1例早产极低体重儿的护理查房课件

1例早产极低体重儿的护理查房

新生儿科

1月护理查房查房目的掌握早产极低体重儿的护理要点掌握低体温护理熟悉PICC维护1月护理查房主要内容病史汇报护理诊断/问题护理措施低体温护理PICC维护1月护理查房病史汇报

32床，唐宝之子,男，因早产后14小时于2014年12月25日10:10入院。患儿系G2P2，孕29周，在家中自然分娩，用自家剪刀断脐，无羊水早破，羊水性质不详，Apgar评分不详，脐带、胎盘不详，生后未予以喂养，大小便未排，今急诊来我科拟“早产极低体重儿”收入院。入院查体:体重：1.28kg，体温：不升，心率：80次/分，呼吸：52次/分，呈早产儿外貌，神志清楚，反应差，刺激后哭声欠婉转，呼吸浅表，颜面部青紫，四肢甲床紫绀，胸部皮肤可见出血点。双肺未及明显啰音，腹软，脐带未结扎，有异味，残端有渗血，四肢肌张力偏低，吸吮反射未引出。1月护理查房辅助检查：12.25：血气分析示PH7.25,PCO243.7mmHg,PO2118mmHg,BE-7mmol/L。血常规WBC16.51×109/L（偏高），CRP5.1mg/L，血型‘A’型，RH（+）生化示总胆红素61.3umol/L（高），间胆54.8umol/L（高），心肌酶谱高：CK-MB（肌酸激酶同工酶）116IU/L

凝血象示APTT(部分凝血酶原时间）：71.5S（偏高）。

1.1：血常规WBC6.57×109/L

心肌酶谱：CK-MB（肌酸激酶同工酶）75IU/L

凝血象示APTT(部分凝血酶原时间）：53.5S1月护理查房入院诊断：1.早产极低体重儿2.低体温3.颜面部软组织损伤

1月护理查房病史汇报2014-12-2510:10患儿入院时颜面部明显青紫，予以清理呼吸道，患儿经皮SPO290%以上,将患儿使用小衣包裹，放置早产儿暖箱中保暖后逐渐恢复正常。产科会诊，行脐带结扎敷料覆盖。12-2708:41患儿体温正常，禁食，不吐，大小便正常，无紫绀发作，无呼吸暂停。四肢肌张力正常，吸吮反射存在。今予以1:2早产儿奶2mlq2h喂养，患儿皮肤黄染，予以光疗退黄，继续予以静脉营养维持。12-2808:26患儿有饥饿性哭吵，今予以1:1早产儿奶4mlq2h喂养，大便未排，予以温生理盐水灌肠。1月护理查房12-2909:34患儿灌肠后大便2次，患儿奶量完成可，今予以1:1早产儿奶6mlq2h喂养12-3009:01今停用稀释奶，予以早产儿奶8mlq2h喂养，患儿皮肤黄染减轻，今暂停光疗。01-0308:34今维持奶量不变，患儿大便未排，予以温生理盐水灌肠通便01-0408:35灌肠后大便1次，小便正常，无紫绀发作，无呼吸暂停，皮肤黄染。1月护理查房01-0517:00PICC置管术记录患儿系早产极低体重儿，目前奶量偏少，今为增加静脉营养，促进患儿早期快速生长，为其行PICC置管术。患儿置辐射台，仰卧位，选取患儿右侧腋静脉为穿刺起始点，反复消毒穿刺点，铺无菌洞巾，沿穿刺点进管深度为4.5cm，术后予摄胸片，提示置管位于上腔静脉与右心房入口处。术中顺利，术后无出血。1月护理查房01-0608:53患儿昨日行PICC无特殊不适反应，置管处无明显出血，管道通畅01-0710:03今予以早产儿奶10mlq2h喂养，予以神经节苷脂营养脑细胞治疗01-0717:06患儿下午出现SPO2波动明显，在85%左右。查体：神清，气不促，口周微绀，血气检查提示低氧血症，予箱内吸氧3升/分，目前，皮肤红润，口周无明显发绀1月护理查房1-1109:30患儿箱内3L/min吸氧下TcSPO2维持在90%以上，偶有波动，无紫绀发作，无呼吸暂停，今予以早产儿奶14mlq2h管饲，继续营养脑细胞治疗1-149:45患儿箱内3L/min吸氧下TcSPO2维持在90%以上，无波动，今予以调整箱内吸氧2L/min1-188:44患儿停氧后TcSPO2维持在90%以上，偶有波动，今予以早产儿奶22mlq2h管饲1-218:41今停重症监护改特级护理，改早产儿奶25mlq2h经口加管饲，停神经节苷脂，继续予以静脉营养维持1月护理查房护理诊断P1体温不升----与早产儿体温调节中枢发育未成熟，产热少，散热多有关P2营养失调，低于机体需要量---与吸吮、吞咽、消化吸收功能差有关P3感染----与断脐，早产儿免疫功能低下有关P4低效型呼吸形态----与早产儿呼吸中枢不成熟、肺发育不良有关P5皮肤黄染----与早产儿肝脏功能不完善，对胆红素的代谢不全有关1月护理查房P6有窒息的危险----与患儿呛奶，胃食道返流有关P7有皮肤完整性受损的危险----与早产儿皮肤薄嫩有关P8潜在并发症----喂养不耐受，腹胀，NEC（坏死性小肠炎），呼吸暂停，视网膜病变，颅内出血P9家属焦虑----与知识缺乏，担心费用及预后有关1月护理查房

