伤口评估与治疗原则

伤口评估与治疗原则

武汉大学中南医院尤莉萍跟踪与教育5确定伤口需求2选择合适的产品3辅助治疗/原发病处理41伤口评估11武汉大学中南医院尤莉萍第一步：完整的伤口评估武汉大学中南医院尤莉萍评估目的建立最佳伤口处理方案以相同的方法及工具去评估伤口，便于临床工作人员沟通和统计预知可能需要的治疗时间及费用以发展出有系统且实用的临床方法以供有效教学之用。武汉大学中南医院尤莉萍局部性评估1.创面的类型以及其所处的愈合阶段2.创面的大小、深度以及组织丢失量的估计3.创面局部临床表现4.局部感染体征5.创面的部位√湿润或者干燥脱水√坏死组织量与肉芽组织的生长情况√渗出物的特点与多少√局部温度√异物√年龄√潜在性疾病√血液循环系统功能√营养状况√肥胖√感觉性或者运动性障碍性疾病√心理状态√全身用药情况全身性评估第一步：完整的伤口评估糖尿病贫血自身免疫性疾病恶性疾病＞环境异物，如灰尘＞敷料纤维或手术缝线武汉大学中南医院尤莉萍伤口渗出液

量

-少量(5ml/24小時)中量(5-10ml/24小時)多量(>10ml/24小時)

衡量敷料的干、湿作记录

顏色-清澈,粉紅水样,黃脓,黄绿脓,褐色

气味-伤口感染所产生的恶臭味-除去不透气敷料時会有气味武汉大学中南医院尤莉萍伤口局部评估颜色弹性水肿完整性浸润皮炎,糜烂.武汉大学中南医院尤莉萍伤口测量二维面积:长

宽结痂伤口需先除去上面结痂,才可測得深度使用测量尺拍照武汉大学中南医院尤莉萍伤口感染临床表现局部性全身性细菌培养伤口延迟愈合红、肿、热、痛、脓液、恶臭发热、白细胞升高细菌数大于100000个/ml武汉大学中南医院尤莉萍第二步：确定伤口需求武汉大学中南医院尤莉萍感染伤口的处理原则减压和固定Step1清创Step2外科手术Step3局部/全身治疗Step4减压&固定清创外科手术局部/全身治疗武汉大学中南医院尤莉萍清洗伤口伤口清洗的目的：除去异物、细菌或坏死组织，避免细菌感染，促进细胞增生。武汉大学中南医院尤莉萍伤口清洗方法传统清洗方法：棉球和纱布擦洗伤口最有效的方法：注射器或冲淋设备冲洗伤口；污染严重的伤口使用压力冲洗或脉冲式冲洗有效冲洗压力8-12磅/平方英寸，30ml注射器加头皮针，距离伤口1英寸（2.5cm）处冲洗伤口。清洗伤口时，不应损伤健康的组织。武汉大学中南医院尤莉萍伤口清洗液的选择生理盐水双氧水碘剂常用的伤口清洗液武汉大学中南医院尤莉萍伤口清洗液的选择生理盐水不含任何防腐剂，无毒，符合人体生理性合适的伤口清洁溶液。作用：清洁伤口后可以降低伤口表面的细菌数目或代谢物质，不会损害活力组织，没有杀菌效果。是所有伤口最安全和合适的洗剂足够让外科伤口保持干净武汉大学中南医院尤莉萍伤口清洗液的选择双氧水利用氧化作用分解腐肉组织，泡沫效应有助机械性清创。作用：感染伤口(厌氧菌)清洁和除臭。注意：不可用于冲洗肉芽组织，对成纤维母细胞有毒性，会在肉芽组织内形成氧栓，溶解血凝块，引起出血及形成皮下气肿的危险。会损坏泡沫敷料的发泡结构，从而影响敷料的吸收性武汉大学中南医院尤莉萍伤口清洗液的选择活力碘作用：接触皮肤或粘膜时缓慢释放碘来杀菌。抵抗革兰氏阴性和革兰氏阳性菌，霉菌和芽胞。注意：对纤维母细胞和白血球有毒性，有神经吸收危险，大范围使用有全身性吸收后代谢性酸中毒，皮肤易过敏。武汉大学中南医院尤莉萍选择消毒液时应遵守以下原则：1

