中国科学院力学研究所动物实验项目及伦理审查表

中国科学院力学研究所动物实验项目及伦理审查表InstituteofMechanicsChineseAcademyofSciencesTheTabofAnimalExperimentalEthicalInspection编号(Nọ.)：申请人填写的相关信息(Concernedinformationwrotebyapplicant)申请单位/研究室(Nameoforganization)：研究组(Researchsubject)：课题负责人：(Nameofresearchdirector)课题号：(Numberofresearchsubject)申请人：(Nameofapplicant)岗位证书编号：(Numberofpermit)联系电话(Telephone)：手机(Mobiletelephone)：其他实验人员及岗位证书编号：(Namesofotherapplicants&

numbersofpermit)实验名称(Studytitle)：实验目的(Aimofexperiment)：拟进动物情况动物来源：(Sourceofanimal)品种品系：等级：规格：(Speciesorstrain)(Grade)(Specifications)数量(Number)：只(♀只；♂只)申请日期(Applicationdate)：年月日进驻日期(Enteringdate)：年月日结束日期(Endingdate)：年月日实验要点,包括实验方法、观测指标、实验结束后处死动物的方法等(Outlineofexperiments,experimentalmethods,observationalindex,executinganimalmethodet.al)：实验中有害（毒）物质的使用情况(Thedeleteriousmaterials)：是(Yes)否(No)使用物品的名称(Name)1.放射性同位素(Radioactiveisotope)□□2.生物制品(Biologyproducts)□□3.有毒的化学药品(Deleteriouschemicals)□□4.病原微生物(Pathogenymicroorganism)□□Signatureofapplicant审查依据(Inspectioncontents)1.该项目是否必须用实验动物进行实验，即能否用计算机模拟、细胞培养等非生命方法替代动物或用低等动物替代高等动物进行实验(Doeslaboratoryanimalmustbeusedintheproject?Couldothermethodssuchascomputersimulation,cellcultivationorusingthelow-gradeanimalinsteadofthehigh-gradeanimal)？2.表中所填申请人资格和所用动物的品种品系、质量等级、规格是否合适，能否通过改良设计方案或用高质量的动物来减少所用动物的数量(Arethequalificationofapplicant，speciesorstrain,gradeandspecificationsofanimalssuitable?Couldthequantityofanimalsbereducedbyimprovingthestudydesignorusinghighqualityanimals)？3.能否通过改进实验方法、调整实验观测指标、改良处死动物的方法，来优化实验方案、善待动物(Couldthestudydesignandanimaltreatmentberefinedbyamelioratingexperimentalmethod,adjustingobservationalindex,

executinganimalmethod)？4.该项目是否具有生物安全隐患(Wouldthebiosecuritybethreatenedbytheresearchproject)？审查结果(Resultsofinspection)实验动物中心意见：同意□不同意□负责人签名：(Signatureofdirector)：实验动物项目福利伦理审查委员会意见：(The&

同意(Agree)□不同意(Disagree)□负责人签名：(Signatureofdirector)主管部门：签章(Stamp)备注注：此表格可用中文或中英文双语填写。标准流程实验动物操作人员按要求填写《实验动物申请书》，由实验室主任审核后提交到“实验动物安全委员会”进行审批。实验动物申请书1.申请人基本信息申请单位职称电话传真E-mail课题名称批准目的

□

紧急项目申请□

第一次申请

□

综述□

变更原申请(OAN:)课题中使用人员信息姓名实验分工是否接受过实验室安全训练（签名）是否接受过实验室动物使用及饲养相关训练（签名）2.拟进动物情况品系年龄体重性别来源饲养地点实验地点数量＋＋﹦()()()(总数)3.动物的运输(如果必要，请填写运输方式和工具)4.研究目的(简述研究目的和人员、动物或科学研究的贡献)5.实验动物使用原则(说明使用动物品系及数量的原则并对其进行相关解释)6.描述动物实验的设计及操作(包括：注射的药物、剂量、位置、体积、注射时间、方法和血液采集方法；非外科手术步骤(临床操作：参见第七条)；动物限制方法；放射性同位素的使用剂量和时间；动物的识别，如耳朵标记，饲养笼子卡片等；损伤动物，

如疼痛、腹水等；实验结束标准，如癌症类型、体重降低百分比，生物学行为的改变，

中毒症状、及是否实施安乐死)7.手术程序(若需要，请填写如下信息)操作者是否有资质或经验?