P1体温不升：与早产儿体温调节中枢发育未成熟，产热少，散热多有关

I:来时置早产儿暖箱保暖，调节箱温在330C。2.密切观察体温变化，体温未正常前，每小时记录一次，体温正常后，q4h测体温3.一切治疗和护理操作均在暖箱中进行，并尽量缩短操作时间。4.室温保持在24-26℃，相对湿度55%-65%O:入院时体温不升，12.2516:00体温36.60C，住院期间体温维持正常1月护理查房P2营养失调，低于机体需要量：与吸吮、吞咽、消化吸收功能差有关

I:营养是早产极低体重儿出生后面临的严峻问题之一1.合理喂养，做好非营养性吸允，该患儿从稀释奶微量喂养逐步过渡到全奶，现早产儿奶25mlq2h经口加管饲2.观察大便性质及量，了解消化吸收情况，12.28-1.4有2天未排大便，予生理盐水灌肠，灌肠后已解大便3.每日详细记录出入量，测体重一次，现1.92kg4.建立静脉通道，保证能量的输入，该患儿体重轻，1.5予PICC置管术，24小时补液治疗，严格执行输入量及速度，均匀输入。O:入院时体重1.28kg，1.22体重1.92kg,体重稳步增长1月护理查房P3感染：与断脐，早产儿免疫功能低下有关I:1.保持室内空气新鲜、流通，温湿度适宜，每日空气消毒3次

2.护理人员要有较强的洗手意识，接触患儿前后应洗手，严格执行无菌操作原则

3.应加强口腔、皮肤及脐部的护理（患儿入院时脐带未结扎，有异味，残端有渗血，予重新脐带结扎，脐部护理，保持脐部清洁，干燥。1.11置胃管，每日用0.9%NS行口腔护理）

4.保持暖箱清洁，暖箱中水每日更换，每日用温水擦拭暖箱一次，每周更换暖箱一次

5.患儿所用物品均应进行高压消毒，严格执行消毒隔离制度O:患儿入院时WBC16.51×109/L（偏高），1.1恢复正常1月护理查房P4低效型呼吸形态：与呼吸中枢不成熟、肺发育不良有关

I:1.维持患儿正常呼吸功能：注意患儿的体位，保持呼吸道通畅，密切观察病情变化，每小时监测体温、心率、呼吸、氧饱和度

2.采用正确的给氧方法给氧：严格遵循早产儿给氧原则，以最低的氧流量和氧浓度满足患儿对氧气的需要O:患儿未吸氧状态下TcSPO2维持在90%1月护理查房P5皮肤黄染：与早产儿肝脏功能不完善，

对胆红素的代谢不全有关I:1.遵医嘱光疗，并做好光疗时患儿的护理2.密切观察皮肤黄染增减情况O:

