全科医生临床思维与工作方式

全科医疗中的临床思维与工作方式

2019年5月01全科服务模式转型的核心理念全科医生的临床诊断思维0203全科病史采集技巧目录CONTENTS04全科医生的工作方式05全科医生内涵的再理解01全科服务模式转型的核心理念与传统医疗模式不同PCMH更关注疾病预防与健康管理强调以患者为中心的连续性医疗服务注重建立医患长久的信任关系强调团队化的医疗服务及协同重视应用循证医学的方法和成果来提升医疗质量及安全力求通过付费方式的变革来促进医疗服务体系对疾病预防的重视PCMH概念以患者为中心的医疗服务初级保健医生-领导的医疗“团队”面向全人的服务协同或整合的医疗保健服务强调医疗质量和安全性增强的医患沟通方式合理的医疗支付安排PCMH核心原则与传统医疗模式不同PCMH理念医疗保健服务与传统医疗服务的区别传统医疗服务PCMH医疗服务我的患者是：来我医院或诊所看病的人我的患者是：注册到医疗之家的人根据当前的病情和医生与患者的时间来决定提供的医疗服务根据医疗的规律制定主动的计划，无论患者是否到医院或诊所都按计划提供医疗服务医疗服务的质量受医生的水平和医生的时间的影响很大基于循证医学的标准化的医疗服务与传统医疗模式不同PCMH理念医疗保健服务与传统医疗服务的区别传统医疗服务PCMH医疗服务医疗服务的质量缺乏客观检测体系可以客观动态地监测医疗服务的质量并根据结果做快速调整以提升质量患者自己来协调他在不同医疗机构间所需的医疗服务专业的协同团队来为患者协调不同专业不同医疗机构间的医疗服务对患者的了解取决于患者就诊时告诉我们的信息在诊前及诊后对患者跟踪监测并提供远程咨询和后续的照护服务临床运营中心以满足医生治疗和社保的需求为目标一个跨专科的团队紧密协同工作共同服务患者与传统医疗模式不同PCMH理念医疗保健服务与传统医疗服务的区别病

(disease)

人(illness)生物医学(医生）的角度Ideas

想法

症状SymptomsConcerns

关注

体征SignsExpectations

期望检验InvestigationsFeelings&thoughts潜在病理原因感受及想法UnderlyingpathologyImpactonlifeDifferentialDiagnosis对生活的影响鉴别诊断Experienceofillness病人的经历提供持续性的医疗保健服务为产品及服务支付费用健康信息整合临床表现/生物学检查

