第11章 麻醉课件

第11章

麻醉

Anesthesiology第11章_麻醉第1节

概述吴新民北京大学第一医院第11章_麻醉麻醉学范畴临床麻醉过程临床麻醉分类特殊麻醉措施第11章_麻醉麻醉学范畴临床麻醉(clinicalanesthesia)疼痛治疗(painmanagement)急性疼痛、慢性疼痛和癌性疼痛

急救复苏(first-aidandresuscitation)重症治疗(intensivecare)第11章_麻醉临床麻醉过程麻醉诱导(induction)麻醉维持(maintenance)麻醉苏醒（recovery）第11章_麻醉临床麻醉分类全身麻醉（generalanesthesia）吸入麻醉（inhalationalanesthesia）静脉麻醉（intravenousanesthesia）局部麻醉(localanesthesia)第11章_麻醉局部麻醉表面麻醉（topicalanesthesia）局部浸润麻醉（infiltrationanesthesia）静脉局部麻醉（Bierblock）神经阻滞（nerveblock）神经丛阻滞（nerveplexusblock）椎管内阻滞 蛛网膜下腔阻滞（腰麻，subarachnoidblock） 硬脊膜外腔阻滞（epiduralblock） 骶管阻滞（caudalblock）第11章_麻醉特殊麻醉措施控制性降压（deliberatehypotension）人工低温（deliberatehypothermia）急性等容血液稀释

(acutenormovolemichemodilution)第11章_麻醉第2节

麻醉前准备

PreanestheticPreparation吴新民北京大学第一医院第11章_麻醉患者准备麻醉选择药品、器械准备麻醉前用药第11章_麻醉一、患者准备

病情评估

ASA分级身体和精神准备禁食、水术前访视非外科疾病的治疗

第11章_麻醉二、麻醉选择影响因素病情手术种类麻醉科医师的水平麻醉药物麻醉及监测设备

第11章_麻醉三、药品、器械准备

麻醉用具麻醉药品麻醉机监测设备ECG、NBP、SpO2ABP、CVP、PAP、CO、EtCO2特殊药品

-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂以及硝酸酯类

抢救药品atropine、ephedrine

、phenylepherine、epinepherine

第11章_麻醉四、麻醉前用药

目的

镇静（sedation）和催眠（hypnosis）镇痛(analgesia)抑制腺体分泌抑制不良反射

常用药物

安定镇静药催眠药（hypnotics）镇痛药（analgesics）抗胆碱药

第11章_麻醉第3节

全身麻醉

GgeneralAnesthesia

吴新民北京大学第一医院第11章_麻醉意识消失痛觉消失肌肉松弛抑制应激反应维持生理反射第11章_麻醉全身麻醉分类常用药物气管插管麻醉机并发症及其处理第11章_麻醉分类吸入麻醉(inhalationalanesthesia)静脉麻醉(intravenousanesthesia)第11章_麻醉一、吸入麻醉吸入麻醉药吸收吸入浓度分钟通气量CO理化特性血/气分配系数麻醉强度油/气分配系数MAC吸入麻醉实施麻醉诱导麻醉维持第11章_麻醉吸入麻醉的优缺点优点作用全面：镇静、镇痛、肌松麻醉的可控性更强心肌保护作用缺点环境污染肝毒性（主要指氟烷）抑制缺氧性肺血管收缩恶心呕吐恶性高热第11章_麻醉常见吸入麻醉药N2O（nitrousoxide）异氟烷（isoflurane）七氟烷（sevoflurane）地氟烷（desflurane）第11章_麻醉常用吸入麻醉药

物理特性和麻醉效能

药物 分子量

血/气

油/气MAC

（D）(37

C）(37

C）(vol%)

氧化亚氮440.471.4104氟烷1942.50 2240.74恩氟烷1841.8096.51.68异氟烷1841.40 90.81.15七氟烷2000.65 47.22.05地氟烷1680.45 18.76.00第11章_麻醉二、静脉麻醉静脉麻醉药参数分布半衰期（t1/2