光疗期间无特殊不适,现皮肤黄染消退1月护理查房P6有窒息的危险：与患儿呛奶，胃食道返流有关

I:及时保持呼吸道通畅，喂奶时耐心、细致，进食后患儿将头偏向一侧，抬高上半身，防止呕吐，床旁备好吸引器O:患儿住院期间未发生窒息1月护理查房P7有皮肤完整性受损的危险：与早产儿皮肤薄嫩有关I:1.患儿臀部有皮疹，每日进行皮肤护理，班班交接

2.该患儿置胃管，PICC置管，光疗时的胶布避免使用一般段撕揭胶布的方法，需用清水松落胶布

3.佩戴的氧饱探头应1-2小时更换一次

4.医务人员应修剪指甲，护理操作时动作轻柔

5.每班仔细观察患儿的皮肤情况，发现问题及时处理O:1.1患儿臀部稍有皮疹，现好转1月护理查房P8潜在并发症：喂养不耐受，腹胀，NEC（坏死性小肠炎），呼吸暂停，视网膜病变，颅内出血I:该患儿体重低，胎龄小，胃肠功能发育不完善，奶量要缓慢增加，预防颅内出血，动作轻柔，头部制动，遵医嘱用止血药，减少对患儿的刺激，需要抽血、静脉穿刺等操作尽量集中在一起进行，同时要减少声音和光对患儿的刺激，注意无菌操作。积极防治可能发生的并发症。

O:

暂未发生相关并发症1月护理查房P9家属焦虑：与知识缺乏，担心费用及预后有关I:心理护理：对家长咨询给予解释，让家长了解疾病的相关知识，消除焦虑心理。O:家属对患儿的疾病有了一定的了解，积极配合治疗1月护理查房

考考你！1.什么是早产极低体重儿？早产儿是胎龄达到28w未满37w的新生儿，其中体重<1500g者为早产极低体重儿2.影响氧饱和度的因素有哪些？

蓝光，光线的影响、末梢循环差、局部血供的影响、探头与局部组织的对合程度。

3.新生儿管饲的注意事项？喂乳量根据早产儿耐受力而定，以不发生胃潴留及呕吐为原则。管饲按时按量，每次管饲前证实胃管在胃内，回抽有无潴留，若潴留量低于上次奶量20%则喂奶量应减去潴留量，若>20%需停喂1次，鼻饲后用少量温开水冲洗胃管，注意观察有无溢奶、呕吐、紫绀等情况，记录24小时出入量，妥善双固定，防脱出，每周更换鼻饲管。

1月护理查房4.如何给早产儿安置舒适的体位？促进屈曲体位(用毛巾或床单制作早产儿的卧具也称“鸟巢”，使其脚能触及衣物，手能触及毛巾床单，能感觉边际，有安全感。）头颅塑形（使用头圈或水枕，可避免早产儿常见的双侧头部平坦，因头部平坦可造成持久的体格及心理社会适应困难）1月护理查房5.喂养不耐受的标准与护理？1月护理查房喂养不耐受的标准新生儿喂养不耐受定义的临床指南，包括任意1项以下因素：①严重的腹部膨胀或变色；②肠穿孔征象；③明显血便；④胃潴留量≥间隔喂养2到3次总量的25％～50％；⑤胆汁反流或呕吐；⑥严重的呼吸暂停或心动过缓；⑦严重的心肺功能不全。1月护理查房

喂养不耐受的护理选择合适的乳类合理的开奶时间早期微量喂养和非营养性吸吮（NNS）刺激排便加强环境管理预防感染、防治并发症1月护理查房相关知识复习低体温的护理PICC的维护1月护理查房低体温的护理

低体温是指核心（直肠）体温≤35℃，以体温过低、体表冰冷、反应低下为特征。体温过低的机制是产热减少或散热增多，或二者兼有。低体温不仅可引起皮肤硬肿，并可使体内各重要脏器组织损伤，功能受累，甚至导致死亡。1月护理查房发病原因1月护理查房处理原则1.复温2.供给足够热能3.预防和治疗感染1月护理查房1.复温：处理低体温最主要是复温，一般都主张逐渐复温，体温愈低，复温愈应谨慎。复温过快对已受冷应激损害的新生儿有害，可造成休克、抽搐或呼吸暂停，这些可能是由于末梢血管扩张、血流量不足、缺氧和脑缺血所致。患儿入院后每小时监测1次暖箱温度及直肠温度并记录，再根据体温情况调节暖箱温度，箱温的升幅≤1

