。

问题4

为进一步明确诊断，还应做哪些辅助检查?

应做OGTT进一步确诊糖尿病，进行胰岛素释放曲线及ICA、IAA、GAD检查，以协助分型及判定胰岛功能。测量腰、臀围，计算腰臀比例(W／H)区别肥胖类型，肥胖、特别在伴有血糖升高者检测血脂及血尿酸，看脂类及嘌呤代谢有否异常。问题4

为进一步明确诊断，还应做哪些辅助检查?

OGTT：血糖0’7.0mmol／L、30’13.2mmol／L、60’13.6mmol／L、120’12.1mmol／L、180’10.8mmol／L，可以确诊糖尿病。OGIRT：胰岛素0’38.0mIU／L、30’50.2mIU／L、60’80.5mIU／L、120’100.3mIU／L、180’70.5mIU／L，ICA、IAA及GAD均阴性。问题4

为进一步明确诊断，还应做哪些辅助检查?

结合患者发病年龄较大、肥胖，病情发展缓慢，症状不典型及有糖尿病家族史，胰岛素为高分泌且高峰后延型，几种相关自身抗体均阴性，临床上属2型糖尿病。问题4

为进一步明确诊断，还应做哪些辅助检查?

测腰围(W)92cm，臀围(H)95cm，W／H为0.97，男性肥胖者，W／H>0.95，为中心型肥胖。血TG3.81mmol／L，TCh7.80mmol／L，HDL-C1.21mmol／L，血清尿酸320.1mmol／L，存在高脂血症。

问题5

2型糖尿病发病隐袭，在确诊时常常已发生了一些并发症。关于糖尿病并发症还应选择哪些辅助检查?

关于大血管并发症，可查脑动脉彩色超声、心电图或动态心电图、下肢动脉彩色超声等。微血管病变方面应查眼底镜检或眼底荧光造影，尿白蛋白排泄率，肌电图等。可照胸部正侧位片及肝胆超声，以排除常见部位感染及脂肪肝。

问题6

若该患者已收入院，根据目前已明确的病情，如何下长期医嘱?

糖尿病的现代治疗有糖尿病教育、饮食疗法、运动疗法、药物治疗、监测。除降糖治疗外，还应注意减肥、降脂、降压、降糖、抗过氧化清除自由基等。问题6

若该患者已收入院，根据目前已明确的病情，如何下长期医嘱?

本患者可参考下述长期医嘱：①三级护理。②糖尿病饮食(饮食处方)。③运动疗法(运动处方)。④四段尿糖监测。⑤早餐前和后、午餐后、晚餐后四次血糖监测。⑥二甲双胍0.5g，一日3次口服。⑦福辛普利10mg，一日1次口服。⑧舒降之20mg，每晚1次口服。⑨阿司匹林50mg，一日1次口服。⑩多维元素片(金施尔康)1片，一日1次口服。问题7

作为社区医生，你还想知道该患者的什么信息?

家庭、生活情况饮食状况工作情况个人爱好不良嗜好医疗费用补充询问病史（既往史、过敏史、个人史、婚姻史、生育史、家族史等）家庭情况：结婚33年，育有一子一女。妻子56岁，平时夫妻关系尚可。最近一个月，忙于办理儿子的婚事，由于意见不统一而出现矛盾。妻子进入更年期后，脾气不好。与子女的关系融洽妻子每月退休金1000多元，本人上班，每月工资2000多元子女在同一城市居住，夫妻俩住面积80多平方米的套房饮食情况：喜欢吃肥肉。每日三餐，每日主食350～400g，吃蔬菜较少。菜里放食盐、油较多。偶尔饮酒。工作情况：办公室工作，工作量不大。退休返聘。因担心随时被叫回家，工作较谨慎，思想压力较多。坐公交车上班。个人爱好：喜欢静坐看书报、看电视。喜欢的体育项目是：羽毛球、步行。不良嗜好：抽烟，每日1包，已抽烟30多年。饮食较咸。喜欢静坐，较少运动。医疗费用：社保报销80％，自费20％。补充询问病史：否认高血压、冠心病及其他慢性疾病病史，否认传染病病史。无药物或食物过敏史。出生于本地，中专文化。结婚33年，育有一子一女，子女身体健康。其父母无糖尿病、高血压病史询问有无深大呼吸、有无恶性呕吐、有无意识障碍、有无心慌等。问题8

根据你目前了解的患者状况，如何开展社区工作?