是

否什么时候实施的外科手术手术后护理开始之前，动物是否已经实施过外科手术

否

是(详细说明)8.导致痛苦的类型实验动物数量第一年第二年第三年

较小，或一次性的，或无疼痛

疼痛，但可忍受

不能忍受的疼痛9.麻醉和缓解(解释第八条中对动物使用的麻醉及缓解疼痛的方法，包括姓名、剂量、使用方法和麻醉时间)10.实验后期，实验室动物及尸体的处理11.有害物质（毒素）的使用（需安全委员会许可）否是使用材料名称1.放射性同位素2.生物材料3.化学毒素（药物）4.重组DNA

生物安全水平：

特异性的安全操作描述及污染动物和相关污染物的处理：

安全委员会实验室助燃签字：

12.特别的操作或仪器、装置

（列出特别饲养条件，包括饲养笼子、食物、水、废物处理、特殊的生活环境等）

13.项目承诺P.I.签名：时间：14.兽医建议15.委员会中实验动物使用和管理人员请填写如下信息姓名头衔单位意见签名16.委员会审核意见

委员会签字：

时间：

ApplicationofLaboratoryAnimal1.BasicinformationofapplicantDep.P.I.Tel.Fax.E-mailSubjectTitleApprovedPurpose

□EmergencyItemApplication□FirstApplication

□Review□AmendtheOriginalApplication(OAN:)ListthepersonwhocontactwiththelaboratoryanimalinthesubjectandsubjectprincipalNameDivisionofExperimentWhetheraccepttrainingoflaboratorysecurityornot(LSCCommitteeDirectorSignature)Whetheraccepttrainingoflaboratoryanimalusingandbreeding(VeterinarianSignature)2.NeedingofLaboratoryAnimalsStrainAgeAvoirdupoisGenderOriginBreedingLocationExperimentLocationAmount＋＋﹦()()()(Total)3.AnimalsTransport(Ifyouneedto,pleaseshowthewayandmeansoftransport)4.ResearchPurpose(Describetheresearchpurposesimplenessandcontributionforpeople,animalsorscienceresearch)5.PrincipleofUsingtheLaboratoryAnimals(Explaintheprincipleandexpoundthebasisofchoosingstrainandamountofanimals)6.Describethedesignandoperationofanimalsexperiment.(Include:substance,dosage,position,volumeandtimeofinjectorinoculation;volume,position,methodandofbloodcollection;non-surgicaloperationsteps(surgicaloperation:seetheseventhitem);methodofanimalslimit;theuseofdoseandtimeofRadioisotope;animalsrecognition,aseartags,cardsofbreedingcage,andsoon;injureanimals,asache,ascites,etc;finalitystandardofexperiment,astumorsize,thepercentageofbodyweightreductioninrank,behaviorchange,poisoningsymptoms,etc;andwhenimplementeuthanasia.7.Surgeryprocedure(asneed,fillinthelist)Whethertheoperatorhasanyqualificationorexperience?YesNoWheredoesthesurgerytakeplace?NursingaftersurgerybeforethebeginningwhethertheanimalhasbeencarriedouthasanumberofsurgicalNoYes(Specify)8.LedtotheclassificationofpainAmountofthelaboratoryanimalsFirstYearSecondYearThirdYearMinor,orone-off,andwithorwithoutpainpain,butcanberelievedcan’tberelievedpain9.Anaesthesiaandabirritate(ExplainthemethodofAnestheticandabirritationtotheBorCspeciesanimalsoftheeighthitem.Includethename,dosage,useandtimeoftheanesthetic.)10.Attheendofthisexperiment,howtodealwiththelaboratoryanimalsandthebodies.11.Theuseoftheharmful(toxic)material(NeedapprovalbySafetyCommittee)NoYesThenameoftheusingmaterials1.Radioisotope2.BiologicalMaterials3.ToxicChemicals(drugs)4.ReoganizationDNABiosafetyLevel:

Specificdiscriptionsafeoperationandtreatmentthecontaminatedanimalsorrelatedpollutants:

Laboratorydirectorofthesafetycommitteesignature:12.Specialoperationandinstrumentsorequipments(Listthespecialbreedingconditions,Includingthebreedingcage,food,water,wastestreatments,speciallivingenvironment,etc.)