/医保审核支付全面的观点健康和预防的重点注册雇主政府保险危险分层确定重点问题优先级评估医疗服务提供者考虑可替代的选项根据需求进行选择评估保健选项选择治疗方案、产品或服务基于临床病情、质量指标、个人需求和保险方案的选择实施保健计划急、慢性疾病患者或健康者的保健计划收集指标明确是否有效支付保险计划家庭医疗计划零售监测绩效（疗效？）临床规程及流程行政业务流程项目的有效性结果改善生活质量患者的满意度投资回报率收集个人健康信息2健康评估3过程优化9监测评估及激励机制876设计健康照护计划5选择医疗服务者4患者注册1Source:BobHoyt,IBMStrategyforPatients-CenteredMedicalHome以患者为中心的协同服务模式02全科医生的临床诊断思维全科医师的诊疗技能--诊疗目的明确就诊确切原因帮助患者达到良好治疗效果发展稳固医患关系确定患者就诊的原因对疾病的认识要与患者达成一致考虑到其它问题尽量让患者参与疾病的诊疗，鼓励他（她）去承担一定的责任与患者一起，针对具体疾病选择适宜的解决办法与患者保持良好关系，有助于完成其他任务诊疗模式（指南）对疾病进行处理对寻求健康的行为进行干预对慢病按计划进行处理抓住机会进行健康教育每次诊疗要做的事情全科的病历书写SOAP的记录方法：主观资料（S）:包括主诉、现病史、既往史、个人史、生活方式、家族史。客观资料（O）：包括体检检查、实验室检查、心理行为测量等。全科的病历书写综合评价（A）：包括诊断、鉴别诊断、目前存在的健康问题、健康问题轻重程度、预后等，是对居民健康问题的评估，除了疾病的诊断，还包括生理、心理、社会等问题，是SOAP中最重要也是最难部分，也是全科病历的特色所在。全科的病历书写处置计划（P）：针对目前存在的问题提出的处理计划，不仅限于开出药物处方、包括诊疗计划、治疗策略（包括用药和治疗方式、是否转诊等）、对病人的教育等措施，体现以人为中心、预防为导向、生物-心理-社区医学模式的全方位处理。病案举例张某，男性，65岁，大学老师，退休，为社区卫生中心签约居民主观资料（S）：体检发现血压升高一月。一月140-150/90-95mmhg，充分休息后，非同日3次测量血压均高于正常。无头晕、黑矇、心悸、胸闷、心前区疼痛等不适。自诉吸烟10余年，10年前已戒烟，不喝酒。最爱吃火锅串串回锅肉，不爱吃水果蔬菜，爱下象棋，平时不锻炼。既往史：体健，否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认药敏史，婚育史：已婚，丧偶（5年前老伴去世），育有一子，已成家。家族史：父母死因不详，无特殊病案举例客观资料(O)：身高172cm，体重76kg,腰围86cm，BMI25.7kg/㎡T36.5℃，P82次/分，R20次/分，BP154/90mmhg，体型偏胖，双侧颈动脉未闻及血管杂音，双肺呼吸音清，未及干湿啰音，心界叩诊无明显增大，心率82次/分，律齐，各瓣膜未闻及杂音，腹部（-），双下肢无水肿，神经系统（-）病案举例综合评估（A）：高血压1级（中危）诊断依据：患者未服药不同日3次测量血压大于140/90mmHg，血压最高为156/98mmHg,“高血压1级”诊断成立。患者存在下列危险因素：年龄>65岁、腹型肥胖，为中危患者。鉴别诊断：未发现继发性高血压症状，服药后血压控制可。病案举例目前患者状况评估：1、为高血压中危患者，如血压得不到控制，易发生靶器官损伤、心脑血管终点事件。2、目前患者存在多个危险因素，不可变的因素为年龄，可变的因素有超重、腹型肥胖、缺乏运动，独居比较孤独等。3、患者心态好，经济状况可。4、患者遵医嘱的依从性好。病案举例处置计划（P）1、建议进一步完善心血管危险因素、靶器官损害等检查，如血糖、血脂、肾功能、心电图、尿常规、尿微量白蛋白检查，行葡萄糖耐量试验、糖化血红蛋白、颈动脉超声、超声心动图检查，有条件时行颈股动脉脉搏传导速度、踝/臂血压指数（ABI）等检查。2、患者为高血压1级，中危组，予口服厄贝沙坦150mg每日1次降压治疗。3、减轻体重，调整饮食结构，形成规律有氧运动。病案举例处置计划（P）4、规律服药，建议家庭测压并记录，每天2次，包括上午6~9点及晚间6~9点各1次，2周后门诊复查。5、告知病情（患者血压虽然为轻度升高，但伴随2各危险因素，属于高血压中危人群，未来心脑血管疾病风险增加），使患者真正重视自身疾病，同时与家属进行沟通，协助监管、指导患者的治疗和生活方式的干预。6、保持乐观的情绪，积极参加社区活动。03全科病史采集技巧有研究对80位未确诊的门诊病人进行前瞻性研究，要求医生列出对患者的鉴别诊断，并对诊断正确率进行评估，80例病例中，61例（76%）在了解病史后做出的诊断与复审记录后的诊断一致，查体帮助医生为10名患者做出诊断（13%），实验室检测帮助医生为9名患者做出诊断（11%），这些数据证明绝大多数的诊断是以病史为基础的，而良好有效的沟通又是我们获取准确信息的基础。病史采集的重要性11%病史采集的主要手段-问诊一般要求适宜的场所：诊室的大小、布局、环境、光线、诊疗器材等，全科医生位置、姿势与患者的距离（与患者宜保持90°垂直位、距离半米左右）参与问诊人员：只有医生和患者参与，保护患者隐私，提供真实的病史建立融洽关系问诊的特点的及内容全科医生的问诊主要围绕两条线展开：第一条线延续传统问诊内容，围绕疾病发生、发展及预后的线索。第二条线围绕患者得病后的身心感受，深入了解疾病对患者生活的影响以及患者对健康的想法和观点，了解和尽可能满足患者得需求Reason(原因)：病人今天为什么来？Concern(担忧)：病人忧虑什么？Expectation(期望)：病人认为医生可以帮助他做什么？Idea(想法)：病人认为自己出了什么问题？全科问诊的方式全科问诊中的RICE原则：你认为是什么导致了疾病？你认为这是一种怎样的疾病？你是如何看待这个疾病的？全科问诊的思维方式如何使用RICE原则：Idea(想法)Concern(担忧)Expectation(期望)你最担心的是什么？你认为疾病最严重的后果是什么？疾病会对你的生活、工作产生怎样的影响？你希望医生如何帮助你？你认为疾病最好的治疗方案是什么？一个是按照传统问诊，“疾病”发生、发展的故事在病人接诊时，我们要叙述两个故事。只有两个故事，同时问询，才是一个完整的接诊过程，才能制定出一套更为全面的治疗方案。一个是RICE问诊方式，“病人”患病后的独特故事全科问诊的方式—两个故事全科接诊技巧卡尔加里-剑桥咨询观察指南结构问诊开始收集信息建立关系说明与确定方案问诊结束框架问诊开始建立最初的友好关系明确患者求诊的原因提供正确数量和类型的信息帮助患者准确地回忆和理解达成共识：结合患者的看法确定方案：共同作出的决定收集信息建立关系说明与确定方案问诊结束问询了解患者的看法提供咨询构架发展友好关系患者参与全科医生接诊的方式（开放性提问）封闭性问题开放性问题症状什么时候开始的请从头讲起，症状的发生发展你的症状随时间发生而发展吗随着时间的推移，你的症状是如何变化的是锐痛还是钝痛请尽量准确描述你的疼痛疼痛影响你的睡眠了吗你的睡眠如何为了缓解疼痛，你在家服过药吗为处理疾病，你能陈述所采取的措施吗家人有高血压或糖尿病病史吗能讲述你家族中糖尿病的问题吗你吸烟吗能叙述你的家庭中一年来吸烟情况吗你同妻子的感情好吗这个问题对你家庭的其他成员有什么影响诊疗的阶段