建立健康档案。制定个体化治疗目标。健康教育心理指导有规律进行体育锻炼适当控制饮食家庭自我血糖或尿糖监测药物干预治疗应对低血糖反应识别急、慢性并发症关于复诊或到上级医院检查随访健康档案

健康档案

健康档案

症状：在相应症状后的方框内打“√”，没有打“×”，如有其他症状，请填在“其他”一栏。体征：填写血压、身高、体重的数值，计算BMI的数值，如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。实验室检查：实验室检查(包括在社区中心外做的)结果在相应栏内填写。尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”阴性填“-”，阳性填“+”。如果血常规、尿常规中的其他结果阳性，请填入其它一栏中。心电图填写诊断结果。表中列出的检查项目以外的实验室检查结果填写在“其他”一栏。并存的临床情况：在相应疾病后的方框内打“√”，没有打“×”，如有其他别的疾病，请填在“其他”一栏。健康档案

填表说明生活方式情况：是否吸烟、饮酒是指近一个月内的情况。饮食习惯填写“合理、基本合理、不合理”，“合理”指热量摄入合适，各种营养素搭配合理。“不合理”指热量和各种营养素都不合理。“基本合理”介于二者之间。遵医行为是指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。填写内容有“完全按照医生建议，大部分按照医生建议，小部分按照医壁建议，拒绝按照医生建议”。用药情况：药物名称要写目前正在服用药物的名称，用法写医生的医嘱用法。管理效果：不良生活方式改善情况是指患者目前不良生活方式的类型和状态。下次年检目标：不良生活方式改善目标是指针对患者目前不良生活方式的改善目标。健康档案