13.ProjectcommitmentsP.I.signature:Date:14.Veterinaryadvice15.ThefollowingfortheExperimentalanimaluseandmanagementofthecommissiontofillNameTitleUnitsViewsSignature16.CommissionauditopinionCommissionsignature:Date:中国科学院力学研究所项目题目： 粘附分子整合素与其配体分子相互作用的研究研究者： 龙勉研究员研究知情书范例您作为志愿者，被邀请参加本项目的实验研究。研究目的：本项研究试图理解志愿者所捐20ml血液中细胞表面的粘附分子与其配体分子的相互作用。您所捐血细胞将被用于研究其与其它细胞或分子的粘附能力，从而回答所关心分子的性质或作用。实验程序：如果您决定参与本项研究，您将在中国科学院力学研究所医务室、由具有抽血资格的医生从您胳膊处抽取最多20ml血液。实验结束后，血清和细胞将被丢弃。如果您感兴趣，您可以知道实验测试后的结果和解释。在本项研究中，血细胞上受体和其配体的特异性相互作用将被测量。使用您的血液样品，我们将会理解血细胞上受体分子是如何与其配体分子相互作用的。风险/不适声明：您参与本项研究有可能出现的风险/不适包括微小的疼痛和较少出现的瘀青，但不会超过实验室例行血液测试中的风险/不适。受益声明：您参与本项研究不会对您本人直接受益，但将会有助于我们理解人体的免疫系统是如何保护我们的身体并抵抗疾病。补偿声明：您参与本项研究没有补偿。保密声明：为了保护您的个人信息，您的身份将以编码代替，并且所有的信息将会保存在安全的、限制接触的地方。您的身份不会出现在本研究结果的任何出版物或报告中。不过，我们并不能确保信息的机密性；若法律需要，您的个人信息可以公开。实验结束后，血清和细胞将被丢弃。为了保证本项研究操作正确，中国科学院力学研究所综合办公室有权力检查研究记录，但机密性保持在法律允许的范围内。费用声明：本项研究不会向您收取任何费用。受伤声明：如果您由于参与此项研究导致受伤，请拨打电系龙勉研究员。研究者或中国科学院力学所不会为参与本项研究导致的伤害提供赔偿。志愿者权利：您参与本项研究是自愿的；您可以按自己意愿决定是否参与此项研究。您有权随时改变您的想法不参与本项研究，无需理由也不会受到惩罚。您会知晓任何可能改变您参与本研究意愿的信息。您将得到一份此同意书以备保存。您签此同意书不会免除您的任何法律权利。志愿者关于实验研究或自身权利的疑问：如果对本项研究有任何疑问，请联系龙勉研究如果对志愿者权利有任何疑问，请联系中国科学院力学研究所科技财务处苏建如果您在下面签名，说明您已经阅读或知晓此志愿者研究知情书，并且您愿意成为本项研究的志愿者。志愿者签名____________________签名日期_____________________见证者签名____________________签名日期_____________________InstituteofMechanicsChineseAcademyofSciencesProjectTitle: ResearchofInteractionsbetweenAdhesionMoleculeIntegrinsandTheirLigandsInvestigator: MianLongResearchConsentFormYouarebeingaskedtobeavolunteerinaresearchstudy.Purpose:Thepurposeofthisstudyisaimedtowardunderstandingtheinteractionofadhesionandsignalingmoleculesonthecellsurfacebydonatingupto20mlofblood.Thebloodcellsyoudonatewillbeusedtostudytheirabilitytobindothercellsinrelationtothepropertiesofthebiomoleculesinquestion.Procedures:Ifyoudecidetobeinthisstudy,yourpartwillinvolvehavingblooddrawnfromyourarmbywell-trainednursesinthedispensaryofInstituteofMechanicsChineseAcademyofSciences.Standard,approvedhospitalpracticeswillbeusedtodrawblood.Youwillhaveupto20ml.Aftertheexperimenttheplasmaandcellswillbediscarded.Theresultsofyourtests,withanexplanation,willbemadeavailabletoyouifyourequestthem.Inthisstudyspecificinteractionofreceptorandligandsmoleculeswillbemeasured.Usingyourbloodsamplewewillseetheinteractionofreceptorandligandsmoleculesonthesurfaceofaredcell.Risks/Discomforts:Thefollowingrisks/discomfortsmayoccurasaresultofyourparticipationinthisstudy:Thediscomfortsandrisksinvolvedarenogreaterthanthoseincurredinprocurementofbloodforroutinelaboratorytesting,i.e.,minimalpainandrarebruisingattheneedlesite.Allprecautionswillbetakentominimizetheseeffects.Benefits:Thefollowingbenefitstoyouarepossibleasaresultofbeinginthisstudy:Theinformationgeneratedfromthisresearchwillhavenodirectbenefittoyou,butitmaycontributetoourunderstandingofhowthehumanimmunesystemworksindefendingourbodyagainstdiseases.CompensationtoYou:Youwillnotbepaidforyourparticipationinthestudy.Confidentiality:Thefollowingprocedureswillbefollowedtokeepyourpersonalinformationconfidentialinthisstudy:Youridentitywillbecoded,andalldatawillbekeptinasecured,limitedaccesslocation.Youridentitywillnotberevealedinanypublicationorpresentationoftheresultsofthisresearch.However,confidentialitycannotbeguaranteed;yourpersonalinformationmaybedisclosedifrequiredbylaw.Aftertheexperimenttheplasmaandcellswillbediscarded.Toensurethatthisresearchactivityisbeingconductedproperly,GeorgiaInstituteofTechnology,Governmentalagencies(i.e.FoodandDrugAdministrationandOfficeofHumanResearchProtections)hastherighttoreviewstudyrecords,butconfidentialitywillbemaintainedtotheextentallowedbylaw.CoststoYou:Youwillnotbeexpectedtopayforanytestordrawingdoneforthisstudy.InCase