病案书写规范结核科病历

1/1病案书写规范结核科病历可按一般病历内容及要求书写，但须注意下列各项：

（一）病史现病史中应详细询问结核病的全身症状，如发热（特别是午后低热）、盗汗消瘦、月经紊乱以及植物神经功能紊乱等；结核病的局部症状，如咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、腹痛、腹泻便秘交替，血尿等；病程中X线检查情况以及抗结核药物应用史。

过去史应了解有无淋巴结炎、胸膜炎、不典型肺炎或咯血史，以及骨、关节、腹腔、盆腔等结核病史。

个人及家族史中应特别注意儿童期的接触史，如与慢性咳嗽、咯血或诊断为肺结核病人的接触。

（二）体格检查除全面系统体检外，应特别注意淋巴结有无增大、粘连、瘘管及疤痕；胸廓有无隆起、塌陷、肋间隙增宽或狭窄，以及胸腔积液征；锁骨下有无持久存在的小湿罗音；腹部有无揉面感、压痛、包块及腹水征，肝脾有无肿大；骨关节、神经系统有无异常改变。

（三）检验及其他检查常用者有：

1．X线胸片对肺、胸膜结核诊断意义较大，应注意类型、病变性质、范围及特点（如上部多见，两侧性，病变多样性及长期不吸收），注意与呼吸系统其他疾病鉴别。

X线定期随访观察更为重要。

其他系统的结核，X线检查，如胃肠钡餐检查，骨、关节摄片，头部、胸部CT片等，也应酌情进行。

2．结核菌检查是最根本的病因学诊断手段。

应根据需要进行痰、胸水、腹水、脑脊液及小便等的耐酸杆菌涂片检查，能及时提供诊断。

但肯定结核菌，应进行结核菌培养，并可进行药物敏感试验。

有条件时可行动物接种。

医.学.全.在.线.3．血沉可帮助判定病变活动性。

4．血常规重症病人可有贫血、白细胞减少等异常。

5．活组织病理检查如支气管粘膜、肺、淋巴结、胸膜等活组织检查。

6．结核菌素试验高稀释度（1:10000或1:100000）强阳性，可视为活动性感染。

7．血清、胸水、腹水及脑脊液测定腺苷酸脱氨酶（ADA）、抗结核抗体。

（叶曜芩）入院记录何敏香，女性，26岁，已婚，浙江宁波籍，汉族。

上海电镀厂工人。

因右侧胸痛咳嗽三周余，发热二周，于1991年5月26日入院。

患者自本月1日始无何诱因感右侧胸痛，尤以深吸气及咳嗽时明显，当时以为、神经痛而未介意。

以后渐感全身倦怠不适，咳嗽加重，但无痰。

至5月9日午后出现畏寒、发热，但无鼻塞、咽痛，自服速效感冒片无效。

二天后体温升达39℃。

方就诊于本单位医务室，仍按上感处理，但症状不缓解，每日午后仍发热，38.5～39℃，胸痛较前减轻，咯少量白色粘痰，不咯血。

有盗汗、乏力，胃纳差。

故于5月14日来我院门诊摄胸片及超声检查，报告为右侧胸腔积液，胸穿抽液检查，胸液为渗出性。

给予异烟肼及链霉素治疗，一周后咳嗽减轻，仍有发热，活动时出现胸闷、气急，左侧卧位气急加重。

无恶心、呕吐和腹痛、腹泻。

小便正常。

故于今日收容入院。

平素身体健康，无结核病史。

近二年经常中上腹痛，无节律性，时有嗳气及反酸，曾在我院行上消化道钡餐检查，诊断胃窦炎。

1980年施行双侧扁桃体摘除术。

无药物过敏史。

生长于上海。

无烟酒嗜好。

月经16（6/28），量中等，性状正常。

孕2、产1、人流1、。

丈夫患有高血压病。

父亲患胃癌已病故。

母亲于10年前有肺结核病史，经治疗后病情稳定。

兄弟姐妹4人，身体均健康。

一子体建。

否认家族中有遗传病史。

体格检查体温36.7,℃脉搏84/min,呼吸18/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),发育正常，营养中等，神志清楚，体检合作。