对预测的菌种有效2注意使用浓度3不要引起过敏和皮炎4短时间内出现消毒效果5不引起疼痛刺激、不延误愈合和不产生体内毒素武汉大学中南医院尤莉萍感染伤口的处理原则减压和固定Step1清创Step2外科手术Step3局部/全身治疗Step4减压&固定清创外科手术局部/全身治疗武汉大学中南医院尤莉萍跟踪教育第三步：选择合适的产品武汉大学中南医院尤莉萍选择伤口敷料的前提根据伤口制定治疗方案和换药方法武汉大学中南医院尤莉萍伤口换药换药的目的1.保持伤口清洁2.清除坏死组织3.保持伤口引流通畅4.预防,控制伤口感染5.促进组织生长,伤口愈合换药的基本原则√无菌原则√清除失活坏死组织√保持、促进肉芽生长√促进伤口愈合武汉大学中南医院尤莉萍伤口换药操作要点:正确暴露伤口协助患者取得舒适的体位区分伤口类型并采取相应的换药方法正确处理伤口并固定武汉大学中南医院尤莉萍伤口换药注意事项：如病人有多个伤口，切勿同时暴露，应先处理较清洁的，最后处理感染的伤口。如伤口需要填塞，必须选用合适的敷料，轻力松松的填塞伤口，敷料末段必须保留在伤口外。若伤口需注洗，选用合适的无菌注射器。注洗时力度柔和，避免过度冲击致伤口受损。注洗后必须将注洗液引出。武汉大学中南医院尤莉萍清洁顺序：

对清洁伤口：棉球由创缘向外消毒切口周围皮肤两次（勿使清洗液流入切口）对感染伤口：棉球由外周向创缘切口周围皮肤2次（勿使清洗液流入切口）右手镊子接触伤口，左手镊子夹取无菌物品递给右手，两镊不可相碰。武汉大学中南医院尤莉萍创面止血先结扎创面活动性出血之血管，清除伤口内积血和渗液用藻酸盐填充条填塞加压包扎武汉大学中南医院尤莉萍跟踪教育第四步：辅助治疗/原发病处理武汉大学中南医院尤莉萍原发病处理糖尿病高血压低蛋白血症自身免疫性疾病恶性疾病血液病血管功能不良感觉性或者运动性障碍性疾病重要脏器功能不全武汉大学中南医院尤莉萍第五步：跟踪与教育武汉大学中南医院尤莉萍愈合后的创面跟踪与保护正如前述，创面愈合后（上皮化完成），创面仍需要很长时间来进行组织结构的转型，以完成创面的成熟过程。在此期间，创面仍然非常脆弱，容易发生再次性损伤，因此，作为专业护理人员，必须对患者进行跟踪、教育，并教会患者如何保护创面等。武汉大学中南医院尤莉萍病例收集伤口性质分类清洁伤口特殊感染伤口可能污染伤口污染的伤口武汉大学中南医院尤莉萍伤口护理的一般原则C.根据具体的需求，选择合适的护理用品第三步D.必要的支持治疗第四步第二步B.确定伤口护理的需求A.全面正确评估患者(健康状况，局部伤口情况，社会环境及经济能力)第一步第五步E.伤口愈合后的跟踪与患者的健康教育武汉大学中南医院尤莉萍例：换药过程评估患者:

1.全身评估

2.局部评估武汉大学中南医院尤莉萍例：换药过程准备和开启清洁液（手套、清洁液、纱布垫和弯盘）放置在一个清洁、平坦的台面上，附近一个垃圾篓武汉大学中南医院尤莉萍例：换药过程用接近体温的清洁溶液（生理盐水）冲洗创面冲掉伤口松散的组织武汉大学中南医院尤莉萍例：换药过程确保敷料的温度接近体温，以保证病人的舒适武汉大学中南医院尤莉萍例：换药过程轻轻地用纱布垫把创面边缘擦干选择一种超过创面边缘2-3cm的敷料武汉大学中南医院尤莉萍例：换药过程采用无接触使用法武汉大学中南医院尤莉萍例：换药过程敷料的中心对准创面覆盖武汉大学中南医院尤莉萍例：换药过程用手压住敷料约30秒钟，以助定位开始敷