多脏器功能障碍课件

多脏器功能障碍综合征云南心血管病医院昆明市延安医院心胸外科ICU邹弘麟多脏器功能障碍MODS的背景

医生们都喜欢首字缩略词,将一个复杂的生物医学概念浓缩为一个简短、可管理并且可拼读的首字组合词中包含有熟悉和权威的成分，它能够将一个无形的临床问题转化为可能性和有限性更容易认识的情况，MODS（multipleorgandysfunctionsyndrome)即多脏器功能障碍综合征的缩略语。多脏器功能障碍MODS的背景MODS概念大约形成于70年代初。

1973年,Tiney报告了这样一组病例:18例腹主动脉瘤的病人被成功地实施了手术,虽然病人开始时似乎稳定,但不久却相继出现数个器官和系统的衰竭。尽管给予了全力的治疗,但终未能挽回大部分病人的生命。该组病例死亡率高达90%,Tiney称此为“序贯性系统衰竭”（sequentialsystemfailure)。多脏器功能障碍

1969年Skilman就注意到，在急性应激性溃疡大出血复苏后，病人相继出现呼吸衰竭、低血压、黄疸等的一种综合征。1977年Eiseman将其作为一个新的综合征，命名为多器官衰竭(multipleorganfailure,MOF)。多脏器功能障碍此后，这个综合征被冠以许多名称（表１－１），但MOF或多脏器功能衰竭（multiplesystemorganfailure,MSOF)被普遍接受和使用，直到1992年。这年，美国胸科医师学会和危重学会（ACCP/SCCM）倡议将MOF改称为多器官功能不全综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)。这一更名意义很大，体现了人们对该综合征有了更深入的了解和认识，即器官衰竭本身并不是一个独立的事件，只是一连串病理过程的一个阶段，此前往往是出现器官功能不全。国内学术界对此问题的认识是基本同步的。多脏器功能障碍表１－１多脏器功能障碍综合征的各种不同的命名中文命名西文命名作者年代

1.序贯系统衰竭sequentialsystemfailureTilney等19732.多发、进行性或序贯multiple,progressive,orsequentialBaue1975

系列或器官衰竭systemororganfailure3.多器官衰竭MOFEiseman等19764.多系统器官衰竭MSOFBorder等1976

5.远隔器官衰竭remoteorganfailure

Polk19776.急性器官系统衰竭acuteorgan-systemfailureKnaus19857.创伤后脓毒综合征post-traumaticsepticsyndromeCerra19868.多器官系统不全综合征syndromedeinsuficenciamultipleSchieppati,1986deorganosysistemas,SIMOSBumaschny9.多器官损伤综合征multipleorganinjurysyndromeHyers198710.创伤后器官系统感染post-traumaticorgan-system-infectionBaue1987

综合征syndrome11.介质损伤性器官功能不全mediatorinjuryorgandysfunction林洪远，1992盛志勇12.多器官功能障碍multipleorgandysfunctionsyndromeACCP/SCCM1992（不全、失常）综合征多脏器功能障碍非心脏科ICU患者54%并发

MODS

BaueAE.multipleOrganFailure,2000Springer-VerlagNewYork.P54多脏器功能障碍美国1992年统计:SICU每名MODS患者平均花费:15万美元死亡人数占整个ICU死亡人数的50%是当今外科ICU危重病人第一位的死因多脏器功能障碍MODS的概念MODS的定义:创伤、休克或感染等严重病损打击诱发，机体出现与原发病损无直接关系的序贯或同时发生的多个器官的功能障碍。两个重点：①MODS往往是由较严重的病损所触发的。②致病因素不是导致器官损伤的直接原因，而是经过体内某个过程介导，在特定的病理环境下发展而来。多脏器功能障碍自MOF的概念提出以来，MODS的发生率呈不断增长的趋势。多数学者认为，这种情况与以下因素有关：多脏器功能障碍１.得益于各种生命支持的改善，危重病人的存活时间得以延长，因此有更多的机会暴露在更复杂的致病因素的影响之下，如感染。多脏器功能障碍２.日趋增加的侵入性操作增加了病人感染的危险。３.或许人类抵御感染的能力从来没有像今天这样衰弱。抗生素大量和不恰当的使用不但造成了新的耐药菌群出现，而且损害了人类自身的免疫功能。多脏器功能障碍４.老年病人增加，这类病人的器官储备和代偿功能均差。５.肿瘤病人增加，由于普遍接受放疗和化疗，其免疫功能低下。多脏器功能障碍病因（一）严重感染：