）消除半衰期（t1/2

）持续输注后半衰期（t1/2cs)麻醉实施麻醉诱导麻醉维持第11章_麻醉静脉麻醉的优缺点优点诱导时起效快、平稳、舒适呼吸道无刺激环境无污染使用方便不抑制缺氧性肺血管收缩缺点可控性较差个体差异大镇痛作用较弱（氯胺酮例外）第11章_麻醉常用静脉麻醉药

硫喷妥钠(thiopentalsodium)丙泊酚（异丙酚，propofol）咪达唑仑(咪唑安定，midazolam)氯胺酮（ketamine）依托咪酯（乙咪酯，etomidate）右美托咪定（dexmedetomidine）第11章_麻醉三、肌肉松弛药在麻醉中的应用

概念：肌肉松弛药（以下简称肌松药，musclerelaxant）作用于运动神经末梢与骨骼肌运动终板，干扰神经肌肉之间正常冲动的传递，使骨骼肌暂时失去收缩力而松驰第11章_麻醉肌肉松弛药原理和分类常用药注意事项第11章_麻醉肌松药原理

神经肌肉接头示意图第11章_麻醉肌松药分类去极化肌松药

(depolarizingmusclerelaxant)琥珀胆碱（司可林，succinylcholine）

非去极化肌松药

(nondepolarizingmusclerelaxant)维库溴铵（万可松，vecuronium）阿曲库铵（卡肌宁，atracurium）顺阿曲库铵（cisatracurium）罗库溴铵（爱可松，rocuronium）哌库溴铵（阿端，pipecuronium）第11章_麻醉常用肌肉松弛药琥珀胆碱维库溴铵阿曲库铵顺阿曲库铵哌库溴铵罗库溴铵第11章_麻醉肌松药使用注意事项（一）辅助呼吸 自主呼吸抑制 控制呼吸 自主呼吸停止呼吸频率 潮气量 通气量 吸呼比监测呼吸频率、潮气量、EtCO2、SpO2第11章_麻醉肌松药使用注意事项（二）重症肌无力恶液质低血钾酸中毒异氟烷、七氟烷和地氟烷某些抗生素（氨基糖甙类等）增强非去极化肌松药敏感第11章_麻醉肌松药使用注意事项（三）拮抗药—新斯的明胆碱酯酶抑制剂抑制胆碱酯酶分解乙酰胆碱50～70µg/kg与阿托品合用2:1第11章_麻醉肌松药使用注意事项（四）肌松药的残留作用监测尺神经刺激器抬头试验双手握力测定病人潮气量、呼气末CO2动脉血气 第11章_麻醉四、气管插管术优点入路并发症第11章_麻醉气管插管的优点呼吸道通畅有效管理呼吸远离病人的头部减少呼吸道无效腔吸入麻醉清楚分泌物抢救病人第11章_麻醉气管插管入路经口腔明视插管

经鼻腔盲探插管

第11章_麻醉气管插管并发症呼吸道损伤牙齿脱落黏膜损伤喉头水肿、肉芽肿环杓关节脱位过度应激反应呼吸道梗阻或肺不张第11章_麻醉五、麻醉机的基本结构气源（gassupply）蒸发器(vaporizer)麻醉呼吸回路（breathingcircle）开放系统半紧闭或半开放回路紧闭回路呼吸器（ventilator）第11章_麻醉1第11章_麻醉六、全身麻醉的并发症及其处理（一）呼吸系统并发症

呕吐与误吸 偏头、引流、吸引上呼吸道梗阻 托下颌、口鼻通气道

清除分泌物喉头水肿 糖皮质激素、气切、插管喉痉挛 加压给氧、插管下呼吸道梗阻 解除痉挛、清理分泌物急性肺不张 清理、膨肺、吸痰通气不足 拮抗麻醉残留第11章_麻醉全身麻醉的并发症及处理（二）循环系统并发症

低血压 减浅麻醉、扩容、血管收缩药

高血压 消除诱因、保证深度、降压药心律失常 消除诱因、维持循环、抗心律失常药心博骤停 及时诊断 心室颤动 心肺脑复苏第11章_麻醉全身麻醉的并发症及处理（三）体温异常高热 镇静、降温