皮肤、巩膜无黄染。

浅表淋巴结未触及。

头颅无畸形。

双眼结膜无充血水肿，瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，鼻通气良好。

耳无脓性分泌物。

口唇无发绀。

咽无充血。

龋病。

颈软，气管稍向左侧偏移。

甲状腺不肿大。

无颈静脉怒张。

右侧胸廓饱满，右胸呼吸动度明显减弱。

右锁骨中线第4肋间以下、腋中线第5肋间以下、肩胛线第7肋间以下叩诊呈浊音。

右胸叩诊浊音区语颤减弱，浊音区上方语颤增强。

左肺浊音区呼吸音消失，第4前肋间以上可闻及支气管肺泡呼吸音。

心尖搏动在第5肋间左锁骨中线外1cm处，叩诊心脏略向左移，心率84，心律齐，各瓣音听诊区未闻及病理性杂音，P2=A2，腹平软，肝、脾未触及。

全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音存在。

肛门、外生殖器无异常。

脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢无凹陷性浮肿。

肱二头肌腱、三头肌腱、膝健、跟腱反射正常。

巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

检验红细胞计数41012/L（400万/l），血红蛋白120g/L，白细胞计数5.3109/L(5300),中性72%,淋巴28%。

胸片:右侧胸腔中等量积液。

最后诊断（1991-6-1）初步诊断1．结核性渗出性胸膜炎，右侧1．结核性渗出性胸膜炎，右侧2．慢性胃窦炎2．慢性胃窦炎3．龋病3．龋病4．扁桃体摘除术后文正彤文正彤/肖又红入院病历姓名何敏香工作单位职别上海电镀厂工人性别女地址上海市河南路120号年龄26岁入院日期1991-5-26婚否已婚病历采取日期1991-5-26籍贯浙江宁波病历记录日期1991-5-26民族汉主诉右侧胸痛、咳嗽三周余，发热二周。