1.脓毒血症：①细菌性，②非细菌性：病毒性、立克次体。

2.严重或持续的脏器感染：①肺炎，②腹腔内感染，③肾盂肾炎，④感染性心内膜炎。

多脏器功能障碍病因（二）严重创伤：

1.多发性长骨骨折、肺挫伤、灼伤。

2.严重手术创伤，如过长时间应用人工心肺机。多脏器功能障碍病因（三）免疫性/炎症性

1.急性坏死性胰腺炎。

2.中毒性：阿司匹林过量，胺、砷、乙醇、有机磷、汞、甲醇、蝎、毒蛇咬伤等。

3.急性血管炎：SLE、结节性多动脉炎、系统性血管炎，韦格氏肉芽肿，血栓形成血小板减少性紫癜。

4.急性缺氧，再灌注损伤。多脏器功能障碍病因

(四）肺源性：如吸入性肺炎、溺水、肺肾综合征等。（五）免疫功能低下：中性粒细胞减少或缺乏。（六）大量输血、输液及应用药物不当。（七）脏器移植后急性排斥。（八）高龄者，营养不良，器官储备功能低下等。多脏器功能障碍患者入ICU时有以下易患因素：①年龄≥60岁（严重创伤≥55岁）；②疾病危重；③确诊感染：败血症、重症肺炎、腹腔内严重感染，MODS发生率明显增高。多脏器功能障碍

协和医院在近二十年内对MODS进行了一系列研究，试图建立一个标准的MODS模型，但在试验中发现采用常规的复苏方法，不论如何变换打击力度或手段，也很难制造出真正的MODS模型，大部分动物或是过早的死亡或是对打击无反应，成功率不足20%。多脏器功能障碍

如果在严重打击后加强复苏和支持的力度，乃至建立所谓的“动物ICU”，那么MODS的发生率可达60%以上。这一事实说明了现代医学在孕育MODS发生中起了重要作用。多脏器功能障碍

中国危重病医学学会主任委员刘大为教授由此提出了“没有现代治疗就没有MODS”。多脏器功能障碍MODS的发病机制

MODS的发病机制非常复杂,既往已进行过大量研究，并且提出许多学说，如“感染学说”、“巨噬细胞学说”、“肠学说”、“微循环学说”等。但目前较全面的、较为公认的是炎症失控学说，这个认识得到以下事实的支持：