恶性高热 及时诊断，立即抢救

低温 加温输液、温水冲洗 监测体温、热风毯第11章_麻醉全身麻醉的并发症及处理（四）中枢神经系统并发症

苏醒延迟 查明原因解决昏迷 脑复苏第11章_麻醉第4节

局部麻醉

LocalAnasthasia王俊科唐冰中国医科大学附属第一医院

第11章_麻醉常用局麻药

普鲁卡因（procaine）丁卡因（tetracaine）

利多卡因（lidocaine）

布比卡因（bupivacaine）

罗哌卡因（ropivacaine）

第11章_麻醉局麻药的不良反应1.毒性反应临床表现：眩晕、多语、吵闹、理智丧失、血压升高、心率增快、烦躁、脊髓刺激症状、肌痉挛、抽搐等常见原因：局麻药过量、注入血管内、注射部位血供丰富、病人对局麻药耐受力差2.过敏反应第11章_麻醉局部麻醉分类

表面麻醉局部浸润麻醉区域阻滞麻醉神经及神经丛阻滞(颈神经丛阻滞（cervicalplexusblock）、臂神经丛阻滞（brachialplexusblock）、腰神经丛阻滞（lumbarplexusblock）、坐骨神经阻滞（sciaticnerveblock）、肋间神经阻滞（intercostalnervesblock）)第11章_麻醉局部麻醉技术局部浸润麻醉第11章_麻醉

区域阻滞麻醉技术步骤2步骤1步骤3步骤4第11章_麻醉

神经及神经丛阻滞技术1.颈神经丛阻滞技术

浅丛阻滞（见图示）深丛阻滞第11章_麻醉2.臂神经丛阻滞技术主要包括三条径路

锁骨上径路肌间沟径路腋窝径路第11章_麻醉肌间沟径路臂丛神经阻滞第11章_麻醉腋窝径路臂丛神经阻滞第11章_麻醉3.坐骨神经阻滞技术第11章_麻醉4.肋间神经阻滞技术第11章_麻醉第5节

椎管内麻醉

IntrathecalAnesthesia王俊科唐冰中国医科大学附属第一医院

第11章_麻醉一、椎管的解剖

脊柱和椎管韧带脊髓脊膜与腔隙骶管脊神经第11章_麻醉脊柱的生理弯曲第11章_麻醉椎管纵剖面图第11章_麻醉椎管横断面图第11章_麻醉根硬膜、根部蛛网膜和根软膜示意图第11章_麻醉骶管

