【腹部】胆道病变的影像学诊断课件

膽道病變的影像學診斷膽道系統解剖分泌、儲存、濃縮、運輸膽汁的管道系統毛細膽管、小葉間膽管、段、葉膽管、左右肝管、肝總管、膽囊、膽囊管、膽總管、Vater壺腹、Oddi括約肌膽囊：底、體、頸、頸管膽總管：十二指腸上段、十二指腸後段、胰腺段和壁內段

主胰管和副胰管（30～50％）膽囊：圓形、卵圓或梨型

肝下緣，T12到L1水準、低者可達L4

長7～10cm，內徑3～4cm

肝總管：長4mm左右，內徑4～6mm

膽總管：長約6～7mm,內徑6～8mm，超過9mm可以擴張，超過13mm肯定擴張

影像學方法選擇★X線檢查：上腹部平片價值有限，可顯示陽性結石

鈣化；★經皮肝穿膽管造影（Percutaneoustranshepaticcholangiography，PTC）及內鏡逆行性胰膽管造影（Endoscopicretrogradecholangio-pancreatography，ERCP)：可直接顯示膽管，顯影好、介入但較難操作，而且為創傷性;★CT:直接顯示膽系膽石症、膽管梗阻；★MRI:直接顯示膽系、MRCP可與PTC、ERCP媲美；★USG:膽囊及病變顯示良好。ERCPPTCT管造影MRI：常規T1、T2顯示膽道不如CT和B超，但是MRCP成像正逐步取代常規X線PTC和ERCP：對梗阻性黃疸可以做出定性和定位診斷膽系的正常影像學表現膽道系正常CT膽囊：位於方葉下外側膽囊床內大小3cm×7cm膽囊壁1~2mm膽管：直徑約3~6mm，CT一般不顯示膽囊體部CT解剖層面

正常膽囊CT表現

矢狀位重建冠狀面重建膽道系統常見疾病

CT表現（先天異常；炎症；結石；腫瘤）

先天性膽管囊腫

（CongenitalCystofBileDuct,Carolidisease）

本病少見多見於兒童和青年，男女之比為1:3～4

臨床上表現為腹痛、黃疸和腹部包塊。嬰兒的主要症狀是黃疸、無膽汁大便和肝腫大等梗阻性黃疸症狀。成年患者從幼兒開始常有間歇性發熱、黃疸或腹痛的病史。

病理：肝內或/和肝外膽管分節狀囊狀擴張，可合併結石及膽管炎，還可併發海綿腎及胰腺囊型變。CT表現：肝內多發、大小不等、無強化的囊性病灶。囊與囊之間可見小的膽管相連。有時囊腫包繞伴行門靜脈小分支，增強後可出現囊內強化的小圓點影，稱之為中心點征。單純性肝內膽管囊狀擴張，囊腫位於肝實質周圍，擴張的膽管內可見膽管結石。合併小膽管增生纖維化的肝內膽管擴張，囊腫主要在肝門附近，無膽管結石而可見肝硬化和門靜脈高壓徵象。MRI同CT表現。Todani將膽管囊腫分為5型：①Ⅰ型膽總管囊狀擴張，多見；②Ⅱ型膽總管單發憩室，少見；

③Ⅲ型膽總管下端在十二指腸壁內段擴張；④IV型多發囊腫，較多見；⑤Ⅴ型Caroli病：肝門區或胰頭區邊緣清晰銳利，密度均勻的圓形、類圓形水樣低密度影。Caroli病分為兩型：I型：肝內膽管囊狀擴張、多伴膽結石和膽管炎、無肝硬化和門脈高壓；Ⅱ型：肝硬化、門脈高壓、不伴膽結石和膽管炎、肝內末端小膽管擴張，近端大膽管不擴張。

Todani分型X線平片可見肝內多發小結石（Ⅳ型、Ⅴ型）胃十二指腸鋇餐可見十二指腸匡擴大，胃竇壓向腹側，呈“壓征”（Ⅰ、Ⅱ型）。ERCP和PTC顯示肝內外膽管擴張，擴張的膽管彼此相通，無明顯梗阻根據肝內外膽管擴張的範圍、大小、形態及與正常段膽管的關係，可明確先天性膽管囊腫的分型。IB型CT

Ⅰ型和Ⅱ型1)肝門區見液性密度（囊性）占位病變。2)肝內膽管無擴張或僅輕度擴張，膽總管高度擴張，直徑可達10cm以上，鄰近組織器官受擠壓、推移。注射膽影葡胺或口服膽囊造影劑後CT掃描，可見造影劑進入囊腫內。Caroli(IVA)肝內近端膽管明顯擴張，週邊膽管輕度擴張或不擴張。二者不成比例，膽囊推壓移位。胰頭區膽總管巨大囊腫先天性膽管囊腫(IVA)肝門部膽總管區有一巨大囊性病變，邊界清楚，形態規則，其內呈均勻水樣密度，近端膽管呈囊性擴張MRI