多脏器功能障碍

①全身炎症反应不仅伴随MODS，而且是MODS的前驱，如SIRS（全身炎症反应综合征）或全身性感染。多脏器功能障碍

②在SIRS、全身性感染和MODS的动物模型或病人体内可以检测到大量的炎症介质，它们各自的浓度或相互间的比例均与正常不同。多脏器功能障碍

③给予实验动物某些炎症介质或其拮抗剂，可以有效地复制出与临床相似的SIRS和MODS，或使这些综合征得到缓解。多脏器功能障碍

一.全身炎症反应的启动严重创伤、休克和感染过程可以造就启动全身炎症反应的环境和许多刺激物，如氧应激、菌血症或内毒素血症、坏死组织、凝血因子激活、抗原抗体复合物形成、补体活化等。在这些环境和刺激物作用下，中性粒细胞、淋巴细胞、单核巨噬细胞、内皮细胞等炎细胞被激活，释放出一系列化学或具有生物活性的炎性物质。多脏器功能障碍炎性物质分类炎性物质大致可以分为两类：一类具有直接的生物学毒性，如溶酶体酶、弹性蛋白酶、髓过氧化物酶、胶原酶、氧自由基等，可以直接攻击和破坏靶物质，如入侵的微生物；另外一类无生物学毒性，但能作为调节因子对器官和系统的功能活动产生深刻的影响，他们通常被称为“细胞素”（cytokines)，如肿瘤坏死因子（TNFa)、白介素（IL）-1、6、血小板活化因子（PAF）、集落刺激因子（CSF）等。这些介质广泛作用于循环、呼吸、代谢、凝血、体温调节等系统，同时也作用于免疫-内皮系统的本身，反馈地调节自身介质的分泌。多脏器功能障碍

全身炎症反应有助于机体对病原的局限、清除，促进受损组织的修复，加强和动员各系统和器官的代偿潜能，适应机体与病损斗争的消耗和需要，在本质上是机体抗病的一种保护性反应。多脏器功能障碍二.失控炎症反应的形成炎症反应的积极意义体现在它是适度和可控制之下的。事实上，即使炎症反应在主要发挥保护功能的同时，机体也在付出一定的代价。例如，具有生物毒性的介质在杀灭病原微生物的同时，也能使自身正常的细胞和组织受损；各系统和器官活动增强会加重其工作负荷；能量代谢方式的转换增加机体的消耗和使利用效能下降。这些代价在短期内或炎症不甚剧烈的情况下机体是可以耐受的，但如果炎症持续发展甚至失去控制，则炎症反应发生质的转变，从而由对机体保护转变为对机体自残，最后形成MODS。

多脏器功能障碍失控的炎症反应可导致以下重要的病理生理变化：1.低血压与氧利用障碍2.心肌抑制3.内皮细胞炎症及微血管通透性增加4.血液高凝及微血栓形成5.持续高代谢和营养不良多脏器功能障碍表1-2全身性感染和MODS形成的传统与当前的认识的转变

感染创伤感染休克细菌毒素细菌毒素氧自由基补体凝血系统活化足够的免疫反应不足的免疫反应局限炎症感染控制感染未控制足够的免疫反应全身过度反应

全身性感染炎症控制细胞素释放组织损伤全身性感染/SIRSMOF组织损伤

MODSA.传统认识B.当前认识多脏器功能障碍

两者最大的区别在于：传统观点认为，全身性感染和MOF是难以控制的感染的结果；而当前认为，过度的全身炎症反应是根本原因。其中，炎性介质是主要的介导物。多脏器功能障碍三.失控全身炎症反应的发生机制多脏器功能障碍表1-31.“两次打击(biphasicstrike)或”双相预激“假说创伤肺脏肠道感染第一相打击炎细胞预发状态局部炎症反应细胞素释放肝脏MODS

其它器官休克感染坏死组织第二相打击缺氧细胞素超量释放表1-3多脏器功能障碍2.肠道细菌、毒素移位

胃肠道血供以及在病理环境下机体对循环系统调节的特性，使胃肠道成为在遭受病损打击时最为脆弱的内脏器官。实验研究证明，创伤、休克、应激和全身炎症反应可在很短的时间内造成肠上皮细胞损伤，从而导致肠道细菌和毒素的移位，为炎症反应提供了丰富和不竭的刺激物质，导致炎症反应持续发展。多脏器功能障碍

3.代偿性抗炎反应综合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesnydrome,CARS)

CARS假说认为，致炎介质与抗炎介质的平衡对于决定炎症反应的预后具有同样的重要性。它肯定全身炎症反应失控是导致MODS的原因，但认为这种失控未必是致炎介质占有时，而可能是抗炎介质过分泌。多脏器功能障碍表1-4致炎与抗炎反应平衡的致MODS作用