上自硬脊膜囊即S2水平，止于骶裂孔，是硬膜外腔的一部分内有结缔组织、脂肪和静脉丛容积25~30ml

骶裂孔和骶角是骶管穿刺定位的标志硬膜囊至骶裂孔47mm第11章_麻醉二、椎管内麻醉的机制和生理

成人脑脊液总量为120~150ml，脊蛛网膜下腔仅占25~30ml

脑脊液pH7.35，比重1.003~1.009

侧卧位压力70~170mmH2O，坐位时为200~300mmH2O(一)脑脊液第11章_麻醉(二)药物的作用部位

蛛网膜下腔阻滞：直接作用是脊神经根和脊髓表面用量小、浓度高

硬膜外腔阻滞：

蛛网膜绒毛－根部蛛网膜下腔－脊神经根

椎间孔－椎旁阻滞脊神经

直接透过硬脊膜和蛛网膜－蛛网膜下腔－脊神经根和脊髓表面第11章_麻醉(三)阻滞顺序与麻醉平面

脊神经阻滞顺序交感神经→冷觉→温觉（消失）→温度识别觉→钝痛觉→锐痛觉→触觉→运动神经（肌松）→压力觉（减弱）→本体感觉

阻滞消退顺序与阻滞顺序相反

交感神经＞感觉神经＞运动神经第11章_麻醉脊神经在体表的节段分布第11章_麻醉(四)椎管内麻醉对机体的影响

对呼吸的影响

对循环的影响

对体温的影响

对其他系统的影响第11章_麻醉三、椎管内麻醉方法

蛛网膜下腔阻滞硬膜外腔阻滞骶管阻滞

蛛网膜下腔与腰段硬膜外联合阻滞

第11章_麻醉(一)蛛网膜下腔阻滞1.常用局麻药药名高平面(mg)中平面(mg)低平面(mg)鞍区(mg)最高剂量(mg)最低有效浓度(%)常用浓度(%)维持时间(min)普鲁卡因120~180100~15075~12550~1001802.55~645~90丁卡因10~128~106~84~6150.10.3375~120利多卡因100~12080~10060~8040~60120—2~475~180布比卡因12~157.5~124.0~7.52.5~620—0.5~0.75180~360第11章_麻醉2.麻醉前准备

术前访视及麻醉前用药

麻醉药物及麻醉用品的准备第11章_麻醉

患者体位

穿刺部位与消毒范围第11章_麻醉3.脊椎穿刺术

直入法

侧入法第11章_麻醉4.麻醉平面的调控

局麻药的种类、浓度、剂量、容量及比重患者的身高、脊柱生理弯曲和腹内压

穿刺部位患者体位针口方向和注药速度第11章_麻醉5.蛛网膜下腔阻滞的并发症

血压下降呼吸抑制

恶心、呕吐术中并发症第11章_麻醉术后并发症

头痛尿潴留脑神经受累假性脑膜炎下肢瘫痪马尾神经综合征第11章_麻醉6.蛛网膜下腔阻滞的禁忌证

中枢神经系统疾患脓毒血症、败血症休克穿刺部位感染脊柱外伤、结核、转移癌急性心力衰竭或冠心病发作第11章_麻醉(二)硬膜外腔阻滞1.常用局麻药局麻药浓度（%）一次最大剂量（mg）起效时间（min）作用时效（min）产生中枢神经系统症状的阈剂量（mg/kg）丁卡因0.2~0.375~10015~2090~1802.5利多卡因1.5~2.04005~1560~1207.0布比卡因0.5~0.75150~22510~20120~2402.0罗哌卡因0.5~1.020010~20120~2403.5第11章_麻醉黄韧带的弹性感2.硬膜外腔穿刺术第11章_麻醉毛细管负压法第11章_麻醉悬滴测压法第11章_麻醉硬膜外腔置管第11章_麻醉3.硬膜外腔阻滞平面的调节

穿刺部位药物容量及注药速度

留置管位置及方向体位病人状况：老年、妊娠、腹腔巨大肿物等第11章_麻醉硬膜外穿刺点定位参考表上肢手术——C6~T1乳腺手术——T3~4上腹部手术——T8~10中腹部手术——T9~11下腹部手术——T12~L2下肢手术——L3~4会阴部手术——L4~5第11章_麻醉4.硬膜外腔阻滞的并发症

全脊椎麻醉局麻药毒性反应血压下降呼吸抑制恶心、呕吐术中并发症第11章_麻醉术后并发症

脊神经根损伤硬膜外腔血肿留置管拔出困难或折断第11章_麻醉(三)骶管阻滞

骶管阻滞（caudalblock）是经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内阻滞骶脊神经，是硬膜外腔阻滞麻醉的一种。

适用于直肠、肛门及会阴部手术，亦可用于小儿下腹部手术。

第11章_麻醉骶管阻滞穿刺点第11章_麻醉(四)蛛网膜下腔与腰段硬膜外联合阻滞综合两种方法的优点：蛛网膜下腔阻滞起效快、镇痛及运动神经阻滞完善连续给药，麻醉时间长穿刺方法：两点穿刺法、一点穿刺法第11章_麻醉一点穿刺法联合阻滞第11章_麻醉第6节