MR表現與CT上形態相仿，在T1WI上呈均勻低信號，在T2WI上呈明亮高信號。

MRCP能顯示擴張膽管的形態、位置及範圍，類似於PTC中所見。更有利於分型和鑒別診斷。先天性膽管囊腫（Ⅳ型）。肝門區膽管及膽總管擴張，遠端膽管無擴張；冠狀面示膽管擴張更明顯，呈珠狀改變；

MRCP示膽道系統擴張，呈囊狀及串珠狀，主要集中在膽總管及肝門區膽管先天性膽管囊腫（Ⅰc型）MRI示肝門部膽總管呈囊狀擴張，呈明亮高信號，T1WI（C、D）呈均勻低信號，邊緣光滑，肝內膽管無明顯擴張；冠狀位T2WI（E、F）及MRCP（G、H）顯示膽總管呈梭形擴張先天性膽管囊腫(V)。肝門區囊狀擴張(“蠶豆狀”病灶)肝內遠端許多結節狀及條索狀異常信號影。MRCP膽囊擴大，肝門區有一圓形囊狀病灶，肝內膽管遠端可見許多小圓形囊狀病灶，呈“葡萄狀”診斷

肝內、肝外膽管併發或多發囊性擴張，囊性病灶與膽道相通，能排除梗阻性膽管擴張，既可診斷為本病。鑒別診斷膽道梗阻（結石或腫瘤），膽道梗阻時膽管擴張由近段向遠端成此例擴張，並有明確梗阻部位。

Ⅰ型和Ⅱ型膽管囊腫需與右上腹部其他囊性包塊，如肝囊腫、胰腺假性囊腫、腸系膜囊腫、腎和腎上腺囊腫相鑒別，囊腫是否與膽道相通是鑒別診斷的關鍵。

膽囊炎和膽石症（CholecystitisandCholelithiasis）膽囊炎和膽石症常互為因果，在膽囊炎症的基礎上，容易繼發膽囊結石，而膽囊結石的患者絕大多數都存在有不同程度的膽囊炎。膽囊炎膽石症

單純型(充血、水腫、炎性分滲出)急性化膿型(纖維素和膿性滲出)膽囊炎壞疽型(缺血、壞死，甚至穿孔)慢性(纖維組織增生和粘膜萎縮，膽囊可萎縮變小，也可因積水而增大)膽固醇類(單發，體積大，球形或橢圓形)

膽囊結石膽色素類(多發，呈泥沙樣細小顆粒)混合類(多發，顆粒較小，多面體)膽系結石發病率8％，我國多為膽色素結石

臨床表現發病年齡：30歲~50歲女性多見，男女之比為1:1.5~2急性期腹痛：右上腹疼痛，向右肩胛區放射發熱：高熱、畏寒黃疸：輕度，鞏膜皮膚黃染，尿黃體檢見右上腹壓痛、肌緊張、莫非氏征陽性慢性膽囊炎和膽石症，主要有右上腹痛、不適感或腹脹。急性發作時表現同急性膽囊炎。急性膽囊炎CT表現

①膽囊增大（橫徑＞4.5ｃｍ為增大），壁增厚（>3mm)，膽囊內密度水樣或增高；②膽囊與肝臟之間界限清楚，可見低密度水腫帶；③增強掃描膽囊壁均勻一致性強化，壁厚薄均勻，無結節；④如見到底部少量氣體影則提示氣性壞疽。氣腫性膽囊炎可見膽囊壁內有氣泡或線狀氣體，膽囊腔、膽道內及膽囊周圍也可有氣體影。

慢性膽囊炎CT表現

①膽囊體積多縮小，但亦可增大（吸收和排泄障礙）；②膽囊壁均勻增厚，有時可見囊壁鈣化；③增強掃描可見增厚的膽囊壁均勻強化；④常合併有膽囊結石。

膽囊壁均勻增厚其內信號不均勻明顯呈分層樣改變

膽囊結石膽固醇類結石＋膽色素類結石＋混合型結石10~20%陽性，80~90%陰性常合併膽囊炎CT表現：

高密度結石：圓形或多邊形，大小數目不等。等密度結石：平掃不易發現，表現為膽囊內可移動充盈缺損。低密度結石：CT不易發現，需結合B超

★MRI表現：在T2WI上，結石在高信號膽汁的襯托下表現為低信號充盈缺損

膽管結石肝內膽管結石伴膽管擴張

膽總管下端結石肝內膽管擴張左肝內膽管結石半月征靶征膽總管結石診斷、鑒別診斷及比較影像學

多數急性膽囊炎、慢性膽囊炎急性發作及膽囊結石根據臨床症狀、體征、實驗室檢查及影像學表現可初步確立診斷。不典型的結石需與膽囊內粘稠的膿汁或膽泥團、膽囊癌等相鑒別。慢性膽囊炎需與膽囊癌和膽囊腺肌樣增生症相鑒別。膽囊癌引起的膽囊壁增厚顯著且不規則，同時膽囊內可見軟組織腫塊，如有鄰近肝實質受侵則可明確診斷；膽囊腺肌樣增生症亦有膽囊壁增厚，其特點為囊壁內有較多小囊腔。膽囊癌（CarcinomaofGallbladder）原發性膽囊癌