致炎反应抗炎反应平衡

SIRS

MODSSIRSCARS多脏器功能障碍

已有研究证明IL-4、IL-10、IL-13、

TGFβ、TNFα可溶性受体（TNFαr）

P55、P57和IL-1受体拮抗剂（IL-1ra)等抗炎物质在全身性感染中升高与预后有关。多脏器功能障碍４.基因表达的特性

遗传和基因表达异常可能是导致部分病人发生炎症反应失控和MODS的重要原因。目前已经证实，炎症表达的控制基因确实具有多态性，并发现TNFα的表达差异与HLA-DR等位基因有关。多脏器功能障碍MODS的特征一.DEITCH关于临床特征的概述：1.衰竭的器官通常并不来自直接的损伤。2.从原发伤到发生器官衰竭的时间上有一大的间隔。3.并非所有病人都有细菌学证据。4.30%以上病人临床及尸检中无病灶发现。5.明确并治疗感染未必能提高病人的存活率。多脏器功能障碍其他特征

1.MODS往往来势凶猛,病情发展急剧,难以被迄今的器官支持治疗所遏制，死亡率高，但通常经过及时的外科修复和适当的器官支持，有可能获得较高的生存率。多脏器功能障碍2.MODS虽然十分凶险，但毕竟是炎性损伤，只要能有效的遏制炎症的发展，应有希望逆转。而且一旦治愈，临床上一般不会遗留器官损伤的痕迹或转入慢性病程，而临终病人的器官衰竭目前认为是不可逆的。多脏器功能障碍3.病理学上,MODS缺乏特异性,主要发现是广泛的急性炎症反应，如炎细胞浸润、组织细胞水肿、器官湿重增加等。休克以缺血坏死为主；慢性器官衰竭则以坏死增生为主，器官萎缩、呈纤维化。多脏器功能障碍特征性临床表现

作为全身炎症反应或全身性感染的一个阶段，MODS必然拥有能够反映全身炎症或全身性感染的某些特征性的临床表现。多脏器功能障碍特征性临床表现：1.循环不稳定由于多种炎症介质对心血管均有作用，鼓循环是最易受累的系统，几乎所有病例在早中期都会出现“高排低阻”的高动力型的循环状态。虽然是高心排出量，但病人普遍存在心功能损害，甚至需要用大剂量的血管活性药维持血压。此类高心排是通过增加心率而获得的，实际射血分数会低于正常。多脏器功能障碍2.高代谢：全身性感染和MODS通常伴有严重营养不良，但与饥饿状态有本质区别，其代谢模式有三个突出的特点：（1）持续的高代谢：代谢率可达到正常的1.5倍以上，即使静息也不能降低。多脏器功能障碍

（2）耗能途径异常：在饥饿状态下，机体主要通过分解脂肪获得能量。但在全身性感染，机体则通过分解大量蛋白质获取能量；糖的利用受到限制；脂肪利用可能是早期增加，后期下降。机体的蛋白库是骨骼肌，因此蛋白的消耗主要是动用肌蛋白。（3）对外源性营养底物反应差：补充外源性营养并不能有效地阻止自身消耗。多脏器功能障碍3.组织细胞缺氧高代谢和循环系统功能紊乱往往造成氧供与氧需不匹配，因此使机体组织细胞处于缺氧状态，临床主要表现是“氧供依赖”和高乳酸性酸中毒。多脏器功能障碍MODS的诊断

目前并没有明确的制定出MODS的诊断标准，更没有对“器官功能障碍”进行量化。

MODS的诊断可以理解为：

SIRS（或全身性感染）+器官功能障碍多脏器功能障碍

表1-5SIRS诊断标准（符合其中二项或二项目以上）体温＞38℃或＜36℃

心率＞90次/分呼吸＞20次/分或PaCO2＜4.3kPa血象白细胞＞12×109/L或＜4×109/L，或不成熟白细胞＞10%多脏器功能障碍表1-6多器官功能障碍和衰竭（MODS）评分器官或系统0ⅠⅡⅢⅣ肺（PaO2/FIO2)＞300226~300151~22576~150≤75肾（Crμmol/L)≤100101~200201~350351~500＞500肝（Brμmol/L)≤2021~6061~120121~240＞240心（PARmmHg)*≤1010.1~1515.1~2020.1~30＞30血（PC/L）＞12081~12051~8021~50≤20脑（GCS评分）**1513~1410~127~9≤6多脏器功能障碍