麻醉期间及麻醉恢复期

的监测与管理王俊科唐冰中国医科大学附属第一医院

第11章_麻醉严重者可危及病人的生命第11章_麻醉

循环系统的监测与管理呼吸系统的监测与管理体温监测与管理麻醉深度的监测与管理其他监测与管理一、麻醉期间的监测与管理第11章_麻醉ASA制定的麻醉最低监测标准

麻醉医师应时刻在病人身边，对病人进行监测并随时处理至少每5分钟测定一次动脉压和心率心电图全麻病人，应连续观察呼吸囊，听呼吸音，监测吸入或呼出气流，特别是监测呼气末CO2分压，触诊脉搏呼吸环路脱落报警吸入氧浓度体温

第11章_麻醉(一)循环系统的监测与管理

脉搏动脉压心电图中心静脉压微循环变化其它血流动力学参数

第11章_麻醉1．脉搏监测

1)人工观察

桡动脉、颞浅动脉、足背动脉、颈动脉、股动脉了解脉搏的强度、频率和节律

2)脉搏血氧仪第11章_麻醉2．血压监测

1)无创血压监测无创伤，重复性好操作简单，易于掌握适用范围广泛自动化监测，可定时测压，省时省力自动袖套尺寸，确定充气量自动报警

第11章_麻醉2)有创血压监测

通过动脉内置管，与外部压力换能器相联，将压力信号转变为电信号，直接测量血压，适用于需严格控制血压者（如动脉瘤）血流动力学不稳定者体外循环需频繁采集动脉血标本者第11章_麻醉桡动脉穿刺置管术示意图

第11章_麻醉3．心电图监测1)心电图监测的目的：发现心律失常、心肌缺血、电解质紊乱及监测心脏起搏器功能

2)术中心电图的干扰因素病人振颤，特别是清醒时的寒战呃逆或膈肌运动心电图机的伪差和伪迹导联连接不良其它电器的干扰，特别是高频电刀或体外心肺机与他人接触的干扰第11章_麻醉4．中心静脉压（CVP）监测1).中心静脉导管的用途测定右心充盈压，作为评估血容量的指标向中心循环给药给外周静脉差的病人提供静脉通路为长期胃外营养提供途径注射染料测定心排血量抽除气栓为经静脉安置起搏器提供途径第11章_麻醉2)CVP的正常值为3～10cmH2O，反映心脏前负荷3)CVP置管途径首选右颈内静脉，分为前、中、后三种入路第11章_麻醉右颈内静脉置管术示意图4)中心静脉置管术第11章_麻醉第11章_麻醉5．微循环血流状态的观察观察项目血流良好血流差末梢颜色红苍白或紫绀充盈试验苍白区恢复快恢复迟缓尿量（ml/h）成人＞30，儿童＞20，婴儿＞10尿少或尿闭血压（mmHg）收缩压＞80，脉压＞30，舒张压＞40任一项低于左列数值皮肤温度末梢温暖凉脉率正常范围细弱而快速腋下与直肠的温差（℃）不超过0.5～1超过2～3第11章_麻醉6．其他血流动力学参数的监测1)肺动脉导管第11章_麻醉2)无创心排血量和心功能监测

心肌收缩时间间期心阻抗血流图多普勒心排出量测定超声心动图第11章_麻醉(二)呼吸系统的监测与管理

人工监测脉搏血氧仪吸入气氧浓度监测呼气末二氧化碳(ETCO2)监测机械通气时肺通气功能的监测第11章_麻醉1.人工监测呼吸幅度及频率、口唇颜色、呼出气流、呼吸音2.脉搏血氧仪测得血氧饱和度（SpO2），不能提示输送的氧量，临界危险值为90%，对应的PaO2值为59mmHg第11章_麻醉SpO2影响因素

碳氧血红蛋白：CO中毒时测定值偏高正铁血红蛋白：SpO2>85%时测量值接近真实，SpO2<85%时测量值偏高染料指示剂：亚甲蓝使测量值明显降低指甲油：蓝色指甲油时测量值降低色素：黑肤色仅有很小的误差手术电凝、肢体活动、环境灯光干扰及灌注不良可使测量值产生误差第11章_麻醉3.吸入气氧浓度监测不能低于21％，一般不低于25％特殊手术要求：例如：KTP激光手术不大于50％第11章_麻醉4.ETCO2监测的临床应用1)判断气管导管是否误入食道2)评估通气量是否充分3)发现呼吸环路系统故障4)发现病人情况变化气道堵塞空气、脂肪或血栓栓塞恶性高热早期征象之一ETCO2迅速升高低灌注／休克状态ETCO2降低通气／血流比失调腹腔镜手术组织再灌注肌松恢复第11章_麻醉5.机械通气时肺通气功能的监测