填表说明对象：一般人群、糖尿病高危人群、糖尿病患者。内容：糖尿病的发生、发展及危害；三级预防；急、慢性并发症的防治；自我监测；饮食、运动、药物治疗的原则和方法。方法：群体教育法、个体教育法。快速血糖仪的正确使用健康教育运用心理学方法，了解糖尿病人心理需要，观察心理变化，收集心理信息，及时解决心理问题，改变病人的心理状态和行为，解除病人对疾病的紧张、焦虑、悲观、抑郁的情绪，调动其主观能动性，树立战胜疾病的信心。心理指导心理障碍情况：精神抑郁；脆弱、易激动；孤独；不安全感；沮丧。心理治疗方法：宣传教育、解释开导、建立良好的医患关系、关爱儿童和青少年。心理指导自我心理治疗：1.明确糖尿病可控制2.精神放松3.不要存在错误观念4.建立新的生活规律5.加强体育锻炼和自我管理6.保持情绪稳定7.克服麻痹思想8.多彩生活9.不听信偏方10.正确看待保健食品11.“麻烦”是病情的需要心理指导概念：通过运动锻炼对糖尿病能起到治疗作用，一般是指长期、适量、持续性的中强度运动，每日或每周数日定时进行的长期的体育锻炼。运动治疗益处：1.降低血糖2.降低血脂3.降低血压4.增强机体对胰岛素的敏感性5.改善心、肺功能6.减轻体重7.增强体能改善精神状态8.有利于防治糖尿病并发症运动治疗运动项目：1.能达到治疗目标2.有实施的可行性运动治疗运动时机：早餐或晚餐后60～90分钟有氧锻炼也叫有氧代谢运动，是指人体在氧气充分供应的情况下进行的体育锻炼。也就是在运动过程中，人体吸入的氧气与需求相等，达到生理上的平衡状态。它的特点是强度较低，有节奏，持续时间较长。有氧运动的几项指标：A.在有氧环境下进行的；B.没有达到上气不接下气的程度；C.持续每周3～5次；D.每次20分钟以上；E.强度在最大心率220～年龄）的60％～80％之间的运动。运动治疗有氧运动概念运动处方：1.原则：安全、个体化、可操作2.依据：个人状况调查（性别、年龄、爱好项目、身体素质）、糖尿病检查（血糖、血脂、尿酮、尿微量白蛋白、眼底等）、循环系统检查（血压、心率、ECG、胸片、足背动脉等）、运动负荷试验3.内容：运动项目、运动时间、运动频率、运动方式、运动强度、运动量（身高－105）×6＋450kcal（1卡＝4.19焦耳）运动治疗运动治疗锻炼目的锻炼内容锻炼强度锻炼持续时间辅助放松练习锻炼频率注意事项运动处方举例1.原则：合理营养、热量平衡、营养素平衡、矿物质和维生素平衡、低盐饮食、食谱多样化、个体化、食谱搭配合理2.依据：个人状况调查（性别、年龄、爱好、饮食习惯）、糖尿病检查（血糖、血脂、尿酮、尿微量白蛋白等）、胃肠功能（腹泻、便秘等）、肝肾功能3.内容：总热量、主食（小麦、大米、玉米等）、副食（肉、蛋、奶、鱼等）、蔬菜和水果等饮食治疗操作步骤：1.确定每日总热量休息20~25kcal/kg.d轻25~30中30~35重35~402.确定三大营养素的的比例和重量3.确定用餐次数和每餐食物比例4.根据食物成分表和等值食物交换表制定一日食谱饮食治疗操作步骤：1.确定每日总热量休息20~25kcal/kg.d轻25~30中30~35重35~402.确定三大营养素的的比例和重量3.确定用餐次数和每餐食物比例4.根据食物成分表和等值食物交换表制定一日食谱饮食治疗1.必要的临床化验和检查2.尿糖、尿酮3.空腹血糖及餐后2h血糖4.糖化血红蛋白5.糖化血清蛋白6.肝、肾功能7.血脂8.眼底病情监测三餐前注射短效胰岛素的方法。三餐前的剂量为：早餐前>晚餐前>午餐前。病情稳定后，可改为1次或2次注射。若中、长效胰岛素总剂量>30U，一般早餐前占总量的2/3，晚餐前或睡前占1/3。若餐后血糖或尿糖不能控制，应增加短效胰岛素。预混合胰岛素一般也分次注射，早餐前占总量的2/3，晚餐前占1/3。如清晨高血糖不能控制，则晚餐前只注射短效胰岛素，待到睡前注射中效胰岛素。药物干预胰岛素注射方案的选择