按照这个系统,记分与死亡率的关系大体如下:

分数死亡率(%)009~122513~165017~2075>20100多脏器功能障碍表1-7MODS诊断标准

MODSdiagnosticcriteria

权重分值(分)器官系统指标

01234呼吸氧合指数>300226~300151~22576~150≤75

循环SBP无低血压低血压(<80mmHg)短期内扩容和(或)持续用缩血管药持续缩血管缩血管后血压可正常维持血压正常后血压仍低肾脏Scr(μmo/L)≤106107~225

236~350351~475≥476

凝血Plt(×109/L)>12081~12051~8021~50≤20

中枢意识状态意识清楚嗜睡意识淡漠或躁动浅昏迷深昏迷肝脏Tbil(μmo/L)>2121~3334~101103~203205胃肠排便情况,肠鸣音肠鸣音无减弱,肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消肠鸣音减弱或且排便正常且无自主排便且口服泻药扔无自失,且灌肠后仍消失,且用各种主排便无自主排便通便方法后仍无自主排便多脏器功能障碍表1-8老年多器官功能不全综合征(MODSE)诊断标准项目器官功能衰竭前期器官功能衰竭期心新发心律失常,心机酶正常;劳力性气促,尚无明确心力衰竭体征心搏量减少(射血分数≤0.40),肺毛细血管嵌压增高(≥;肺毛吸血管嵌压增高(13~19mmHg,1mmHg=0.133KPa)20mmHg);有明确的心力衰竭体征肺动脉血二氧化碳分压45~49mmHg;动脉血氧饱和度＜0.90;动脉动脉血二氧化碳分压≥50mmHg;动脉血氧饱和度＜

PH值7.30~7.35或者7.45~7.50;200mmHg＜氧合指数≤3000.80;动脉PH值＜7.30;氧合指数≤200mmHg;需要机

mmHg;不需要机械通气械通气肾尿量21~40ml/h,利尿剂冲击后尿量可增加;肌酐177.0~265.2尿量＜20ml/h,利尿剂效果差;肌酐＞265.2μmol/l,尿钠

μmol/l,尿钠20~40mmol/l(或上述指标在原基础上恶化超过20%);＞40mmol/l(或上述指标在原基础上恶化超过20%);需不需要透析治疗要透析治疗外周尿量为20~40ml/h;平均动脉压50~60mmHg或血压下降≥20%,但尿量＜20ml/h,肢体冷、有紫绀;平均动脉压＜50mmHg循环对血管活性药物反应好;除外血容量不足血压需多种血管活性药物维持、,对药物治疗反应差;

除外血容量不足肝脏总胆红素35~102μmol/;丙氨酸转氨酶升高≤正常值2倍;或酶-胆总胆红素≥103μmol/;丙氨酸转氨酶升高超出正常值分离2倍以上;肝性脑病胃肠明显腹胀、肠鸣音明显减弱;胆囊炎(非结石性)腹部高度胀气,肠鸣音近于消失;应激性溃疡出血或穿孔、坏死性肠炎,自发性胆囊穿孔中枢明显反应迟钝;有定向障碍;格拉斯哥昏迷评分(Glascow)9~12分严重的弥散性神经系统损伤表现;对语言呼叫无反应;神经对疼痛刺激无反应;Glascow评分≤8分凝血血小板计数(51~99)×109/L;纤维蛋白原≥2~4g/L;凝血酶原时血小板计数≤50)×109/L,并进行性下降;纤维蛋白原功能间(PT)及凝血酶时间(TT)延长少于3s;D-二聚体升高＜2倍;无＜2g/L;PT及TT延长3s;D-二聚体升高≥2倍;全身出血明显出血征象明显其它年龄≥65岁多脏器功能障碍说明:1.在诱因刺激下数日内出现2个或2个以上器官功能不全或衰竭,诊断为“多器官功能不全（衰竭前期/衰竭期）”；

2.如果2个或2个以上器官功