现病史患者自本月1日始无何诱因感右侧胸痛，呈针刺样痛，尤以深呼吸、咳嗽及右侧卧位时明显。

当时以为神经痛而未介意。

此后渐感全身无力，咳嗽加重，无痰。

至5月9日午后出现畏寒、低热，但无鼻阻、咽痛，自服速效感冒片无效。

二天后体温升达39℃，方就诊与本单位医务室，经按上感处理，症状不缓解，每日午后仍发热，体温波动于38.5～39℃。

胸痛较前减轻，咳嗽伴少量白色粘痰，不咯血，有盗汗、乏力、胃纳减退。

5月14日来我院门诊摄胸片及超声波检查，发现右侧胸腔积液，行胸腔穿刺抽液检查，胸液系渗出性改变。

给予异烟肼及链霉素治疗。

一周后咳嗽减轻，但仍有发热，活动时出现胸闷、气急，左侧卧位气急加重。

无恶心、呕吐及腹痛、腹泻，小便如常。

今日收容入院。

过去史平素身体健康。

幼年曾患麻疹。

否认肝炎、结核病史。

近10年未行预防接种。

系统回顾五官器：

无畏光、长期流泪、流脓涕、嗅觉和听力障碍史。

呼吸系：

无慢性咳嗽、咯痰、呼吸困难及咯血史。

循环系：

无心悸、心前区痛、呼吸困难及高血压史。

消化系：

近两年经常中上腹痛，无节律性，时有嗳气及反酸，曾在我院行上消化道钡餐检查，诊断为胃窦炎。

无慢性腹泻、呕吐、呕血及黑便史。

医.学.全.在线血液系：

无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。

泌尿生殖系：

无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

神经精神系：

无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。

运动系：

无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。

内分泌系：

无畏寒、怕热、多汗多饮及多食史。

外伤、手术史：

1980年因反复发生扁桃体炎，曾施行双侧扁桃体摘除术。

无外伤史。

中毒及药物过敏史：

无。

个人史生长于上海，一直居住在本市。

无血吸虫疫水接触史。

无烟酒嗜好。

月经16(6/28)，量中等，性状正常。

孕2、产1、人流1、。

丈夫有高血压病。

家族史父亲患胃癌已病故。

10年前母亲患肺结核，经治疗后病情稳定。

兄弟姐妹4人，身体均健康。

一子体健，否认家族中有遗传病史。

体格检查一般情况体温36.7,℃脉搏84/min，呼吸18/min，血压16/10.7kPa。

发育正常，营养中等。

神志清楚，平卧位，应答切题，体检合作。

皮肤色泽正常，无黄染，弹性好。

无水肿、皮疹、皮下出血、肝掌、血管蛛及皮下结节。

淋巴结浅表淋巴结未触及。

头部头颅：

无畸形，发黑有光泽，无脱发。

眼部：

眉毛无脱落，眼睑无水肿及下垂，无倒睫。

眼球无突出、凹陷及震颤，运动自如。

睑结膜不充血，无出血、水肿、颗粒、滤泡及疤痕。

巩膜无黄染。

角膜透明，无溃疡、斑翳。

两侧瞳孔等大同圆，对光反应、调节反应灵敏。

视力无明显异常。

耳部：

耳廓无畸形，外耳道无分泌物，无牵拉痛，乳突无压痛。

听力无明显减退。

鼻部：

无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。

口腔：

无特殊气味。

唇无发绀，无疱疹及口角糜烂。

口腔粘膜无溃疡、出血及色素沉着。

龋病，齿龈颜色正常，无出血、肿胀、溢浓及色素沉着。

伸舌居中，扁桃体缺如，悬雍垂居中。

咽部无充血声音无嘶哑。

颈部对称，颈无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。

气管略向左侧偏移。

甲状腺不大，未触及结节及细震颤，无血管杂音。

胸部右侧胸廓饱满，胸壁无静脉怒张及压痛，未触及肿块。

肺部视诊：

右侧呼吸动度明显减弱，节律规则。

触诊：

右侧锁骨中线第4前肋间以上语颤增强，以下语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。

叩诊：

右锁骨中线第4肋间以下、腋中线第5肋间以下，肩胛角线第7肋间以下叩诊浊音。

左肺叩诊呈轻度过度反响。

听诊：

右肺叩诊浊音区呼吸音消失，第4前肋间以上可闻及支气管泡呼吸音。

左肺呼吸音略增强。

未闻及干罗音及湿罗音。

未闻及胸膜摩擦音。

心脏视诊：

心前区无膨隆，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线外1cm处。

触诊：

心尖搏动同视诊，未触及细震颤，无抬举性搏动。

叩诊：

锁骨中线距前正中线8cm，心浊音界见附图。

右(cm)肋间左(cm)Ⅱ3Ⅲ5Ⅳ8未叩出Ⅴ10听诊：

心音有力。

心率84min，心委齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。

P2=A2，P2不亢进。

腹部视诊：

腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动度波，腹式呼吸存在。

触诊：

腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛，肝肋缘下未触及，剑突下1.5cm，质软，无触痛。

脾肋缘下未触及。

全腹未触及包块。

叩诊：

肝上界未叩出。

腹无移动怀浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。

听诊：

肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区未闻摩擦音，未闻及血管杂音。

外阴及肛门发育及外形正常，肛门无痔、瘘。

脊柱及四肢脊柱无畸形、无压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛。

四肢无畸形，无杵状指、趾。

双下肢无凹陷性水肿，无外伤、骨折、静脉曲线。

肌张力及肌力正常。

未见肌萎缩，关节无红肿、畸形及运动障碍。

甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常。

神经系四肢运动及感觉良好，肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均可引出、两侧对称。

巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

检验及其他检查血像：

红细胞计数41012/L，血红蛋白120g/L，白细胞计数5.3109/L，中性72%，淋巴28%。

尿、粪常规：

无异常。

X线胸片：

右第4肋间以下大片状浓密阴影，密度均匀；阴影上缘外高内低，呈弧形；膈影模糊，为右侧胸腔中等量积液表现。

小结患者因右侧胸痛咳嗽三周余，发热二周收容入院。

自本月1日始出现右侧胸痛，以深吸气及咳嗽时为著，感全身无力。

一周后全出现午后发热，伴有盗汗咳嗽加重，曾按感冒治疗无效。

经我院摄胸片及超声检查，诊断右侧胸腔积液，胸液检查为渗出性，给予抗结核药治疗，一周后上述症状减轻，但出现胸闷、气急，左侧卧位气急加重，故于今日入院。

体检：

体温36.70C，脉搏84/min，呼吸18/min，血压16/10.7kPa(120/80mmHg).一般情况尚好,气管略左移.右侧胸廓饱满,呼吸动度明显减弱,右锁骨中线第4肋间以下、腋中线第5肋间以下、肩胛角线第7肋间以下叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音消失，心率84/min，心律齐，肝、脾未触及。

血白细胞计数5.3109/L，中性72%。

胸片提示：

右侧胸腔中等量积液。

最后诊断（1991-6-1）初步诊断1．结核性渗出性胸膜炎，右侧1．结核性渗出性胸膜炎，右侧2．慢性胃窦炎2．慢性胃窦炎3．龋病3．龋病4．扁桃体摘除术后文正彤/肖又红肖又红/田大江诊断讨论及诊疗计划（一）诊断讨论患者青年女性，生长本市，电镀厂工人。

其临床特点是：

1．右侧胸痛、咳嗽三周余，胸痛以深吸气及咳嗽时明显。

2．近二周出现午后低热、盗汗倦怠、乏力。

胃纳尚好。

3．抗结核药治疗一周后，上述症状缓解，但出现胸闷、气急。

4．一般情况尚好，气管略左移，右侧胸廓饱满，呼吸动度明显减弱，右锁骨中线第4肋间以下、腋中线第5肋间以下、肩胛线第7肋间以下叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音消失。

5．血白细胞计数及分类计数正常。

6．X线胸片提示右侧胸腔中等量积液。

根据上述特点，认为右侧胸腔积液的诊断可以成立无疑。

关于胸腔积液的性质，有以下可能：

1．结核性渗出性胸膜炎①青年女工；②起病较急，有发热、盗汗、无力等结核中毒症状；③经短期抗结核治疗，似有一定疗效。

故考虑以此病可能性较大。

2．结缔组织疾病并发胸膜炎考虑患者为女性，结缔组织疾病如系统性红斑狼疮（SLE）所致胸膜炎不能忽视。

但有两点与SLE不符：

①无多器官损害的表现；②抗结核治疗有效。

3．患者一般情况较好，腋、颈等浅表淋巴结不肿大，恶性肿瘤所致胸腔积液可能性不大。

此外，无慢性心、肝、肾病变，无腹水，无浮肿，积液仅只见于右侧胸腔，故也不像是漏出液。

（二）诊疗计划1．胸部超声检查定位。

2．即日起行胸腔穿刺抽液，同时做胸膜活检。

胸水送检常规、蛋白、找耐酸杆菌及普通培养和结核菌培养，加药敏试验。

如胸