腺癌多見（85％）

鱗癌和類癌，肉瘤少見腺癌又可分為乳頭狀、浸潤型和粘液型等約70%的膽囊癌合併有膽囊結石。臨床：右上腹痛黃疸體重下降上腹腫塊膽囊癌影像分型分為三種類型：膽囊壁增厚型：膽囊壁呈不規則或結節狀增厚，占

15%-22%腔內型：膽囊腔內單發或多發乳頭狀腫塊，腫塊基底部膽囊壁增厚，占15%-23%腫塊型：膽囊腔幾近全部被腫瘤所佔據，形成軟組織腫塊，可見累及周圍肝實質，占41%-70%CT表現直接徵象：

膽囊壁局限性、彌漫性增厚，或膽囊窩內軟組織腫塊，正常膽囊結構消失，增強掃描時動脈期強化不明顯或呈中等度強化，靜脈期及延遲期時強化明顯。間接徵象：

1、肝臟侵犯：表現為鄰近膽囊窩的肝組織在平掃時密度減低，增強掃描時與腫塊同步強化。

2、膽管擴張：腫塊生長直接壓迫膽管，或腫瘤經膽道播散，以及轉移的淋巴結壓迫膽管。

3、淋巴結轉移：在膽管周圍，腸系膜根部，肝門，胰頭周圍可見異常腫大的淋巴結。

4、鄰近器官侵犯：如胃，十二指腸，結腸肝區等。

膽囊癌（腫塊型）膽囊癌（腫塊型）伴膽囊結石

膽囊癌（厚壁型）、肝臟浸潤、轉移

膽囊癌（腔內結節型）伴膽囊結石MRI表現★膽囊癌MRI表現與CT相似，MR信號強度無特異性。★腫瘤組織在T1WI上呈不均勻性低信號，在T2WI上為不均勻性高信號。★增強後可出現不均勻性強化。★由於膽囊癌大多併發結石，如能在膽囊內發現低信號結石，可幫助確診膽囊癌。T1T2診斷、鑒別診斷及比較影像學★膽囊壁局限性或不規則性增厚，或膽囊窩區見軟組織腫快，可考慮為膽囊癌診斷。★厚壁型膽囊癌需與慢性膽囊炎鑒別。膽囊癌還需與膽囊良性占位性病變如膽囊息肉、腺瘤等鑒別。★CT和MR是常用的檢查方法。MR診斷準確度與CT相當，在估價膽囊癌侵犯鄰近器官及轉移方面，MR優於CT。膽管癌（CancerofBiliaryDuct）

肝內（左葉多見）膽管癌

肝門區

膽總管

其中以肝門區左右肝管匯合處最多見，約占50%。病理上膽管癌以乳頭狀腺癌和粘液性腺癌最多見。發生於肝內和肝門區的膽管癌腫塊可不明顯，但通常引起較明顯的梗阻性黃疸。

膽管癌表現病理：乳頭狀腺癌和粘液性腺癌好發於肝門區左、右肝管匯合部CT表現

膽總管癌：病變近端膽總管和肝內膽管擴張，擴張膽管突然中斷腔內軟組織腫塊，

輕-中度強化

肝門區膽管癌：肝門區軟組織腫塊，輕—中度

強化；肝內膽管擴張肝內膽管癌：肝內低密度影，增強掃描病灶輕度

強化，相應區域肝內膽管擴張CT對阻塞部位判斷準確率90%定性診斷準確率63%。MRI表現為T1WI稍低信號，T2WI上稍高信號MRCP顯示膽總管、肝內外膽管擴張和梗阻端形態膽管癌：上段膽管擴張下端軟組織腫塊膽道梗阻的診斷(Biliaryobstruction)膽道梗阻較為常見，是由多種疾病引起的一種徵象。膽管腔內的病變管腔狹窄肝內外膽管擴張管腔外病變壓迫對膽道梗阻的影像診斷，主要從3個方面考慮：第一，有無膽道梗阻存在；第二，膽道梗阻的部位（即定位診斷）；第三，膽管梗阻的原因（即定性診斷）。膽道異常影像學表現膽管異常大小異常8~12mm不能決定有無梗阻

13mm以上為梗阻輕度擴張8~15mm

中度以上16~60mm膽管狹窄充盈缺損膽管外形異常膽道梗阻的判斷

★一旦見到肝內膽管，即可說明有肝內膽管擴張★可局限於肝臟的某一葉，亦可整個肝內膽管普遍性擴張★表現為條狀、分支狀或圓點狀的水樣低密度邊界清楚，無強化。膽道梗阻的CT診斷原則

有無梗阻：膽管擴張梗阻部位：擴張層面分析，周圍解剖結構標誌梗阻原因：部位、擴張程度，末端層面改變梗阻的診斷建立膽管擴張的CT表現肝內膽管擴張

肝總管、膽總管擴張低密度環>10mm

膽囊增大橫徑>4.5mm局限性肝內膽管擴張——肝管或肝內膽管大分支阻塞肝內左右肝管擴張，膽總管正常——肝門部梗阻膽囊擴張，膽總管正常——膽囊管阻塞膽總管和胰管均擴張——壺腹部阻塞