呼吸运动：胸廓起伏、呼吸音强弱等气道压力：一般小于20cmH2O

呼出气量呼吸频率

ETCO2

动脉血气分析：监测通气情况的金标准第11章_麻醉(三)体温的监测与管理

皮肤：不能反映深部温度腋窝：一般较深部温度低1℃

直肠：不能反映麻醉期间体温的早期变化食管：可精确反映深部温度和血液温度鼻咽：可精确测量脑部温度。头外伤和脑脊液鼻漏病人为相对禁忌鼓膜：测量迅速、准确，可代表深部温度通过肺动脉导管直接测量深部温度第11章_麻醉(四)麻醉深度的监测与管理第11章_麻醉(五)其它监测与管理肌松监测尿量：正常24小时尿量不少于700ml，每小时不少于30~40ml(0.5ml/kg)电解质及渗透浓度监测第11章_麻醉脉搏血氧饱和度心电图至少每15分钟记录一次生命体征，包括血压、心率、呼吸频率及病人清醒程度体温苏醒延迟、呼吸功能尚未完全恢复而需辅助通气者，应定期监测潮气量和自主呼吸频率，必要时行动脉血气分析二、麻醉后恢复期的监测与管理第11章_麻醉呼吸系统：呼吸道梗阻、通气不足循环系统：低血压、高血压苏醒延迟：麻醉药残余、呼吸功能不全、术中严重意外、体温异常疼痛恶心、呕吐术后躁动麻醉后恢复期常见问题的处理第11章_麻醉第7节

控制性降压和全身低温王俊科唐冰中国医科大学附属第一医院

第11章_麻醉一、控制性降压

是利用药物或（和）麻醉技术有意识地降低病人血压，并根据手术需要控制降压程度和持续时间的方法。第11章_麻醉能够减少出血和输血以及输血并发症降低血管内张力，清晰术野，有利于手术操作，缩短手术时间降低心脏前后负荷，减少心肌做功减少结扎烧灼组织，使水肿程度减轻，加快伤口愈合第11章_麻醉(一)控制性降压对生理的影响1.组织血流灌注与休克时的低血压有本质区别2.对重要脏器的影响平均动脉压（MAP）低于60mmHg时，脑血管的自动调节功能丧失，可引起脑缺血缺氧药物抑制心肌和扩张外周血管，可导致冠脉血流量减少和心肌缺血当收缩压低于80mmHg时，肾小球滤过率下降，有发生术后少尿、无尿及肾功衰竭的危险，但一般血压回升后均可恢复

第11章_麻醉(二)控制性降压的方法及药物1.血管扩张药硝普钠：主要扩张小动脉，降低外周血管阻力，对静脉作用很小；心输出量不变；心肌耗氧量降低；降压初始颅内血管扩张可造成脑血流增加，颅内压增高硝酸甘油：以扩张静脉容量血管为主，亦扩张动脉阻力血管，使回心血量下降，对颅内压和脑血流的影响与硝普钠相同

第11章_麻醉2.吸入性麻醉药仅适用于短时间降压，如需长时间降压，多与其它降压药联合应用3.其他药物α-受体阻滞剂（酚妥拉明）β-受体阻滞剂（艾司洛尔）钙通道阻断剂（尼卡地平）第11章_麻醉(三)控制性降压的管理1.控制性降压的“安全限”收缩压或MAP允许降至基础血压的2/3，青年人收缩压降至60~70mmHg，老年人降至80mmHg为宜MAP不应低于50mmHg，必须降至50mmHg时，持续时间不得超过30分钟手术时间长者，若以降低基础收缩压的30%为标准