℃/h，力求使患儿的体温在6-12h内升至正常范围，即直肠温度达到36.5-37.5℃.1月护理查房

早产儿的中性温度（是指能保持早产儿正常体温，而新陈代谢率最低、耗氧量最少的一种最适宜的环境温度）一般在32℃～36℃之间，体重越轻者，周围环境应越接近早产儿体温。因此，早产儿往往需要置于暖箱中保暖。1月护理查房早产儿放保暖箱中，如何根据患儿体重调节箱温？体重(g)

箱温(℃)100034--361001--150032--341501--200030--321月护理查房

国内报道采取塑料保鲜膜包裹法，即用塑料薄膜从脚趾裹到肩胛，露出头部，并戴上已预热的婴儿帽，减少体表热量散失及不显性失水。此法对于临床症状不稳定的患儿，更便于观察和操作。

1月护理查房

应用保鲜膜的优点：1.保暖效果好，可避免开窗开门时使床温波动过大，有效的保证了早产儿体温的稳定。2.保鲜膜有适度的透气性，不透湿性，使早产儿的不显性失水减少。3.保鲜膜粘贴性好，可反复掀开再贴，方便护理操作。4.保鲜膜取材方便，操作方法简单，节约医疗成本。5.保鲜膜是透明塑料，有利于病情观察。1月护理查房

“鸟巢”暖箱的优点：在暖箱内放置绒布制成的椭圆形“鸟巢”，底层为水垫或海绵垫，“鸟巢”可减少暖箱门开启时空气的对流，减少暖箱温度降低幅度；此外底层的水垫震荡其起按摩作用，促进血液循环，减少了硬肿症的发生。研究者发现：使用“鸟巢”15天后，早产儿的奶量和体质量增加，减少了体温差，体温波动小。1月护理查房

2.供给足够热能：喂养时少量多餐，随日龄的增加而增加奶量。喂奶后抬高头部，防止奶汁返流。对暂禁食的早产儿加强静脉高价营养，24小时均匀输入。

1月护理查房

3.控制感染：感染可能是低温的诱因，也可能是一种并发症，其表现可能不明显。每个低温的患儿应给予抗生素进行治疗或预防感染，药物选择应按不同的病原菌而定。线辐射台、婴儿培养箱（普通暖箱）、包被包裹（易松软勿裹紧）、鸟巢暖箱、转运暖箱、早期恒温湿化氧疗复温等等。1月护理查房PICC导管的维护1月护理查房1月护理查房1月护理查房1月护理查房新生儿PICC维护特点

穿刺困难；

血管选择范围小；

免疫力差，易感染；

置管后维护难度大；

不能自控,无表达能力；

需要密切观察﹗1月护理查房

1.置管后24小时内：减少置管测肢体的屈伸活动及用力活动

2.穿刺后第一个24小时更换敷料

3.更换敷贴及肝素帽1-2次/周

4.凡是有取下接头的操作，就必须更换接头1月护理查房观察：1.穿刺静脉走形有无红肿、条索感、有无发热等感染症状。导管外露长度，测量上臂围，并记录

2.经常检查导管固定是否妥当，有无打折、移动、松脱等。

3.用高浓度、刺激性等特殊药物的前后均必须冲管

4.禁止输血、抽血1月护理查房冲管及封管的考虑

加药：注意药物配伍禁忌

推药：前后均要用生理盐水冲管

冲管：1次/6-8小时，新生儿1－2ml脉冲式封管：肝素液浓度1~10u/ml或NS

注射器的选择：仅使用10ml注射器！1月护理查房常见问题及处理1.穿刺点出血2.穿刺侧手臂肿胀3.感染4.导管堵塞5.导管脱出6.导管破裂7.心律失常1月护理查房1.穿刺点出血

处理:冷敷加压包扎局部用止血药注意:敷料污染时