定时监测血糖、及时调整剂量。对胰岛素强化治疗的病人，于开始胰岛素治疗时和治疗期间需一周测7次血糖，即3次餐前血糖3次餐后2小时血糖与晚上睡前血糖共7次。至少应测4次血糖，即3次餐前加睡前血糖。药物干预胰岛素治疗病人的血糖监测1.核实胰岛素瓶签后，用酒精消毒瓶盖。2.单独使用短效胰岛素时，先将适量空气注入药瓶，将瓶倒置，以利于药品的抽取。3.使用中、长效胰岛素前要轻摇药瓶。4.合用短效与中或长效时，先抽取短效胰岛素，然后再抽取长效胰岛素。抽取时将瓶倒置，让胰岛素自动流入，并来回摇动注射器，使药液混匀。药物干预胰岛素的抽取应根据病情和效期来决定。1．短效在三餐前30分钟注射，早餐前>晚餐前>午餐前剂量>睡前加注射一次剂量最小。2．使用短效加中、长效，减少注射次数。如按短效:中效(约1：1)的比例混合使用，或按短效:长效(2～4:1)的比例改为混合胰岛素使用。3．单独使用中效，在早餐前30~60分钟注射，也可晚上睡前。如单独使用长效胰岛素则疗效不佳。空腹血糖偏高的患者，为了避免因注射胰岛素过晚而引起空腹高血糖，早餐前注射胰岛素应早，最好不晚于早7时。药物干预胰岛素适宜的注射时间皮下注射：双上臂外侧(三角肌处)，腹部两侧，臀部及大腿外侧等部位。吸收速度：前臂及腹壁比臀部及大腿吸收快。有硬结或脂肪萎缩处不易吸收胰岛素，应避免使用。更换注射部位：最好两周之内不使用同一位点注射胰岛素。药物干预胰岛素的注射部位1)腹部：吸收快。不在肚脐周围2cm的范围内注射。2)上臂的后外侧：第二个注射胰岛素部位。3)大腿：大腿的前外侧常作为选用的第三个胰岛素注射部位。但避免在膝关节上方的多骨区注射。4)臀部：吸收缓慢。而消瘦的成年人和儿童此处脂肪相对较多。如果您有早睡的习惯，也应该在臀部注射，以利于胰岛素作用贯穿整个晚间。药物干预胰岛素的注射部位粉状结晶胰岛素：避光密闭容器普通结晶胰岛素：保存在2～8oC，不可冻结，可保存2年，25oC室温下可保存1个月。中效NPH和长效锌胰岛素不能冻结，胰岛素混悬液变成清亮或有沉淀和变成颗粒与块状，不可再用。药物干预胰岛素的保存开瓶后可以放置在室温，但避免高温和阳光照射。未用完的胰岛素如已放置数周末用，应废弃不用。如有变色、浑浊、发粘、表面已变质也应废弃之不用。人胰岛素笔芯安瓿，如不用也应保存在2～8oC冰箱，如装人胰岛素注射笔，可放置在室温而不必放入冰箱，但不可放在高温环境下，在室温下(<37oC)可保存1周或1个月，要仔细阅读使用说明书。药物干预胰岛素的保存社区糖尿病病例管理初诊流程图评估分类治疗★检查有无危险症状看：患者有意识改变吗？闻：患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？问：患者是否心慌、出汗？是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？★检查有无其他疾病有，按其他疾病诊疗规范处理★检查1.测量血糖2.测量血压3.测量身高、体重、腰围、臀围4.计算BMI（体重÷身高2）、腰臀比◆询问一般健康情况、目前症状及有关糖尿病病史，填写年检表。对社区医院没有条件检查的项目建议患者到上级医院检查如有下列情况之一，须立即转诊□空腹血糖≥16.7mmol/L或＜4mmol/L□收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg□有上述危险症状之一或初次出现的靶器官损害□妊娠期或哺乳期妇女初次出现血糖升高□有不能处理的其他疾病血糖控制差空腹血糖≥7mmol/L血糖控制良好空腹血糖＜7mmol/L■查找血糖过高原因，询问目前所服药物及服药情况，必要时做出适当调整■制订个体化治疗目标■根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导■如有条件，要求患者能够在家进行自我血糖监测■教给患者何时应该马上复诊。若无不适出现，两周后随访如有药物副作用、并存临床症状或并发症出现异常无异常，无需调整治疗方案■查找异常原因■根据原因调整现方案■制订个体化治疗目标■生活方式教育及指导■在家自我血糖监测■教给何时马上复诊■若无不适，两周后随访■制订个体化治疗目标■根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导■要求在家自我血糖监测■教者何时应该马上复诊■若无不适，1个月后随访社区糖尿病病例管理随访流程图评估分类治疗★检查有无危险症状看：患者有意识改变吗？闻：患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？问：患者是否心慌、出汗？是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？★检查有无其他疾病有，按其他疾病诊疗规范处理★检查1.测量血糖2.测量血压3.测量身高、体重、腰围、臀围4.计算BMI（体重÷身高2）、腰臀比★记录患者最近在上级医院作的实验室检查结果，填写随访表如有下列情况之一，须立即转诊□空腹血糖≥16.7