一、建立融洽的关系—交流的能力

医师做事的风格、医师的交流能力、患者看病时首次接触的医师这个人本身，影响关键

倾听是医师的职责，医师的耳朵不厌其烦。诊疗的阶段二、诊疗过程病史采集要完成4项基本任务：1.患者就诊原因？2.患者为什么在今天来就诊，或者是为什么在疾病的这个阶段来就诊？3.列出疾病和合并症清单4.其他没有讲出来或故意隐藏的真实就诊原因

诊疗的阶段三、身体（心理）检查医生应该提醒患者：

√检查过程中伴随的不适√尊重患者的意愿√保护患者的隐私诊疗的阶段四、辅助检查（这个检查有必要吗？它将会改变我的处理方案吗？

这个检查对患者有没有益处？）只有符合下列标准时才应该进行辅助检查：检查结果不可能通过一种便宜的、非侵入性的方法获得；检查风险不应超过可能得到的信息价值；检查结果将对诊断产生直接的辅助作用，或对随后的处理产生影响。诊疗的管理阶段在治疗过程中充分利用医患关系让患者尽可能参与疾病管理过程对患者进行疾病相关知识的教育促进医生合理地开处方提高患者的依从性有效进行预防进行适当的安慰保持长期照顾的连续性让患者对诊疗过程感到满意让患者感觉到他们正在向一个可以信赖的朋友求助。医师要关注患者的每一个问题，包括那些可以用简单的疗法来解决的问题。用行动比冷漠的安慰或告诉患者“没有什么可担心的”并将患者打发走要好得多。患者管理的关键点①在没有进行适当的身体检查和一定的实验室检查的情况下，很难或不可能让患者消除恐惧心理。②安慰患者应该做得恰到好处，大量研究证明，不恰当的安慰会损害患者对医师的信任。③要建立良好的医患关系，医师应该具备两个关键素质：即关怀和负责人。④医患关系中的重要因素是：良好的沟通、真诚的关心和信任。04全科医生的工作方式可及连续全人协同希望价值信任以患者为中心的家庭医疗服务流程2024/8/2640团队建设明确家庭医生为签约服务第一责任人实行团队签约服务团队团队团队团队家庭医生《2016年关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》2024/8/2641专科医院三甲医院疾控中心检验中心签约服务团队的组织构架协同单位：2024/8/2642（1）实施社区首诊（2）双向转诊

（4）实施健康教育……（6）个性化服务（3）签约服务：对签约家庭的慢性病患者、残疾人等重点对象，给予定期随访